[2] 호흡기능장애 환자의 간호중재

호흡기 장애 대상자의 간호진단 22

간호진단	필요한 간호중재	간호목표
상부기도 염증으로 생기는 다량의 분비물과 관련한 기도개방 유지 불능	기도개방 증진	•분비물 제거 •적절한 수분 섭취 유지 •감염 전파 방지 •기도 건조 예방 •처방 약물 사용 •적절한 산소화 유지 •적절한 기침과 호흡운동
하부기도 염증으로 생기는 끈끈한 분비물과 관련된 기도개방 유지 불능	기도개방 증진
통증이나 외상으로 인한 부적절한 흉부팽창과 관련된 비효율적 호흡양상 22	호흡 향상 개선	•정상 호흡수와 형태 유지 •합병증 예방 •통증 관리 •장기관리에 필요한 간호수행
확산, 환기, 환기–관류의 문제와 관련된 가스교환 장애	가스교환 증진	적절한 산소 공급 유지

1 기도개방 증진 간호

1. 호흡 방법 21

입술 오므리기 호흡: 입술을 오므려 호기를 길게 하는 방법, 촛불 끌 때와 같은 방법으로 천천히 시행, 공기를 남김없이 내보냄

복식호흡: 호흡할 때 횡격막을 최대한 사용하는 호흡법, 흉곽수술 대상자와 만성폐쇄폐질환 대상자에게 유용

심호흡과 기침

• 대상자는 의자에 앉아 베개를 안고 지지한 자세에서 어깨를 이완하고 고개를 조금 숙임

• 숨을 크게 천천히 들이마시고 2∼3초 동안 숨을 참은 후 빠르고 강하게 기침을 하게 함

• 객담과 분비물을 쉽게 배출하기 위해 5∼10회 정도 숨을 쉰 후 다시 반복함

2. 체위배액 14

농흉이나 기관지확장증에 사용, 중력이 가해지는 자세를 이용

하루 2∼4회 시행하며 오심, 구토, 흡입 등을 예방하기 위해 식사 전, 취침 전 시행

시행 전 기관지확장제, 물, 생리식염수를 분무나 흡입하면 효과적

3. 흡인

금기가 아닌 경우 침대는 45° 올리고 흡인 전 100% 산소 공급(저산소증 예방)

흡인기를 작동시켜 적당한 압력을 설정함(성인 80∼120 mmHg), 1회 흡인시간은 10초(저산소증 방지)

카테터에 주입하는 물은 멸균된 생리식염수를 이용

4. 타진 및 진동

분비물을 묽게 하기 위해 충분한 수분섭취, 필요시 기관지 확장제 투여

적응증: 기관지확장증, 농흉, 낭성 섬유증, 만성기관지염(분비물 생성이 증가되는 폐질환)

금기증: 폐농양, 폐종양, 기흉, 흉벽질환, 폐출혈, 통증 있는 폐질환, 폐결핵 등

체위배액과 흉부 타진은 저산소증을 초래할 수 있으므로 분비물이 있을 때만 실시

2 호흡 양상 개선 간호

1. 기관절개술

기도 확보를 위해 기관을 절개하여 개방하는 시술

X선 검사로 관의 위치 확인, 공기의 가습과 가온(37∼38℃)

조직손상의 예방을 위해 커프 압력은 14∼20 mmHg로 유지

무균적으로 흡인 시행, 흡인 시 10∼15초 이상 작동 금지, 연속 3회 이상 금지

타진, 진동, 체위배액법 시행, 구강위생 실시

연하곤란 있으므로 음식 섭취 후 적어도 30분 동안 침상머리 올린 자세 유지

2. 흉관과 흉곽배액 14 15 16 20 21 23

1) 적응증

개흉술 후, 혈흉, 기흉, 농흉, 폐기종 등

2) 흉관 삽입 시 간호 20

삽입 30분 전 진통제 투여

공기 제거를 위해: 앙와위에서 시행(관이 폐 첨부에 위치)

액체 제거를 위해: 반좌(semi–Fowler) 체위에서 시행(관이 후방 하부에 위치)

측위 시에는 침범된 흉부가 위로 가게 하여 한쪽으로 눕힘

3) 흉관 삽입 후 간호 15 20

배액기구를 흉부보다 아래에 위치

양, 색, 특징 관찰: 첫 24시간 내에 배액량이 500 mL를 초과하면 주치의에게 알림

필요시 쥐어짜기(milking, 관을 잡고 엄지와 검지로 꼭꼭 눌러 짜줌)

튜브가 2∼2.5 cm 정도 물에 잠기도록 함(늑막강으로의 공기 유입 막아줌)

배액관 개방성 확인

•물의 파동 15 20: 흡기 시 상승, 호기 시 하강, 파동이 사라진 경우에는 막힘, 다른 문제 있는지 사정

•공기방울: 호기 시에만 생성, 공기방울 없을 경우는 폐 재팽창, 배액관 꼬임·폐색 의미, 지속적으로 공기방울이 생기는 경우는 배액기구, 흉막강으로의 공기 누출

응급상황 관리 21

배액병 깨지거나 흉관 빠짐 → 늑막강 내로 공기유입 → 폐허탈(그러므로 개구부를 즉시 막는다.)

배액병 깨진 경우 흉관을 즉시 겸자로 잠그고, 노출 부분 소독제로 닦기(단, 긴장성 기흉인 경우 잠그면 안 된다.)

4) 흉관제거 간호

가능한 한 빨리 제거하는 게 좋음(감염, 통증, 견관절 활동 제한 문제)

배액량이 거의 없고, 폐가 재팽창되고, 배액 성상이 정상일 때 제거 가능

제거 30분 전 진통제 투여

발살바수기(Valsalva maneuver)로 관 제거: 심호흡 후 호기 끝에 숨을 참는 상태에서 빠르게 관 제거(기흉 예방)

제거 후 봉합하고 무균의 바셀린 거즈로 밀폐드레싱

3 가스교환 증진 간호

1. 산소요법

1) 비강캐뉼러

만성폐질환 환자에게 장기간 산소 투여 시 사용

이산화탄소 정체 환자에게는 2∼3 L/min 이상의 산소는 투여 금지(호흡자극 억제되어 무호흡이나 호흡정지의 위험성 방지 위함)

2) 안면마스크

단기간 산소투여나 응급상태에서 40∼60%의 산소농도 제공하기 위해 사용, 피부간호 필요

호기된 공기의 재호흡 막기 위해 최소 5 L/min의 유통 속도 필요

3) 벤투리마스크

일정한 양의 실내 공기가 산소와 섞여 가장 정확하게 산소를 전달하는 방법, 만성 폐질환 환자에게 사용

8~15 L/min의 유통속도로 24~100%의 산소농도를 제공

2. 기계적 환기 14 16 17 18 20 23 24

1) 적응증 17 20

(1) 저산소성 호흡부전 20

FiO2 ＞ 0.6, SaO2 ＜ 90%일 때

(2) 고탄산성 호흡부전 17 20

급성고탄산성 호흡부전 17 → PaCO2 ＞ 50 mmHg & pH ＜ 7.30

만성고탄산성 호흡부전 → ABGA와 임상증상으로 판단

2) 기관 내 삽관

인공호흡이 필요한 경우 인공기도 확보

10∼14일 정도 인공 환기 유지 가능(14일 이상인 경우 기관절개술 시행)

튜브 위치 확인: 흉부방사선촬영, 양쪽 호흡음 청진

3) 기계적 환기 22 23

(1) 목표

산소화, 환기 개선, 효과적인 호흡에 필요한 노력과 산소요구량을 감소

(2) 인공호흡기 환기 양식

① 강제조절환기(CMV): 대상자의 호흡에 상관없이 정해진 비율로 호흡 제공

② 조절보조환기(ACMV): 1회 환기량과 환기 비율을 인공호흡기에 설정해 놓고, 환자가 자발적인 호흡을 하지 못하면 인공적으로 호흡 제공

③ 간헐적 강제환기(SIMV): 1회 환기량과 환기 횟수를 인공호흡기에 미리 설정해 놓고, 환자의 자가호흡을 허용하고 정해 놓은 횟수만 대상자에게 전달

④ 지속성 기도양압(CPAP)

자발적 호흡 환자를 위해 호흡주기 동안 양압 적용

흡기 동안 폐포 개방하고 호기 동안 폐포 허탈 방지

⑤ 호기말양압(PEEP) 22 23

자발적으로 호흡하는 환자에게 호기 말에 양압을 적용하는 것

높은 기도 압력으로 폐포의 허탈을 예방하여 동맥혈 산소분압 상승효과 있음(기능적 잔기량 증가)

가스교환 향상과 무기폐 예방

⑥ 압력조절 환기법(PCV): ACMV로 작동되며 대상자의 흡기 시 기도압, 환기 횟수, 흡기 시간을 정해주며 최대 기도압을 설정하므로 일정 압력 이상으로의 기도압 증가를 방지함

⑦ 압력보조 환기법(PSV)

자발호흡 가능한 환자는 설정된 양압만큼의 흡기를 보조해줌

SIMV에 비해 호흡근육의 노력에 대한 부담을 줄일 수 있음

(3) 인공호흡기 간호 18 24

① 인공호흡기에 대한 대상자의 반응 모니터링, 시간당 소변량 확인(순환량 확인)

② 활력징후 사정, 말초 산소포화도 모니터링, ABGA 수치 점검

③ 기관내 관 위치의 적절성 확인(양측 호흡음 사정), 분비물 형태, 색깔, 양 관찰

④ 의사소통 방법 적용(구두 의사 소통이 불가능하므로 서판, 편지지, 컴퓨터 등 사용)

⑤ 인공호흡기 경보에 즉각적으로 반응, 점검 24

⑥ 자주 흡인하여 기도청결 유지(흡인 전 산소 100% 공급)

(4) 합병증 및 관리 14 16 23

합병증		원인 및 증상	예방 및 간호
심장 합병증	저혈압	• 흉강내압 증가 → 심장으로의 혈액귀환 방해 → 우심방으로의 정맥귀환 감소 → 심박출량 감소 • 탈수, 최고 기도압력으로 환기 필요한 환자에게 발생	발살바수기 방지(변비 예방)
폐합병증	압력손상	•양압에 의한 폐 손상 → 기흉, 피하기종 발생 •원인: 만성 기류제한의 질환, 수포, 호기말 양압 적용, 역동적 과팽창, 폐의 환기 시 고압을 필요로 하는 경우
	용량손상	한 폐에서 다른 쪽 폐로 과잉용량 넘어가 폐 손상
	산염기 이상	혈액가스 이상	•적절한 인공호흡기로 교체 •체액 및 전해질 불균형 교정
위장관 합병증	스트레스성 궤양	기계적 환기의 스트레스로 인해 발생(25% 발생)	삽관 후 제산제, 히스타민 차단제(tagamet) 투여
위장관 합병증	장마비로 인한 영양분 흡수 부전	•흉곽과 복강 사이 압력 변화로 발생 •영양분 흡수에 영향 초래 → 호흡근의 허약 초래 → 비효율적 호흡, 피곤 → 인공호흡기 중단 불가 초래	균형 잡힌 식이를 비경구 또는 비위관으로 공급, 탄수화물 과잉섭취 제한, 전해질 보충
감염	폐렴	•인공기도는 잠재적인 세균 감염 위험성 있음 → 폐렴 발생 •입이나 위장에서 나온 체액 흡인 → 병원체의 원천	손 씻기 엄수, 구강간호, 흉부물리요법, 체위배액법, 자세변경 실시
근육 합병증	근육 소모	부동으로 인한 근육 소모	•조기이상, 적절한 운동 •가스교환 용이하게 조절
인공호흡기 의존	인공호흡기 중단 불능	•최종적인 합병증으로 심리적, 생리적 원인으로 발생 •인공호흡기 장기간 사용 시 호흡근이 피로해져 스스로 호흡기능 중단	주요한 신체 계통을 최적화, 원인 제거

다음 이론을 계속 학습하려면 로그인하세요.

로그인하고 계속 학습

제안하기

컨텐츠 수정하기

[2] 호흡기능장애 환자의 간호중재

성장을 멈추지 마세요

제안하기

컨텐츠 수정하기

[2] 호흡기능장애 환자의 간호중재