[4] 신경운동장애

1 중추신경계의 퇴행성 질환

1. 파킨슨병(Parkinson’s disease) 14

• 신경계의 퇴행성 질환으로 중추신경계의 진행성 장애 초래

• 50세 이후 발생률이 높고 남녀 모두에게서 발생

• 운동 능력에 영향 미치는 소모성 질환

2. 중증근무력증(myasthenia gravis)과 다발성경화증(multiple sclerosis, MS)

1) 중증근무력증

(1) 병태생리

항acetylcholine 수용체 항체가 신경근 접합부에 있는 acetylcholine 수용체 공격 → acetylcholine 수용체의 수 20% 정도 감소 → 근육약화 초래(근수축 방해)

(2) 임상증상

• 기본 증상: 근육약화, 피로 

• 운동증상: 진행성 근육쇠약(휴식 시 개선), 불안정한 자세(척추기립근 영향 받아 앉거나 걷는 자세 유지 불가), 안구마비, 안검하수 등

(3) 진단검사 16 22

• 병력, 신체검진: 부전마비 나타난 근육이 휴식으로 증상 완화가 되면 중증 근무력증으로 진단

• Tensilon검사 16 22 26: 아세틸콜린 분해효소 억제제인 tensilon을 정맥주사한 후 30초 이내에 근력이 호전되면 양성으로 판단하여 진단

(4) 치료

• 증상 조절: 콜린분해효소억제제(prostigmin, mestinon, tensilon 등) 투여

• 증상 완화: 면역억제제, 면역글로불린 G 정맥주사, 스테로이드 복용, 혈장분리반출술, 수술(흉샘절제술) 등

(5) 간호중재

호흡기능 증진, 눈의 보호, 영양 개선(식전 30∼60분 전에 콜린분해효소억제제 투여), 활동보조(이른 아침이나 약 복용 후 에너지가 최고일 때 활동 유도), 투약교육(의사의 처방 없이 어떤 약도 복용 금지)

2) 다발성경화증 

(1) 병태생리

• 중추신경계의 수초 탈락으로 뇌와 척수의 전기화학적 전도장애 초래하는 만성진행성 퇴행성 신경계 질환

• 수초탈락 부위: 대뇌반구, 뇌간, 소뇌, 척수(말초신경계는 손상되지 않음)

(2) 임상증상

레르미트 징후, 마비, 구후신경염, 운동실조증, 안근마비 등

(3) 진단검사

뇌척수액검사, 뇌척수액 전기영동검사, 근전도검사, CT, MRI

(4) 치료

• 1∼3가지의 BRM(biologic response modifiers, 생물학적) 제제

• 면역억제제, steroid, 항경련제, 단일클론항체, 중추신경자극제, 골격근이완제

(5) 간호중재

• 관절가동운동, 근육신전운동, 힘 강화운동 제공 

• 격렬한 운동 금지(피로 증가, 운동능력과 시력 감소시키기 때문) 

• 변비 예방 위해 수분과 섬유질 섭취, 변완화제, 경한 하제, 좌약 투여, 관장 시행 

3. 알츠하이머병(Alzheimer’s disease) 18

1) 특성 

• 뇌 위축을 일으키는 만성진행성 퇴행성 질환

• 치매의 60% 차지, 주로 65세 이상에서 발생

• 기억, 판단, 지각, 공간지각의 상실, 인격 변화 초래

• 진행에 따라 지적장애, 심한 신체적 감퇴, 부동, 사망에 이름

2) 임상증상

① 인지변화

• 새로운 기억력 장애, 실행증, 실어증, 명칭실어증, 실인증

• 의사소통 어렵고 환경 인지능력 감소

② 행동과 인성변화

• 공격성, 특히 언어적·신체적 학대경향 증가

• 급격한 기분변화, 밤에 혼돈 증가, 과다한 피로, 배회, 남의 물건 훔침

• 석양증후군(야간성 환각) 18: 저녁시간대와 이른 아침에 초조 행동을 보이고 혼동이 심해지며, 혼란스러운 행동을 보이는 증후군

③ 자가간호 결핍

• 외모에 대한 흥미 감소, 상황이나 기후에 맞지 않는 옷차림

• 배변, 배뇨조절능력 상실

• 식욕감소, 먹는 방법 잊어버림

• 기동력 감소, 부동상태로 진전되면 전적으로 의존적인 삶으로 변화

④ 심리사회적 변화

• 질병 초기 본인의 증상에 대해 숨기려 하거나 부정, 우울

• 질병 진행되면서 공격적, 과격적 반응 유발

3) 간호 18

① 인지치료: 인지자극과 기억력 훈련, 지나친 자극 금지(벽의 그림이나 장식 없애기, 조명조절, 소음감소, 휴식 제공), 일관성 제공(자주 사용하는 물건 제자리에 두기, 달력비치, 익숙한 사진 제공)

② 배뇨, 배변조절: 적절한 수분 섭취 격려, 2시간 간격으로 배뇨 시도, 저녁식사 후 수분섭취 제한, 필요시 패드 착용, 이동식 변기 준비

③ 의사소통 증진: 조용한 환경 조성, 관심 집중, 천천히 분명한 어조로 말하고 문장 짧게 함, 한 번에 한 가지씩 지시, 충분한 시간 제공, 시범 보이기

④ 손상 예방: 배회하다가 길을 잃을 수 있음(동행 필요) 18, 잠재적 위험물질 제거, 집에 있는 경우 문과 창문 잠그기, 외출 시에는 이름표 착용

⑤ 수면 증진: 낮잠 제한하여 밤에 자도록 유도, 스트레칭 등의 적절한 운동 유지, 자기 전 개인위생, 소음 제거, 마사지, 소량의 간식 제공

4. 섬망(delirium) 18

① 정의: 몇 시간~며칠에 걸쳐 발생하는 혼돈상태로 주의력과 인지능력 감소

② 원인: 뇌의 산소부족, 콜린성 신경전달물질의 결핍, 도파민의 과다방출, 세로토닌 활동의 증가와 감소로 초래

③ 특성: 주로 입원한 노인에게 자주 발생, 치매는 섬망을 일으키는 가장 위험한 요소

④ 임상증상

• 초기: 집중장애, 과민성, 불면증, 식욕감퇴, 안절부절못함, 혼동

• 후기: 불안, 잘못된 인식, 잘못된 해석, 환각 등

• 치매와 다른 점: 갑작스러운 인지장애, 지남력 장애, 멍한 감각인 경우 섬망에 해당

⑤ 진단검사: 약물투여력, 혼돈사정방법(CAM)으로 평가

⑥ 약물요법: Dexmedetomidine(precedex) 및 알파아드레날린수용체 작용제, Haloperidol, 속효성 Benzodiazepines 

⑦ 간호중재: 섬망 촉진 요소 제거에 중점, 섬망 야기 약물 투여 중지, 과도하게 자극적인 환경 교정–조용하고 안전한 환경 조성, 시계나 달력 제공, 예정된 활동에 대해 설명 26

2 발작 및 뇌전증(seizure & epilepsy)

1. 치료

1) 약물치료

① 페니토인(phenytoin: Dilantin): 일반적인 발작 치료에 사용

• 혈중치료농도 유지 위해 약물의 용량 조절, 시간에 맞춰 투여

• 혈중농도 유지 위해 혈액검사 시행

• Warfarin은 phenytoin의 흡수나 대사 방해하므로 혼용 금지

② 기타 약물 투여: lorazepam(Ativan) IV 투여, diazepam 주사 시 천천히 투여, valproate(Depacon) 투여

2) 미주신경자극법

① 발작부위가 여러 곳, 양쪽 대뇌반구인 경우 적용

② 미주신경자극 장치를 왼쪽 흉벽이나 액와 부위에 외과적으로 삽입(미주신경 자극–대상자의 목소리 변화로 확인)

3) 수술

① 항경련제나 미주신경자극법의 효과가 없는 경우 시행

② 앞쪽 측두엽 절제, 다발성 후두하절제, 뇌량절개술 등

2. 간호중재 14 19

3 뇌신경 및 말초신경계질환 

1. 삼차신경통(trigeminal neuralgia)과 안면신경마비(Bell’s palsy)

1) 삼차신경통 20 21 22 

(1) 병태생리 및 특성

• 제5뇌신경인 삼차신경(얼굴감각, 구강, 혀, 치아감각, 저작기능 담당)을 침범하는 신경통으로 뇌신경질환에 해당

• 50대 이상에서 발병률 높으며 여자(2배) ＞ 남자

(2) 임상증상 16 24

• 삼차신경의 분지를 따라 극심하고 참을 수 없는 통증발작(수 초∼수 분 동안 반복적 발생)

• 날카롭고 쑤시고 찌르는 듯하며 틱(tic) 나타남, 감각, 운동 결손 동반

• 통증은 3：2로 우측에서 많이 발생, 삼차신경의 하악분지 ＞ 상악분지

• 통증에 예민한 지점: 입, 입술, 뺨, 혀, 얼굴, 코 등

(3) 치료 및 간호중재 21 22 25

• 약물요법

–일차적 치료는 통증 완화 위한 약물요법

–Carbamazepine, phenytoin, baclofen, diazepam 등 투여

–삼차신경 가지에 알코올, phenol 주사 시 16개월간 통증 완화

• 통증 완화 21 22 25

–찬바람, 심한 더위나 추위는 통증 유발하므로 노출 삼가

–식사: 고단백질, 저작 용이한 음식 소량씩 자주 제공, 뜨겁거나 차가운 음식 금지, 침범되지 않은 쪽으로 씹도록 권장 20

–통증 없을 때 걷기 운동, 식사 시행

• 자가간호 증진 22

–미지근한 물로 목욕, 구강위생은 가볍게 함수, 각막감각 상실 시 눈 간호 시행

2) 안면신경마비 17 18 

(1) 병태생리 및 특성

제7뇌신경(안면근육의 운동, 혀 전 2/3의 미각을 담당)을 침범하여 갑자기 마비를 초래하는 뇌신경장애 

(2) 임상증상 17 18 20 

• 마비 나타나기 수 시간~2일 전에 귀 뒤쪽과 안면에 통증 발생

• 침범된 부위의 안면근육이 마비되어 안면 표정 상실

• 마비된 쪽 안검 닫히지 않고, 입은 반대쪽으로 비뚤어짐 17

• 마비된 쪽에서 계속 눈물과 침 흐르고 혀의 전방 2/3의 미각 상실

(3) 치료 및 간호중재 14 

• 70%에서 대상포진 동반되므로 acyclovir 투여 

• 눈 감기지 않을 때 각막건조 예방 위해 4시간마다 인공눈물 점적, 낮에는 보안경, 밤에는 안대 착용

• 침범 받지 않은 쪽으로 저작, 부드러운 음식 소량씩 제공 

• 신체상과 자존감 상실하므로 감정 표현 격려, 정서적 지지, 대응방법 제공 

2. 길랭–바레증후군(Guillain–Barre syndrome)

1) 특성 및 원인

① 말초신경과 뇌신경을 침범하여 급격한 증상을 일으키는 염증성 질환

② 다양한 운동 쇠약과 마비가 특징

③ 원인불명, 자가면역 장애 가능성

2) 임상증상

① 주요 특징: 급성, 상행성, 빠른 진행, 사지의 대칭적 허약 23

② 상행성 대칭성근쇠약증: 근위축을 동반하지 않은 이완성 마비(가장 흔한 증상) 23

③ 의식수준, 대뇌기능, 동공반사에 영향 미치지 않음

3) 진행 정도에 따른 분류

진행 정도에 따라 상행성, 운동성, 하행성 GB 증후군으로 분류

4) 진단검사 및 치료

① 진단검사: 뇌척수액검사

② 혈장분리반출술: 질병의 원인으로 추정되는 혈장 속의 요인을 제거하고 혈액의 세포성분은 체내로 다시 돌려주는 방법

③ 면역글로불린주사: 면역글로불린을 정맥으로 주사, 혈장분리반출술만큼 효과적, 안전함

4 척수질환

1. 추간판탈출증(herniation of nucleus pulposus, HNP)

1) 병태생리

① 경추간판탈출증

• 수핵 탈출: 수핵이 섬유륜을 뚫고 탈출하여 신경근을 압박하여 통증 유발

• 목과 환측 팔 아래 운동과 감각 기능에 영향

• 흔한 침범 부위: 경추 5번과 6번

② 요, 천추간판탈출증 17 24

• 경추통증보다 흔하게 발생

• 근육좌상, 경련, 염좌, 추간판 퇴행, 수핵 탈출로 급성 통증 발생

• 흔한 침범 부위: L4∼L5 또는 L5∼S1

• 다리와 발쪽으로 방사되는 심한 작열통, 찌르는 듯한 통증 호소 17

• Lasegue 검사(＋): 하지직거상 검사 16

2) 임상증상 17 24

① 요통 및 좌골신경통 발생, 발뒤꿈치나 발가락으로 걸으면 심한 통증 야기

② 경추손상 시 통증이 한쪽 팔로 방사, 악력 약화

③ 요, 천추 손상 시 둔부 가운데에서 다리 뒤쪽, 종아리, 무릎, 발가락 등으로 방사

④ 재채기, 기침, 물건 들어 올릴 때, 긴장 시 통증 악화, 누우면 완화

3) 치료 및 간호

① 근육이완제, NSAIDs, 마약성 진통제, 스테로이드, 항경련제 등 투여

② William 체위 유지, 침요는 단단한 것 사용, 등근육 강화하기 위해 등척성 운동 시행

③ 경피적 레이저 추간판 감압술, 화학적 수핵 용해술, 추간판절제술 등

4) 수술 후 간호중재 15 19 20

(1) 통증 완화

• 수술 후 12~24시간 똑바로 앙와위 자세 유지

• 진통제 투여(NSAIDs, 근육이완제, 마약성 진통제 투여), 편안한 체위 유지

• 48시간 이내 얼음주머니, 이후 온습포 적용. 침요는 단단한 것을 사용

• 하지통증 심하면 2~4일간 침상안정(추간판에 가해지는 압력 줄이기 위해)

(2) 체위 15 16 19

• 압박스타킹, 압박보조기 등 착용

• 척추융합술 후: 24시간 침상안정 후 2시간마다 측위로 통나무 굴리기식 체위 변경

• 경추간판수술 후: 수면 중 복위 금지, 머리는 중립 위치에 놓고, 높은 베개 사용 금지

• 요추간판수술 후: 체위 변경 시 침대 편평하게 하고 양다리 사이에 베개 적용, 통나무굴리기식 체위 변경, 배변 시 제외하고는 앉는 것 금지, William 체위

(3) 출혈과 감염예방

• 절개 부위 심한 통증과 경부의 과도한 긴장은 출혈 의미, 드레싱 자주 관찰

• 투명한 액체 배액 시 뇌척수액 누출 의미

• 절개 부위 부풀어 오르는 것은 뇌척수액 누출, 혈종 의심, 즉시 보고

(4) 운동 20

• 일주일에 2~3회, 1회에 20~30분씩 걷기, 자전거 바퀴 굴리기, 가벼운 조깅

• 요추간판수술 후 흉요부지지대 적용

• 침상 밖 이동 시 보조기 착용(요추 가동 범위 제한 위함) 20

(5) 합병증 관리

뇌척수액 누출, 체액량 결핍, 급성 요정체, 마비성 장폐색, 지방색전증, 신경근증, 지주막염 등의 합병증 증세 사정 및 간호 시행

(6) 퇴원교육

• 무거운 물건 들기, 운전하기, 힘주는 운동 등의 제한. 처방된 약 복용 및 지지대 착용

• 장거리 운전 금지, 낮은 소파 피하고 안락의자 사용. 걷기, 수영 권장 등

• 서 있는 경우 발판 사용, 굽 낮은 신발 착용, 적절한 체중 유지

2. 척수손상(spinal cord injury)

1) 척수손상 부위별 장애 15

2) 임상증상: 자율신경증후군

3) 치료와 간호중재

① 응급관리 21: 목의 과신전 피하고 머리와 경추 고정 후 후송 25

② 기도관리 및 체위 21: 흉부물리요법 수행, 기침, 심호흡, 체위변경 격려, 흡인 시행, 두부와 경부 위치 같게 유지, 통나무 굴리기식 체위 변경(2시간마다)

③ 약물치료: methylprednisolone(척수부종 완화), 혈관확장제(저혈압 예방), atropine(서맥치료), dopamine(심한 저혈압 시), naloxone(척수 혈류 원활히) 투여

④ 합병증 예방: 심부정맥혈전증, 욕창, 관절구축 등의 예방 간호 시행, 에어매트리스, roto rest 침대 사용, 피부관리 철저, 경축 예방 위해 8시간마다 ROM 운동 시행

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