[4] 신경운동장애

1 중추신경계의 퇴행성 질환

1. 파킨슨병(Parkinson’s disease) 14

•신경계의 퇴행성 질환으로 중추신경계의 진행성 장애 초래

•50세 이후 발생률이 높고 남녀 모두에게서 발생

•운동 능력에 영향 미치는 소모성 질환

2. 중증근무력증(myasthenia gravis)과 다발성경화증(multiple sclerosis, MS)

1) 중증근무력증

(1) 병태생리

항acetylcholine 수용체 항체가 신경근 접합부에 있는 acetylcholine 수용체 공격 → acetylcholine 수용체의 수 20% 정도 감소 → 근육약화 초래(근수축 방해)

(2) 임상증상

•기본 증상: 근육약화, 피로 

•운동증상: 진행성 근육쇠약(휴식 시 개선), 불안정한 자세(척추기립근 영향 받아 앉거나

걷는 자세 유지 불가), 안구마비, 안검하수 등

(3) 진단검사 16 22

•병력, 신체검진: 부전마비 나타난 근육이 휴식으로 증상 완화가 되면 중증 근무력증으로 진단

•Tensilon검사 16 22: 아세틸콜린 분해효소 억제제인 tensilon을 정맥주사한 후 30초 이내에 근력이 호전되면 양성으로 판단하여 진단

(4) 치료

•증상 조절: 콜린분해효소억제제(prostigmin, mestinon, tensilon 등) 투여

•증상 완화: 면역억제제, 면역글로불린 G 정맥주사, 스테로이드 복용, 혈장분리반출술, 수술(흉샘절제술) 등

(5) 간호중재

호흡기능 증진, 눈의 보호, 영양 개선(식전 30∼60분 전에 콜린분해효소억제제 투여), 활동보조(이른 아침이나 약 복용 후 에너지가 최고일 때 활동 유도), 투약교육(의사의 처방 없이 어떤 약도 복용 금지)

2) 다발성경화증 

(1) 병태생리

•중추신경계의 수초 탈락으로 뇌와 척수의 전기화학적 전도장애 초래하는 만성진행성 퇴행

성 신경계 질환

•수초탈락 부위: 대뇌반구, 뇌간, 소뇌, 척수(말초신경계는 손상되지 않음)

(2) 임상증상

레르미트 징후, 마비, 구후신경염, 운동실조증, 안근마비 등

(3) 진단검사

뇌척수액검사, 뇌척수액 전기영동검사, 근전도검사, CT, MRI

(4) 치료

•1∼3가지의 BRM(biologic response modifiers, 생물학적) 제제

•면역억제제, steroid, 항경련제, 단일클론항체, 중추신경자극제, 골격근이완제

(5) 간호중재

•관절가동운동, 근육신전운동, 힘 강화운동 제공 

•격렬한 운동 금지(피로 증가, 운동능력과 시력 감소시키기 때문) 

•변비 예방 위해 수분과 섬유질 섭취, 변완화제, 경한 하제, 좌약 투여, 관장 시행 

3. 알츠하이머병(Alzheimer’s disease) 18

1) 특성 

•뇌 위축을 일으키는 만성진행성 퇴행성 질환

•치매의 60% 차지, 주로 65세 이상에서 발생

•기억, 판단, 지각, 공간지각의 상실, 인격 변화 초래

•진행에 따라 지적장애, 심한 신체적 감퇴, 부동, 사망에 이름

2) 임상증상

① 인지변화

•새로운 기억력 장애, 실행증, 실어증, 명칭실어증, 실인증

•의사소통 어렵고 환경 인지능력 감소

② 행동과 인성변화

•공격성, 특히 언어적·신체적 학대경향 증가

•급격한 기분변화, 밤에 혼돈 증가, 과다한 피로, 배회, 남의 물건 훔침

•석양증후군(야간성 환각) 18: 저녁시간대와 이른 아침에 초조 행동을 보이고 혼동이 심해지며, 혼란스러운 행동을 보이는 증후군

③ 자가간호 결핍

•외모에 대한 흥미 감소, 상황이나 기후에 맞지 않는 옷차림

•배변, 배뇨조절능력 상실

•식욕감소, 먹는 방법 잊어버림

•기동력 감소, 부동상태로 진전되면 전적으로 의존적인 삶으로 변화

④ 심리사회적 변화

•질병 초기 본인의 증상에 대해 숨기려 하거나 부정, 우울

•질병 진행되면서 공격적, 과격적 반응 유발

3) 간호 18

① 인지치료: 인지자극과 기억력 훈련, 지나친 자극 금지(벽의 그림이나 장식 없애기, 조명조절, 소음감소, 휴식 제공), 일관성 제공(자주 사용하는 물건 제자리에 두기, 달력비치, 익숙한 사진 제공)

② 배뇨, 배변조절: 적절한 수분 섭취 격려, 2시간 간격으로 배뇨 시도, 저녁식사 후 수분섭취 제한, 필요시 패드 착용, 이동식 변기 준비

③ 의사소통 증진: 조용한 환경 조성, 관심 집중, 천천히 분명한 어조로 말하고 문장 짧게 함, 한 번에 한 가지씩 지시, 충분한 시간 제공, 시범 보이기

④ 손상 예방: 배회하다가 길을 잃을 수 있음(동행 필요) 18, 잠재적 위험물질 제거, 집에 있는 경우 문과 창문 잠그기, 외출 시에는 이름표 착용

⑤ 수면 증진: 낮잠 제한하여 밤에 자도록 유도, 스트레칭 등의 적절한 운동 유지, 자기 전 개인위생, 소음 제거, 마사지, 소량의 간식 제공

4. 섬망(delirium) 18

① 정의: 몇 시간~며칠에 걸쳐 발생하는 혼돈상태로 주의력과 인지능력 감소

② 원인: 뇌의 산소부족, 콜린성 신경전달물질의 결핍, 도파민의 과다방출, 세로토닌 활동의 증가와 감소로 초래

③ 특성: 주로 입원한 노인에게 자주 발생, 치매는 섬망을 일으키는 가장 위험한 요소

④ 임상증상

•초기: 집중장애, 과민성, 불면증, 식욕감퇴, 안절부절못함, 혼동

•후기: 불안, 잘못된 인식, 잘못된 해석, 환각 등

•치매와 다른 점: 갑작스러운 인지장애, 지남력 장애, 멍한 감각인 경우 섬망에 해당

⑤ 진단검사: 약물투여력, 혼돈사정방법(CAM)으로 평가

⑥ 약물요법: Dexmedetomidine(precedex) 및 알파아드레날린수용체 작용제, Haloperidol, 속효성 Benzodiazepines 

⑦ 간호중재: 섬망 촉진 요소 제거에 중점, 섬망 야기 약물 투여 중지, 과도하게 자극적인 환경 교정–조용하고 안전한 환경 조성, 시계나 달력 제공, 예정된 활동에 대해 설명 

2 발작 및 뇌전증(seizure & epilepsy)

1. 치료

1) 약물치료

① 페니토인(phenytoin: Dilantin): 일반적인 발작 치료에 사용

•혈중치료농도 유지 위해 약물의 용량 조절, 시간에 맞춰 투여

•혈중농도 유지 위해 혈액검사 시행

•Warfarin은 phenytoin의 흡수나 대사 방해하므로 혼용 금지

② 기타 약물 투여: lorazepam(Ativan) IV 투여, diazepam 주사 시 천천히 투여, valproate(Depacon) 투여

2) 미주신경자극법

① 발작부위가 여러 곳, 양쪽 대뇌반구인 경우 적용

② 미주신경자극 장치를 왼쪽 흉벽이나 액와 부위에 외과적으로 삽입(미주신경 자극–대상자의 목소리 변화로 확인)

3) 수술

① 항경련제나 미주신경자극법의 효과가 없는 경우 시행

② 앞쪽 측두엽 절제, 다발성 후두하절제, 뇌량절개술 등

2. 간호중재 14 19

3 말초신경계 및 뇌신경질환 

1. 삼차신경통(trigeminal neuralgia)과 안면신경마비(Bell’s palsy)

1) 삼차신경통 20 21 22 

(1) 병태생리 및 특성

•제5뇌신경인 삼차신경(얼굴감각, 구강, 혀, 치아감각, 저작기능 담당)을 침범하는 신경통으로 뇌신경질환에 해당

•50대 이상에서 발병률 높으며 여자(2배) ＞ 남자

(2) 임상증상 16 24

•삼차신경의 분지를 따라 극심하고 참을 수 없는 통증발작(수 초∼수 분 동안 반복적 발생)

•날카롭고 쑤시고 찌르는 듯하며 틱(tic) 나타남, 감각, 운동 결손 동반

•통증은 3：2로 우측에서 많이 발생, 삼차신경의 하악분지 ＞ 상악분지

•통증에 예민한 지점: 입, 입술, 뺨, 혀, 얼굴, 코 등

(3) 치료 및 간호중재 21 22 25

•약물요법

–일차적 치료는 통증 완화 위한 약물요법

–Carbamazepine, phenytoin, baclofen, diazepam 등 투여

–삼차신경 가지에 알코올, phenol 주사 시 16개월간 통증 완화

•통증 완화 21 22 25

–찬바람, 심한 더위나 추위는 통증 유발하므로 노출 삼가

–식사: 고단백질, 저작 용이한 음식 소량씩 자주 제공, 뜨겁거나 차가운 음식 금지, 침범되지 않은 쪽으로 씹도록 권장 20

–통증 없을 때 걷기 운동, 식사 시행

•자가간호 증진 22

–미지근한 물로 목욕, 구강위생은 가볍게 함수, 각막감각 상실 시 눈 간호 시행

2) 안면신경마비 17 18 

(1) 병태생리 및 특성

제7뇌신경(안면근육의 운동, 혀 전 2/3의 미각을 담당)을 침범하여 갑자기 마비를 초래하는 뇌신경장애 

(2) 임상증상 17 18 20 

•마비 나타나기 수 시간~2일 전에 귀 뒤쪽과 안면에 통증 발생

•침범된 부위의 안면근육이 마비되어 안면 표정 상실

•마비된 쪽 안검 닫히지 않고, 입은 반대쪽으로 비뚤어짐 17

•마비된 쪽에서 계속 눈물과 침 흐르고 혀의 전방 2/3의 미각 상실

(3) 치료 및 간호중재 14 

•70%에서 대상포진 동반되므로 acyclovir 투여 

•눈 감기지 않을 때 각막건조 예방 위해 4시간마다 인공눈물 점적, 낮에는 보안경, 밤에는

안대 착용

•침범 받지 않은 쪽으로 저작, 부드러운 음식 소량씩 제공 

•신체상과 자존감 상실하므로 감정 표현 격려, 정서적 지지, 대응방법 제공 

2. 길랭–바레증후군(Guillain–Barre syndrome)

1) 특성 및 원인

① 말초신경과 뇌신경을 침범하여 급격한 증상을 일으키는 염증성 질환

② 다양한 운동 쇠약과 마비가 특징

③ 원인불명, 자가면역 장애 가능성

2) 임상증상

① 주요 특징: 급성, 상행성, 빠른 진행, 사지의 대칭적 허약 23

② 상행성 대칭성근쇠약증: 근위축을 동반하지 않은 이완성 마비(가장 흔한 증상) 23

③ 의식수준, 대뇌기능, 동공반사에 영향 미치지 않음

3) 진행 정도에 따른 분류

진행 정도에 따라 상행성, 운동성, 하행성 GB 증후군으로 분류

4) 진단검사 및 치료

① 진단검사: 뇌척수액검사

② 혈장분리반출술: 질병의 원인으로 추정되는 혈장 속의 요인을 제거하고 혈액의 세포성분은 체내로 다시 돌려주는 방법

③ 면역글로불린주사: 면역글로불린을 정맥으로 주사, 혈장분리반출술만큼 효과적, 안전함

4 척수질환

1. 추간판탈출증(herniation of nucleus pulposus, HNP)

1) 병태생리

① 경추간판탈출증

•수핵 탈출: 수핵이 섬유륜을 뚫고 탈출하여 신경근을 압박하여 통증 유발

•목과 환측 팔 아래 운동과 감각 기능에 영향

•흔한 침범 부위: 경추 5번과 6번

② 요, 천추간판탈출증 17 24

•경추통증보다 흔하게 발생

•근육좌상, 경련, 염좌, 추간판 퇴행, 수핵 탈출로 급성 통증 발생

•흔한 침범 부위: L4∼L5 또는 L5∼S1

•다리와 발쪽으로 방사되는 심한 작열통, 찌르는 듯한 통증 호소 17

•Lasegue 검사(＋): 하지직거상 검사 16

2) 임상증상 17 24

① 요통 및 좌골신경통 발생, 발뒤꿈치나 발가락으로 걸으면 심한 통증 야기

② 경추손상 시 통증이 한쪽 팔로 방사, 악력 약화

③ 요, 천추 손상 시 둔부 가운데에서 다리 뒤쪽, 종아리, 무릎, 발가락 등으로 방사

④ 재채기, 기침, 물건 들어 올릴 때, 긴장 시 통증 악화, 누우면 완화

3) 치료 및 간호

① 근육이완제, NSAIDs, 마약성 진통제, 스테로이드, 항경련제 등 투여

② William 체위 유지, 침요는 단단한 것 사용, 등근육 강화하기 위해 등척성 운동 시행

③ 경피적 레이저 추간판 감압술, 화학적 수핵 용해술, 추간판절제술 등

4) 수술 후 간호중재 15 19 20

(1) 통증 완화

•수술 후 12~24시간 똑바로 앙와위 자세 유지

•진통제 투여(NSAIDs, 근육이완제, 마약성 진통제 투여), 편안한 체위 유지

•48시간 이내 얼음주머니, 이후 온습포 적용. 침요는 단단한 것을 사용

•하지통증 심하면 2~4일간 침상안정(추간판에 가해지는 압력 줄이기 위해)

(2) 체위 15 16 19

•압박스타킹, 압박보조기 등 착용

•척추융합술 후: 24시간 침상안정 후 2시간마다 측위로 통나무 굴리기식 체위 변경

•경추간판수술 후: 수면 중 복위 금지, 머리는 중립 위치에 놓고, 높은 베개 사용 금지

•요추간판수술 후: 체위 변경 시 침대 편평하게 하고 양다리 사이에 베개 적용, 통나무굴리기식 체위 변경, 배변 시 제외하고는 앉는 것 금지, William 체위

(3) 출혈과 감염예방

•절개 부위 심한 통증과 경부의 과도한 긴장은 출혈 의미, 드레싱 자주 관찰

•투명한 액체 배액 시 뇌척수액 누출 의미

•절개 부위 부풀어 오르는 것은 뇌척수액 누출, 혈종 의심, 즉시 보고

(4) 운동 20

•일주일에 2~3회, 1회에 20~30분씩 걷기, 자전거 바퀴 굴리기, 가벼운 조깅

•요추간판수술 후 흉요부지지대 적용

•침상 밖 이동 시 보조기 착용(요추 가동 범위 제한 위함) 20

(5) 합병증 관리

뇌척수액 누출, 체액량 결핍, 급성 요정체, 마비성 장폐색, 지방색전증, 신경근증, 지주막염 등의 합병증 증세 사정 및 간호 시행

(6) 퇴원교육

•무거운 물건 들기, 운전하기, 힘주는 운동 등의 제한. 처방된 약 복용 및 지지대 착용

•장거리 운전 금지, 낮은 소파 피하고 안락의자 사용. 걷기, 수영 권장 등

•서 있는 경우 발판 사용, 굽 낮은 신발 착용, 적절한 체중 유지

2. 척수외상(spinal cord injury)

1) 척수손상 부위별 장애 15

2) 임상증상: 자율신경증후군

3) 치료와 간호중재

① 응급관리 21: 목의 과신전 피하고 머리와 경추 고정 후 후송 25

② 기도관리 및 체위 21: 흉부물리요법 수행, 기침, 심호흡, 체위변경 격려, 흡인 시행, 두부와 경부 위치 같게 유지, 통나무 굴리기식 체위 변경(2시간마다)

③ 약물치료: methylprednisolone(척수부종 완화), 혈관확장제(저혈압 예방), atropine(서맥치료), dopamine(심한 저혈압 시), naloxone(척수 혈류 원활히) 투여

④ 합병증 예방: 심부정맥혈전증, 욕창, 관절구축 등의 예방 간호 시행, 에어매트리스, roto rest 침대 사용, 피부관리 철저, 경축 예방 위해 8시간마다 ROM 운동 시행

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