[3] 뇌조직관류장애

1 두개내압 상승(increased intracranial pressure, IICP)

1. 두개내압의 조절과 유지

① 정상 두개내압: 5~15 mmHg

② 영향을 미치는 요인: 뇌관류압, 뇌혈류 영향요인(이산화탄소분압 증가 → 뇌혈류 증가) 22, 자동조절, 두개 내 순응도

2. 병태생리

① ICP 상승 기준: 두개내압이 20 mmHg 이상 17

② ICP 상승 시 보상 작용

•뇌척수액 용적의 변화: 뇌척수액을 지주막하강으로 이동, 뇌척수액 생산과 흡수 조절

•두개내 혈액량의 변화: 뇌정맥과 경막동의 수축과 국소적 뇌혈관 수축과 이완, 정맥 흐름의 변화

•뇌조직 용적의 변화: 경막의 울혈이나 뇌조직 압박

③ ICP 상승 조절되지 않은 경우

제한된 두개강내 압력 증가 → 뇌조직이 소뇌겸아래의 천막을 가로지르거나 후두공을 통해 척수강으로 뇌가 탈출 → 뇌간의 압박으로 사망 초래

3. 원인

① 뇌용적을 증가시키는 뇌부종, 종창, 수두증, 뇌종양, 뇌농양

② 혈액 용적을 증가시키는 뇌출혈 24

③ 뇌척수액의 흡수 또는 생성 장애 시

④ Valsalva maneuver로 인한 복부와 흉부 내 압력 증가 시

4. 임상증상 17 25

5. 치료 14

1) 수술

① 뇌종양이나 혈종 제거: 상승 원인 제거

② 측두엽 또는 두개골의 일부 제거: 감압 목적

③ 복막측로술, 심방측로술: 두개 내에 튜브 삽입하여 배액

2) 내과적 치료 21 22

① 고탄산증, 저산소증 예방

•흡인시간 짧게(10초 미만) → 자극과 기침반사 줄임 또는 흡인 금지

•흡인 전 리도카인 1∼2방울 기도에 투여 후 시행(기침 예방)

•동맥혈 가스분석검사 시행

•저산소증 시 산소 공급

•호흡 부적절 시 인공호흡기 적용, PaCO2: 25∼30 mmHg 유지

② 수분 제한

•ICP 낮추기 위해 약간의 탈수상태 유지

•수액은 고농도, 식염수 사용(혈관 안에서만 순환)

•24시간 동안 섭취량 800 mL 이하로 제한

③ 삼투성 이뇨제 투여: 삼투성 이뇨제인 mannitol 투여 → 두개강 내의 용액을 혈관 내로 이동시켜 이뇨작용 21

④ Corticosteroid

•혈관성 부종을 감소시키는 효과

•10일 이상에 걸쳐 서서히 중단

⑤ 제산제, 항히스타민 수용체길항제

•Steroid 제제로 인한 위장자극과 출혈 예방

•두개내압 상승으로 인한 Cushing 궤양 예방

6. 간호중재 14 20 22 23

1) 뇌관류 유지 16 19

•느린맥박, 혈압 상승 관찰(두개내압 상승 증상)

•머리는 똑바로 가운데 위치, 필요시 경추 collar 부목 이용

•침상머리 30∼45° 정도 상승시켜 경정맥 배액 촉진 17 20 21 22 23

•경부의 과도한 회전이나 굴곡 금지(경정맥 압박, 꼬이면 압력 상승)

•둔부의 굴곡 금지(trendelenburg 체위 금지) 19

2) 정상적인 호흡 유지 20

•과도환기시켜 뇌혈관 수축 → 뇌혈량 감소 → 두개내압 감소 유도

•기도개방 유지, 흡인은 짧게 시행(100% 산소 주고 시행, 1회 10초 미만)

•기침과 긴장 피하도록 함

•침상머리 높여 뇌정맥 배액, 분비물 제거 도모

3) 체액 균형 유지

•수분 섭취 제한, 스테로이드 투여, 이뇨제 사용으로 인한 탈수증상 관찰

•만니톨 투여로 울혈성 심부전, 폐부종 초래될 수 있으므로 관찰

•정체도뇨관 삽입

•탈수요법 시 구강간호 시행

4) 감염 예방

•두개내압 측정 위해 뇌실 내 도관 삽입 시 수막염의 증상(열, 오한, 경부경직, 두통) 사정

•뇌실 내 도관의 드레싱은 항상 건조하게 유지

•배액주머니 교환 시 무균술 적용 등

5) 체온 조절

고체온 시 혈압, 뇌혈류 증가로 두개내압 상승 → 저체온 담요 사용

6) 간호진단 17

•두개내압 상승과 관련된 조직관류장애

•분비물 과다와 관련된 기도개방 유지 불능

•수분 제한과 이뇨제 투여와 관련된 체액 부족 위험성

•삽관 등의 치료적 행위와 관련된 감염 위험성

2 뇌졸중(stroke)

1. 임상증상

1) 초기 경고 증상 18

① 고혈압성뇌졸중: 목 뒤의 심한 통증, 현기증, 실신, 지각이상, 일시적 마비, 비출혈, 망막출혈

② 색전성뇌졸중: 전구증상 없이 갑자기 발생

③ 혈전성뇌졸중: 일시적 반신부전마비, 언어장애, 신체 한쪽의 지각이상 등

2) 주요 증상

인지변화, 운동장애, 감각지각장애, 뇌신경손상, 배뇨장애, 의사소통장애

2. 치료

1) 허혈성뇌졸중

① 치료약물: 혈전용해제[(t–PA), 24시간 동안 출혈 사정] 20 23, 항응고제(heparin, warfarin) 24, 항혈소판제제(aspirin, plavix, ticlopidine) 등 25

② 시술 및 수술: 경동맥내막 절제술, 두개강 내외 우회술, 기계적 색전제거 리트리버, 경관혈관성형술, 스텐트삽입술

2) 출혈성뇌졸중

① 치료약물: 헤파린 투여로 인한 출혈 시 → 프로타민 투여, 와파린 투여로 인한 출혈 시 → 비타민 K 주입 + 응고인자 보충, 항고혈압제 등

② 시술 및 수술: 동정맥 기형수술, 뇌동맥류 수술, 개두술

3. 간호중재

1) 뇌조직 관류 증진: 두개내압 상승 환자에게 적용 17 19

① 서맥, 혈압 상승 관찰(두개내압 상승 증상)

② 머리를 똑바로 가운데 놓이게 하며, 침상머리 15~30° 정도 상승시켜 경정맥 배액 촉진

③ 경부의 과도한 회전이나 굴곡 금지(경정맥 압박, 꼬이면 압력 상승)

④ 배변 시 힘주거나 침상에서의 움직임 금지

⑤ 수동적으로 움직여야 할 때 호기(성문 열리도록)하도록 설명(입 벌리도록 함)

2) 운동기능 증진

① 운동신경충동은 뇌졸중 후 2∼14일 사이에 돌아오기 시작함

② 발이 이완된 경우 족하수 예방 위해 발목이 높은 욕창 예방용 신발 제공

③ 뇌졸중 발생 24시간 후부터 매일 2회씩 2∼3시간 동안 수동적 ROM 시행

④ 둔근 힘주기, 사두근 힘주기 운동 매시간 5회씩 반복, 20회까지 점차 증가(기상 준비)

3) 감각지각기능 증진

① 우측 뇌손상: 시각인지, 공간인지 기능장애 있으므로 일상생활 수행에 어려움 발생, 건강한 쪽이 방문 쪽을 향하도록 눕히고 건강한 쪽으로 접근, 복시 있는 눈에 안대 착용, 콜벨과 전화는 시야 안에 배치

② 좌측 뇌손상: 기억력 결핍되므로 날짜와 환경에 대하여 반복적으로 알려줌, 구조화된 스케줄을 짜고 가능한 한 반복적·지속적으로 수행

4) 편측지각기능 증진 21

편측지각장애는 우측 대뇌 뇌졸중 시 흔함, 반맹증 환자에게 나타남

① 대상자가 신체 양측을 사용하도록 교육(예 건강한 쪽과 환측 모두 씻도록 격려)

② 옷 입을 때 침범된 사지부터 입도록 함 21

③ 거동 시, 식사 시 대상자의 머리를 좌우로 돌리도록 하여 시야를 넓혀줌

④ 실내조명을 밝혀줌

⑤ 반맹증 대상자의 시야가 온전한 쪽으로 접근, 눈을 맞추고 물품(시계, 달력, TV)도 온전한 쪽에 배치

5) 의사소통 능력 증진(실어증 환자 간호 참고)

좌측 대뇌 뇌졸중 환자에게 흔히 실어증, 구음장애로 나타남, 일을 단계별로 나누어 한 가지씩 하도록 지시, 대화 시 충분한 시간 제공, 물건 이름 반복해서 말해주기, Broca 영역 손상 시 그림판, 서판 사용

6) 연하기능 증진(연하장애 환자 간호 참고) 16 19 23

① 체위는 좌위, 머리와 목은 약간 앞으로 구부린 자세

② 물과 같은 액체보다는 연식이나 반연식 제공

③ 구강 안쪽 깊숙이 음식을 넣어주고 마비되지 않은 쪽으로 저작하게 함 23

3 뇌동맥류 18

•혈관벽이 비정상적으로 부풀거나 약해져 있는 상태, 선천적 또는 혈관손상으로 발생

•주로 뇌동맥의 분지에서 발생

4 뇌종양(brain tumor)

1. 뇌종양의 유형

① 악성종양: 신경아교종(glioma), 전이성 뇌종양(metastatic brain tumor)

② 양성종양: 뇌하수체선종(pituitary adenoma), 뇌혈관종(angioma), 청신경종(acoustic neuroma), 수막종(meningioma)

2. 치료와 간호

1) 수술 전 간호

① 기초적인 신경학적 사정 시행

② 수술과정 설명, 동의서 받음

2) 수술 후 간호 14 15 19

5 수막염 18

1. 분류

① 세균성 수막염: 연쇄상폐렴구균, 나이지리아수막염구균, 인플루엔자균 등이 원인균

② 바이러스성 수막염: 단순 헤르페스 바이러스(HSV), enterovirus, HIV 등이 원인균

③ 진균성 수막염: Cryptococcus neoformans 수막염이 가장 흔하며 AIDS 환자에게 흔함

2. 임상증상

전형적 3가지 증상: 경부강직, 두통, 발열

1) 뇌막 자극증상 21

① 뇌막 자극증상 = 경부강직, 눈부심, 두통의 3가지

② 경부경직(Lhermitte’s sign): 목 굴곡시키면 목이 뻣뻣하고 통증 동반

③ Kernigs 징후(+): 앙와위 상태에서 무릎 구부렸다가 펼 때 통증과 경련 발생 → 세균성 뇌막염

④ Brudzinski 징후(+): 목을 가슴 쪽으로 굽힐 때 고관절과 무릎이 저절로 굽혀짐 → 세균성 뇌막염

2) 두개내압 상승

삼출물 축적으로 두개내압 상승 증상 나타남: 오심, 구토, 발열, 발작

3) 혈관기능장애

바이러스, 진균, 원충류로 인한 감염, 균혈증에 의한 산재성 혈관내 응고(DIC)로 색전 형성 가능 → 뇌경색 초래 가능

3. 치료와 간호중재 18

① 광범위 항생제 투여 후 배양검사 결과에 따라 항생제 투여(최소한 10일간 투여) 24

② 두개내압 상승 시 뇌부종 감소 위해 고삼투성제제와 스테로이드 투여

③ 경련 예방 위해 항경련제 투여, 발작 예방법 적용

④ 수막구균성 뇌막염 환자와 접촉한 경우 예방적으로 rifampin 투여

⑤ 두통 호소 시 acetaminophen 투여, 수명증(눈부심) 있으면 방을 어둡고 조용히 유지

⑥ 활력징후 측정, 2∼4시간 간격으로 신경계 상태 파악(제3, 4, 6, 7, 8뇌신경을 집중적으로 사정) 

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