[7] 욕창 간호

1 상처 간호

1. 상처치유를 위한 지지 방법

1) 목적

거즈드레싱이나 상처에 붕대나 복대를 감아주면 상처를 보호하고 지지해 주는 역할. 상처압박, 관절부위 고정

2) 적용원칙

① 적용 시 해부학적 체위와 기능적 체위를 고려(관절 굴곡 상태로 적용)

② 상처부위에 거즈를 대주어 마찰을 피함, 붕대를 안전하게 감아줌

③ 말단에서 중앙으로 감아올림, 균등한 압력으로, 붕대가 과도하게 겹치지 않도록 함

④ 뼈 돌출부위나 상처부위, 압박부위나 약하고 감염된 부위를 피해 고정

⑤ 불결한 붕대나 바인더를 피부손상 부위에 사용하면 감염위험

⑥ 계속하여 피부에 열을 받게 하거나 습하게 해두면 상피세포의 손상 초래

⑦ 혈관 위를 과도하게 압박하면 혈액의 흐름을 감소

⑧ 혈액순환 상태를 관찰할 수 있도록 신체부위 말단을 노출시킴

3) 붕대법 14

회귀붕대법, 8자 붕대, 나선대, 환행대, 나선 절전대

4) 바인더

유방바인더, 복부바인더, T 바인더, 복대, 4–tailed binder, 몽고메리테이프, 삼각건

2. 상처드레싱 25

1) 드레싱의 목적

① 상처 치유를 증진하도록 배액을 흡수

② 기계적 손상으로부터 상처 보호

③ 압박드레싱이나 고무밴드를 사용하여 드레싱 시 지혈 증진, 출혈 예방, 상처 가장자리 봉합을 도움

④ 부목을 대주거나 상처를 고정시켜 치유를 촉진하고 외상으로부터 보호

2) 드레싱의 조건

생리학적 환경 유지, 가스교환 가능, 세균감염 방지, 삼출물 제거 용이, 육아조직과 상피화된 조직의 손상 없이 드레싱 제거 가능, 상처 안으로 독성물질 침입 방지, 체온과 가까운 온도 유지

3) 드레싱 기본 원칙

① 외과적 무균술 적용, 드레싱 부위의 배액, 특성 관찰

② 순서: 오염이 덜 된 부위에서 오염된 부위로, 수술 부위에서 주변 피부로, 배액 부위에서 주변 조직으로 25

3. 상처드레싱의 종류 16

드레싱	설명	목적	적응증
거즈 (gauze)	가장 흔한 흡수성 드레싱으로 많이 사용하고 있으나 제거할 때 자극이 될 수 있으므로 생리식염수 등으로 적셔서 제거함	새롭게 생긴 외과적 절개나 지혈을 위해 압박이 필요하거나 삼출물을 흡수시키고자 할 때 사용	외과적 절개나 출혈부위, 깊은 상처 packing, 1차 드레싱을 덮을 때
투명필름 (transparent film)	접착성 폴리우레탄 필름, 반영구적, 비흡수성 드레싱으로 산소를 통과시키며 방수기능이 있으며 세균침투를 막음. 피부 외부층에 효과적이며, 삼출물이 있는 상처는 사용불가	오염과 마찰을 방지하고 상처표면에 습기를 유지하여 세포성 이동을 촉진하고, 상처 사정을 쉽게 할 수 있음	IV드레싱, central line 드레싱, 표재성 상처, 1단계 욕창
하이드로콜로이드 (hydrocolloids)	흡수성 반폐쇄드레싱으로 7일 정도 부착할 수 있으며 안쪽의 접착층은 삼출물을 흡수하고 상처 위에 수화된 젤을 형성하는 드레싱	삼출물을 흡수하고, 상처치유를 촉진하는 습한 환경을 만들지만 피부 주변을 연화시키지는 않음. 상처를 세균 감염, 이물질, 대소변으로부터 보호하고 전단력을 방지함(단 상처감염, 삼출물이 많은 상처에는 금기)	청결한 2단계, 감염되지 않은 3단계 욕창, 건조가피의 자가 분해, 변연절제술
하이드로젤 (hydrogels)	글리세린이나 수분이 있는 비 접착성 젤리같은 시트. 과립, 젤 형태이며 필름으로 덮여 있어, 습한 환경을 유지하며 산소를 통과할 수 있음. 짓무름이 생길 수 있으므로 드레싱을 자주 교체해야 함. 단, 이차드레싱 필요함	괴사조직이나 부육물을 용해시키며, 재수화(rehydrate) 시키고 자연분해를 촉진하며 사강(dead space)을 채움	욕창, 찢어진 피부, 표재성 상처
칼슘알지네이트 (calcium alginate)	갈색 해조류의 세포벽에 있는 다당류로 분말, 구슬이나 과립, 줄, 시트, 연고 등으로 된 비접착성 드레싱으로 흡수력이 뛰어나며 상처표면을 촉촉하게 해줌. 지혈작용으로 출혈성 상처에 사용함. 이차드레싱 필요함	삼출물과 작용하여 상처표면의 수분을 유지하며, 사강을 제거하거나 상처를 패킹하며 변연절제를 도움	욕창, 다리궤양, 찢어진 피부, 정맥울혈성 궤양, 외과적 상처, 화학적 변연절제 상처

상처드레싱의 장단점

종류	장단점
거즈드레싱	•다른 재료보다 짜임이 고와 배출액 흡수 잘됨 •Iodine 같은 물질을 거즈에 적시면 상처 주위의 정상조직 자극
하이드로겔 드레싱	•신경말단을 촉촉하게 유지하여 통증 감소 •깊은 상처의 사강을 감소시켜 주며 세척 용이
칼슘알지네이트 드레싱 16	•삼출물의 흡수력 좋음 •상처의 사강을 줄이기 위한 패킹용으로 사용 가능 •지혈성분 함유로 출혈성 상처의 지혈을 촉진 •건조한 상처나 괴사조직이 덮인 상처에는 부적합

4. 상처소독과 세척 및 배액

1) 원리

상처부위를 소독과 세척으로 삼출물과 괴사조직을 제거하여 상처의 청결과 치유과정을 촉진시키기 위해 적용

2) 목적

상처부위 청결, 항생제 같은 약물 주입, 온·냉요법 적용

3) 상처소독과 세척지침 23

① 등장성 용액이나 생리적 용액 사용, 항균용액 사용 시에는 희석하여 사용

② 사용하기 전에 체온과 비슷한 온도로 상처의 보온 유지

③ 상처가 이물질, 세균, 부육, 괴사조직으로 오염 시는 드레싱을 교환할 때마다 소독

④ 상처 표면에는 실 가닥이나 부스러기가 없는 거즈 사용

⑤ 상처에 적절한 습도 유지를 위하여 소독 후 완전히 건조시키지 않도록 함

2 욕창 간호

1. 욕창 발생을 예방하는 방법 15 17 18 19 20 21 22 24

① 압박 경감: 체위 변경(2시간마다) → 전단력에 의한 욕창 발생을 감소시키기 위해서는 30° 이상 높이지 말 것, 베개로 지지하여 변형된 30° 측위, 도넛 모양 쿠션은 국소 압박 야기 22

② 기구 사용: 스트라이커 침대(Stryker frame), circOlectrec bed(체위 변경이 용이하게 특수제작된 침대)

③ 패드 사용: 폼, 실리카겔(silica–gel), 물 패드, 물 침요, 양털가죽(sheepskin), 인조양피, 공기침요, 달걀형 매트리스, 변압침요(alternating pressure mattress) 등 사용

④ 위생과 피부 관리

•피부는 건조, 청결 유지(최소한의 마찰, 뜨거운 물 사용 피함)

•연성비누 사용, 비알코올성 로션 사용, 파우더 사용 금지(병원균의 성장 억제)

•실금이나 상처배액물과 관련된 습기로부터 피부 보호 22

⑤ 영양관리 및 탈수방지(탄력성 유지): 영양실조 시 단백질, 비타민, 탄수화물, 지방, 무기질 등을 매일 섭취

⑥ 순환 증진

•마사지(강한 마사지 금지: 자극) → 국소적인 순환 증진 효과(손상된 피부나 조직 금기), 운동(관절운동범위) → 정맥귀환 증진

•금기: 뼈 돌출부위의 마사지는 피함 24

⑦ 매일 위험 대상자의 피부를 사정(뼈 돌출부위를 중심으로)

⑧ 욕창 예방, 중재방법, 결과를 기록

2. 욕창 치료지침 15

① 욕창 부위에 직접적 압박 피하기

② 2시간마다 체위 변경

③ 욕창 부위 매일 세척(욕창 양상에 따라 다르게)

•매 드레싱 교환 때마다 세척. 세척재료 사용 시 조심. 부드럽게

•해로운 세정제, 항생제 금함(육아조직세포 손상). 0.9% 생리식염수 사용

•효과적인 세척압력: 4∼15 psi. 19 G, catheter tip이 있는 피스톤 주사기 사용

•부동 혹은 무의식 대상자에게 적절한 매트리스(egg crate mattress 등) 등 기구 제공

•대상자의 능력에 맞는 관절운동 실시

3. 욕창의 단계 및 드레싱 16 18 19 20

단계	설명	드레싱 방법
0	발적이나 피부손상 없음	드레싱 없음
1 18 19	피부손상은 없으나 지속적인 발적 있음	드레싱 없음, 투명
2 16	표피 또는 진피까지의 부분적인 피부손실, 통증과 궤양 존재	투명, 하이드로콜로이드 드레싱
3	피하지방의 손상 또는 괴사가 있으나 근막 침범 못함	•삼출물 적음: 하이드로콜로이드 ＋ 하이드로겔 •삼출물 많음: 칼슘알지네이트 패킹 19
4 20	근육, 뼈 등의 지지조직의 손상과 괴사, 피부 완전히 상실	하이드로콜로이드 ＋ 하이드로겔 ＋ 칼슘알지네이트 패킹 ＋ 폼(육아조직 자라고 있는 상처)
5(미분류)	상처 기저부가 딱지(노란색, 황갈색, 회색, 녹색, 갈색 등)와 가피로 덮여 있는 전층 피부상실 상태	필요시 딱지와 가피 제거하나 발뒤꿈치의 가피는 제거하지 않음
6 (심부조직손상 의심단계)	피부의 일부가 보라색 또는 적갈색으로 변색되거나 혈액이 찬 수포가 나타난 상태

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