[1] 호흡기계의 구조, 기능 및 사정

1 호흡기계 간호 사정

1. 호흡기계 주증상 19

1) 호흡곤란

① 정상 호흡은 14~20회, 들숨：날숨 ＝ 1：2

② 기흉, 폐색전증, 만성폐쇄폐질환(COPD), 천식

2) 기침

기관지 천식의 경우 밤에 심하고 기관지염인 경우 아침에 객담을 동반한 기침 심함, 쉰 목소리의 기침은 후두암 초기 증상

3) 객담

① 하루 100 mL 정도 객담 생성(정상)

② 혈액 섞이면 출혈 의미

③ 이른 아침 잠에서 깨어난 직후 객담 채취. 칫솔질은 하지 않고 입을 헹군 후 시행

4) 천명음(wheezing)

① 기관지협착이나 점액 증가로 기도가 좁아져 기도 저항이 높아진 경우 나타나는 증상

② 리듬성이 높은 휘파람 소리

2. 신체 사정

호흡기계 사정 순서: 시진 → 촉진 → 타진 → 청진

1) 시진

① 용종, 종양, 비갑개 비후, 이물질, 분비물 등 확인, 호흡수와 깊이, 호흡곤란, 청색증, 고상지두 관찰

② 전신적 외모와 흉곽의 형태

③ 저산소증의 조기 증상(과대환기, 빠른맥박, 고혈압, 안절부절못함, 두통, 경미한 혼돈) 확인

2) 촉진

① 음성 진탕음: 과도한 분비물, 종양, 폐렴 시 증가, 늑막삼출액 있으면 감소

② 염발음(마찰음, crepitus): 피하기종 시 나타남, 부위를 만지면 바삭거리는 소리남

3) 타진

① 공명음(resonance): 폐조직의 정상 타진음

② 과다공명음(hyperresonance): 기흉, 폐기종 의미

③ 탁음(dullness): 적은 양의 늑막삼출액, 무기폐, 혈흉

④ 편평음(flatness): 허벅지 위를 타진할 때 전달되는 소리와 비슷, 공기가 폐포에 들어가지 못하거나 폐포에 액체나 삼출액이 고여 경화된 부위에서 들림

4) 청진

① 정상 호흡음: 기관지음, 기관지 폐포음, 폐포음

② 비정상 호흡음: 나음, 수포음, 천명음, 마찰음

비정상적인 호흡음 21

3. 진단검사 16 19 20

1) 동맥혈 가스분석검사(ABGA)

① 검사방법

•부위: 요골동맥, 상완동맥, 대퇴동맥에서 채혈

•응고되지 않도록 헤파린을 한 번 통과시킨 주사기로 2~3 mL 채혈

•요골동맥을 통해 동맥혈을 채취할 때는 먼저 알렌(Allen) 검사를 통해 손의 측부순환을 사정하여 측부순환이 적절할 때에만 요골동맥 천자가 가능함

② 동맥혈가스분석검사 결과 해석 15

2) 폐기능검사(pulmonary function test, PFT) 20 22 25

① 폐용량과 공기 흐름을 측정하여 폐질환 진단, 질병의 진행 사정, 기관지 확장제의 반응 평가

② 노화에 따른 폐기능의 변화: VC, TLC 등은 감소, RV, FEV 등은 증가 25 

③ 검사 전 4∼6시간 기관지 확장제 투약 중지, 검사 전 6∼8시간 금연, 검사는 식전에 시행(위장 팽만이 폐확장을 저하시킬 수 있으므로)

④ 결과 20 22: 대상자의 폐 크기와 호흡 능력을 나이, 성별, 인종, 신장, 체중, 흡연 상태에 따라 정상수치와 비교함

3) 흉막천자(thoracentesis) 19 24

① 검사 전·중 간호 24

•검사 동안 움직이지 않고, 조용히 숨 쉬며 기침하지 않도록 설명 24

•앉은 상태에서 앞으로 테이블에 기댄 자세(늑막강 내 공기유입 방지 자세)

•앉을 수 없는 대상자는 침상을 30~45°로 올리고 건강한 쪽을 아래로 하여 측위

•천자 시 30분 이내 늑막액을 1,500 mL 이상 제거하지 않도록 함(혈관 내 체액 이동으로 폐수종 발생 우려 있음)

•바늘 제거 후 천자부위 무균적 폐쇄드레싱 시행 후 압박

② 검사 후 간호 19

•바늘 삽입부위를 위로 가게 하고 건강한 쪽이 아래로 가는 자세 취함(폐확장 용이)

•호흡, 활력징후, 천자부위 종창, 통증 관찰

•검사 후 폐가 재팽창하도록 심호흡 권장

4) 투베르쿨린 피부반응검사(망투검사) 16

① 결핵균에 대한 노출 여부를 판단하기 위해 시행

② PPD(결핵균에 감염된 사람으로부터 추출한 항원을 정제한 것) 5단위를 전완 내측에 피내주사

③ 주사 후 48∼72시간 후 경결 크기 확인 → 6∼10 mm 이상 시 양성으로 판정

④ 활동성 감염의 확진은 투베르쿨린 반응 양성인 자로서, 흉부 X선, 객담검사에서 판정

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