[3] 혈액장애

1 혈액계의 구조, 기능 및 사정

1. 혈액계의 구성 및 기능

1) 골수

① 적혈구, 백혈구, 혈소판 등의 혈액세포를 생산하는 조혈기관

② 모든 뼈에 존재하며, 해면골의 내측과 장골의 중심부를 차지

③ 체중의 4∼5% 차지

2) 혈액

① 구성: 혈장(55%)과 혈구(45%)로 구성, 체중의 약 7%(4~6 L)

② 일반적 기능

• 운반기능: 영양소 운반, 가스 운반, 노폐물 배출, 체온조절, 호르몬 운반

• 면역기능: 감염과 이물질의 침입에서 신체 보호

• 체온과 산–염기 평형유지, 체내 유해독소 제거, 수분과 전해질 조절, 지혈작용

2. 혈액계 사정

1) 출혈과 응고검사

2) 골수천자

① 목적: 빈혈, 급성 백혈병, 호중구감소증, 혈소판감소증, 호지킨병, 다발성 골수종 등의 진행과정 평가 및 진단

② 과정

• 검사 전 시술 설명 및 동의서 받음, 필요시 진정제 투여, 처치실이나 병실에서 시행

• 검사 부위: 후장골능

• 체위: 복위

• 5∼15분 정도 소요

• 피부를 소독하고 소독포로 덮은 후 국소마취 시행(찌르거나 타는 듯한 통증 유발)

③ 간호: 검사 후 약 15분 정도 손으로 압박 후 멸균드레싱, 약 2시간 모래주머니 대고 절대안정

3) 혈액배양검사 21

① 정의: 패혈증 또는 균혈증이 의심되는 환자에 있어, 패혈증의 원인균이 무엇이고 그 원인균에 잘 듣는(감수성인) 치료제가 어떤 것인지 정확하게 진단하기 위해 시행

② 검사방법: 피부에 정상적으로 존재하는 세균(상재균)이나 주변 환경의 세균에 오염이 되지않도록 피부를 소독 → 장갑이나 주사기 등을 이용해 무균적으로 혈액을 채취 → 채취한 혈액검체를 세균이나 진균의 성장에 필요한 영양소가 함유된 액체 배지에 접종하여, 통상적으로 35∼37℃에서 수일간 배양하면서 미생물이 자라는지 관찰(혈액을 접종한 액체 배지는 산소가 있는 조건과 없는 조건으로 각각 배양하여, 산소성 세균뿐 아니라 무산소성 세균도 검출할 수 있도록 함)

2 혈액과 조혈기관의 장애

1. 적혈구 관련 질환

1) 실혈로 인한 빈혈

① 원인: 급성 출혈은 성인의 경우 1,000 mL 이상의 혈액을 소실한 경우(성인의 전체 혈액량: 4,000~6,000 mL)

② 임상증상: 저혈량증, 저산소증으로 허약감, 혼미, 불안감, 차고 축축한 피부, 저혈압, 빠른맥박, 만성 혈액소실

③ 치료 및 간호: 침상안정(산소요구량 줄여주기 위함), 수혈이나 철분제제의 보충

④ 수혈 시 타 종류의 약물이나 수액과 혼합 주입 금기 26

⑤ 수혈 부작용 24: 급성용혈반응 24, 지연성 용혈반응, 알레르기반응, 용혈성 혹은 아나필락시스 반응, 발열 비용혈반응, 세균성 반응, 순환과부담, 공기색전증 

2) 철결핍빈혈 14 15 16 21

① 원인 15 16

• 철분식이 섭취 부족

• 부적절한 식이나 소화 흡수장애

• 급성 또는 만성 출혈로 인한 철분 소실

② 임상증상

• 경증: 피로감, 창백, 권태, 빈맥, 운동성 호흡곤란

• 중증: Plummer–Vinson 증후군의 3대 증상(연하곤란, 구내염, 위축성 설염)

③ 진단검사

• 혈색소치 12 g/dL 미만, 적혈구 크기 작고, 혈색소 농도 감소

• 원인 파악 위해 혈액검사, 위내시경, 위장관 X선 검사, 대변 잠혈검사 등 시행

④ 약물치료와 간호 14

• 철분제제 경구적 투여: 철분 흡수 돕기 위해 오렌지주스나 Vit. C와 함께 섭취, 액체인 경우 빨대로 복용(치아 변색 예방), 위장관 자극 예방을 위해 주로 식후 복용

• 철분제제 비경구적 투여(근육주사): 주사 시 Z자로 피부를 끌어 당겨서 약물 새는 것 방지

⑤ 환자 교육 21

• 균형 잡힌 식이, 고섬유식이, 철분 함유량 높은 음식 권장

• 가임기 여성, 임신 중 철분 섭취

3) 거대적모구빈혈(megaloblastic anemia, 대구성 빈혈, macrocytic anemia) 18 22

① 비타민 B12 결핍빈혈과 엽산결핍빈혈로 분류

② DNA 합성 결함과 적혈구의 비정상적인 성숙으로 인해 형태가 변화된 빈혈

③ 말초혈액 도말검사에서 RBC가 크게 보임

4) 재생불량빈혈(aplastic anemia) 17 25

① 원인

• 항암제, 골수억압약물, 항경련제, 살충제(DDT), 화학약품(벤젠) 등

• 간염, 속립성 폐결핵, cytomegalovirus 등과 관련

• 선천적

② 임상증상

• 빈혈: 피부와 점막의 창백, 피로, 심계항진, 운동성 호흡곤란 등

• 혈소판감소증: 피부와 점막, 코, 잇몸, 질, 항문에서의 출혈 경향(점상, 반상출혈)

• 백혈구감소증: 과립구 감소로 인해 감염 발생

③ 치료 및 간호 17 25

• 원인규명하고 면역억제제나 수혈, 조혈모세포 이식, 비장절제술 등 시행

• 간호: 감염과 출혈예방에 초점, 빈혈로 인한 피로 예방 17 25

5) 용혈빈혈(hemolytic anemia) 15 20 23

① 유전성 용혈빈혈(지중해성 빈혈, 유전성 구상적혈구증, G–6–PD 결핍 빈혈, 겸상세포 빈혈)과 후천성 용혈빈혈로 구분

② 적혈구의 조기 파괴가 특징: 혈청 빌리루빈 증가 20

③ 후천성 용혈빈혈 23

• 원인: 약물, 자가면역 장애, 면역 장애, 감염성 질환, 독성 물질, 물리적 자극

• 진단검사: 쿰(Coomb) 검사(적혈구 항체 확인) 23

• 치료: 코르티코스테로이드(corticosteroid) 제제 투여(50%에서 효과), 효과 없으면 비장절제술

6) 원발성다혈구혈증(polycythemia vera) 21

① 임상증상

범골수증, 기초대사율 증가, 고요산혈증, 피부 변화, 심장의 부담 증가, 대뇌혈류장애, 식도정맥류와 출혈, 소화성 궤양

② 진단검사

• 적혈구 800∼1,200만/mm3, 혈색소 18∼25 g/dL

• 헤마토크리트: 남성 45% 이상, 여성 49% 이상 증가

• 혈소판과 백혈구 증가, 망상적혈구 증가

③ 치료와 간호중재

• 혈액의 점성과 혈량 감소에 중점 치료

• 정맥절개술: 주기적으로 시행, 후에 철분결핍빈혈 초래

• 방사성 동위원소 인을 투여하여 골수기능 억제, 혈구 생성감소

• 항암화학요법: 골수기능 억제

• 환자교육

2. 백혈구 관련 질환 14 16 18 19 20 21 23 24 25

1) 과립구감소증(granulocytopenia)과 무과립구증 14

① 원인

• 약물: 항암제, 알킬화제, 대사길항제, 항염증제, 항우울제, 항균제 등

• 혈액계 질환: 특발성 호중구감소증, 선천적, 재생불량성 빈혈, 악성 빈혈, 백혈병

• 자가면역장애: 전신홍반루푸스, Felty 증후군, 류마티스관절염

• 감염: 간염, 인플루엔자, HIV, 홍역, 기생충 등

② 임상증상

• 생명을 위협하는 감염 발생. 식욕부진, 두통, 권태감, 폐렴, 피부 농양

• 호중구가 500/mm3 이하로 저하되면 심한 세균성 패혈증 초래

• 감염증상: 발열, 심한 피로, 허약, 인두, 구강점막의 궤양, 연하곤란, 고열, 빠른맥박

③ 치료

• 원인 규명하여 제거, 독성약물에 의한 경우 중단 시 2∼3주 안에 호전

• 감염치료: 균배양검사 시행, 항생제 투여

• 약물요법: 군락 자극인자인 G–CSF, GM–CSF 및 적혈구 조혈호르몬 사용

• 고단백, 고비타민, 고함수탄소 식이 제공

• 변비 예방을 위해 대변완화제 사용(굳은 대변이 장과 직장점막에 상해를 입히고 감염의 위험 증가)

④ 간호중재

• 감염예방 초점: 백혈병 환자의 간호와 유사

• 환자 격리, 방문객 제한. 생과일, 생채소, 꽃이나 화분 금지

• 체온 측정, 잠재적인 감염부위 관찰

• 피해야 할 약물 및 의사의 처방 없이 약물 복용 금지 교육

2) 백혈병(leukemia) 14 16 18 19 20 21 24 25

① 백혈병의 유형별 특성

② 임상증상 20

• 비정상적인 백혈구 증가, 적혈구와 혈소판은 감소

• 빈혈, 출혈, 감염, 간과 비장 비대, 고요산혈증, 불안

• 중추신경계 침범 증상: 수막침범(소아, 급성 림프구성 백혈병에 흔히 발생), 수막병변(뇌압을 상승시켜 두통, 불안, 오심, 지남력 상실, 의식수준 변화 초래 등)

③ 치료 19 21

• 치료 목적: 감염 예방, 골수 기능을 정상적으로 회복시켜 증상 완화

• 항암화학요법, 중추신경계 치료, 방사선 요법, 조혈모세포 이식

④ 간호중재 14 16 18 19 21 24 25

• 감염 예방 15 19

–무균술 적용, 처방에 따라 항생제 투여, 충분한 영양과 수분 공급

–심호흡과 기침 격려, 꽃이나 식물을 두지 않음, 생과일, 익지 않은 채소 섭취 제한

–방문객 제한, 필요시 역격리(호중구 수 감소), 근육주사 금지

–부드러운 칫솔로 구강 간호 자주 시행, 회음부 간호, 좌욕 실시

• 출혈 예방 16 20 24

–면도날 사용, 근육주사, 직장체온 측정 등을 금지, 비타민 K 풍부한 음식 섭취

–전기면도기, 부드러운 칫솔 사용 24, 변비 예방, 필요시 수혈(혈소판, 신선동결혈장 등)

–아스피린, 항응고제 금지, 근육, 피하주사 피함, 안전한 환경 유지

3. 혈소판, 지혈, 응고장애

1) 저프로트롬빈혈증 22

(1) 원인

① 설사, 담도폐쇄로 인한 위장관 내의 담즙 결핍

② 소장점막의 손상, 소장의 외과적 절제, 간질환 등

(2) 임상증상

출혈시간 지연, 점출혈, 혈뇨, 위장관계 출혈, 수술 후 출혈 등

(3) Coumarin제 중독증

① Coumarin제는 간에서 비타민 K 활동을 방해

② 항응고치료로 PT을 정상치보다 1.5~2개 가량 지연시킴

③ 치료: 구강 또는 비경구로 비타민 K 투여, 응급상황에서 신선동결혈장 투여 22

(4) 간질환

① 간질환으로 인한 응고인자 결핍 시 비타민 K 결핍이 없는 상황에서 프로트롬빈 시간이 지연되면 간 손상이 심한 것을 의심

② PT, PTT는 모두 지연, 지라가 커지면 혈소판수가 감소하여 쉽게 멍이 들고, 위궤양이나 식도정맥류 출혈 야기

③ 치료: 신선동결혈장, 냉동침전제, 혈소판 농축액 등을 주입 22

4. 조혈기관장애

1) 다발성골수종(multiple myeloma) 16

① 위험요인: 방사선, 유해한 화학물질에의 노출, 유전

② 임상증상: 뼈의 통증, 척추신경의 압박, 골수 억제 증상, 피로, 고혈압, 식욕부진, 오심, 구토, 체중감소, 혼돈, 체액불균형, 신부전 증상 등 16

③ 간호: 1일 3∼4 L의 충분한 수분공급, 골절과 감염 예방, 대상자 교육(질병 과정, 항암화학요법, 보행과 수분공급의 중요성, 통증관리 등), 출혈증상 관찰 및 관리

2) 악성림프종(malignant lymphoma) 16 18

① 림프구의 비정상적인 증식으로 발병, 단단한 덩어리 상태

② 악성세포의 림프절 침범으로 면역손상, 감염 위험성 증가

③ 호지킨 림프종과 비호지킨 림프종으로 구분 25

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