1. 국민건강보험의 가입자

1) 직장가입자

① 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원

② 직장가입자의 피부양자: 다음에 해당하는 사람 중에서 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 소득 및 재산이 보건복지부령으로 정하는 기준 이하에 해당하는 사람 19

•직장가입자의 배우자

•직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속 포함)

•직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속 포함)과 그 배우자

•직장가입자의 형제·자매

2) 지역가입자

직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자

2. 자격의 취득·변동·상실

3. 국민건강보험공단

1) 건강보험의 보험자

2) 업무 20

① 가입자 및 피부양자의 자격 관리

② 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금의 부과·징수

③ 보험급여의 관리

④ 가입자 및 피부양자의 질병의 조기발견·예방 및 건강관리를 위하여 요양급여 실시 현황과 건강검진 결과 등을 활용하여 실시하는 예방사업으로서 대통령령으로 정하는 사업

⑤ 보험급여 비용의 지급

⑥ 자산의 관리·운영 및 증식사업

⑦ 의료시설의 운영

⑧ 건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보

⑨ 건강보험에 관한 조사연구 및 국제협력

⑩ 이 법에서 공단의 업무로 정하고 있는 사항

⑪ 징수위탁근거법에 따라 위탁받은 업무

⑫ 그 밖에 이 법 또는 다른 법령에 따라 위탁받은 업무

⑬ 그 밖에 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무

4. 보험급여

5. 급여의 제한 17 20

1) 보험급여를 실시하지 않는 사유

① 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

② 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우

③ 고의 또는 중대한 과실로 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우

④ 업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우

2) 보험급여의 제한사유

① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니함

② 가입자가 1개월 이상 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있음. 다만, 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외, 보험료의 체납기간은 고려하지 아니함)가 6회 미만이거나 가입자 및 피부양자의 소득·재산 등이 대통령령으로 정하는 기준 미만인 경우에는 그러하지 아니함

③ 납부의무를 부담하는 사용자가 보수월액보험료를 체납한 경우 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우

④ 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우(1회 이상 낸 경우에는 보험급여를 할 수 있음)

6. 건강보험심사평가원의 업무 16 18 22

① 요양급여비용의 심사

② 요양급여의 적정성 평가

③ 심사기준 및 평가기준의 개발

④ ①에서 ③까지의 규정에 따른 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력

⑤ 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무

⑥ 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무

⑦ 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무

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