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[6] 급만성 신부전, 신생물, 신대체요법
1 신부전
1. 급성신부전
1) 병태생리
① 관류 저하 → 알도스테론, ADH 작용 → 소변량 감소 → 핍뇨 발생
② 독성물질 → 신장에서 혈관수축 반응 야기 → 신혈류 감소 → 신허혈
③ 염증 → 신장조직에 면역매개성 변화 초래 → 세뇨관 손상, 세포 괴사 → 고형성분이 세뇨관 내강 폐쇄 → 소변 형성과 배출 장애
④ 요로 폐쇄 → 세뇨관 내 압력이 사구체 정수압보다 상승 → 사구체 여과 중지
2) 급성신부전의 단계와 특징 14
① 시작기
• 기간: 수 시간∼수일간
• 혈청 creatinine과 BUN 상승
② 소변감소기(핍뇨기)
• 기간: 시작기 이후 1∼7일에 나타나 2주간 지속(몇 달간 지속될 수도 있음)
• 소변량 400 mL/24시간 이하(50%의 환자), 요비중 1.010으로 고정
• 소변삼투압 300 mOsm/kg(혈장삼투압과 동일: 신세뇨관 손상으로 요농축 능력 상실을 나타냄)
• 사구체막의 이상일 경우 단백뇨
• BUN, creatinine, 혈중포타슘, 마그네슘, 인산 등이 증가
• 혈중칼슘, 중탄산염의 감소
③ 이뇨기
• 기간: 핍뇨성 급성신부전이 발병된 후 2∼6주에 시작, 1∼3주간 지속하여 BUN 상승이 멈출 때까지
• 세뇨관 요농축 능력의 상실로 인해 소변량은 1일 1∼3 L에서 시작하나 3∼5 L까지도 증가
• 지나친 이뇨로 저혈량, 저혈압 초래
• 질소 노폐물(BUN*, creatinine) 증가, 소듐 감소, 포타슘 증가, 탈수
④ 회복기
• 신부전 발생한 후 12개월까지 신기능이 계속 나아짐
• 사구체여과율이 증가, BUN과 creatinine이 감소
• 만성신부전으로 진행 가능
3) 임상증상 14
① 요로계: 소변감소증, 무뇨, 단백뇨
② 심장: 고혈압(신성), 저혈압(신전성), 부정맥, 심낭염, 심낭삼출
③ 호흡기계: 폐부종, 쿠스말 호흡
④ 위장계: 식욕부진, 구역, 구내염, 설사 또는 변비
⑤ 신경계: 졸음증, 발작, 자세고정불능증, 혼돈, 기억장애
⑥ 전신: 전신부종, 체중 증가
⑦ 혈액계: 빈혈, 백혈구증가증, 혈소판기능장애(피로, 출혈, 멍), BUN↑, creatinine↑, K+↑, Mg2+↑, Na+↓, Ca2+↓, phosphate↑
4) 치료 및 간호중재
① 약물요법, 식이요법, 복막투석, 혈액투석, 지속적 신기능대체요법 등 적용
② 고칼륨혈증 교정 14 17 19 20 23 25 26
• 고칼륨혈증에 따른 심부정맥, 심정지 유발 가능 → 심전도 관찰(고칼륨혈증 시 넓고 편평해진 P파, 길어진 PR간격, 넓어진 QRS, 내려간 ST분절, 좁아지고 높아진 T파 나타남) 26
• 50% D/W ＋ RI(regular insulin) 투여(인슐린은 K＋을 세포 내로 이동) 17 25 26
• 중탄산염(NaHCO3) 투여: 세포 안으로 포타슘 이동
• 소디움 폴리스티렌 설폰에이트(Kayexalate) 구강투여나 관장 시행 23
③ 전해질 교정
• 저나트륨혈증: 적절한 수분 조절
• 고인산혈증: 인의 섭취 제한
• 고마그네슘혈증: 마그네슘 식이 제한, 마그네슘 포함된 제산제, 삼투성 완화제 투여 제한
2. 만성신부전 18
1) 병태생리
① 신장 변화
• 신장 기능부전 → 다양한 병리적 상황 유발 → 사구체여과율 감소 → 소변생성과 수분배설 이상 → 전해질 불균형 발생
• 신기능 70∼80% 손상까지는 사구체여과율 정상 유지(정상 네프론이 보상) → 지속 시 정상 네프론의 기능 파괴 → 배설기능 이상 → 소금과 물 섭취 → 소듐과 물의 재흡수 저하 → 고혈압, 고나트륨혈증 초래 → 저염식이 섭취 → 배설능력 저하 → 저나트륨혈증
• 정상 기능의 네프론 감소(20%) → 소변농축능력 저하, 다뇨증(탈수 발생) → 소변의 삼투질농도 고정(등장뇨) → creatinine, BUN 증가, 요량 감소, 체액 증가 → 요독증 초래
② 대사장애
• 사구체 여과율 감소 → BUN 증가(단백질 대사산물), creatinine 증가(근육량과 움직임 많으면 혈중 creatinine 수치 더 상승)
• 탄수화물 대사 장애: 인슐린 배설 담당하는 신장의 기능저하로 혈액 중 인슐린 오래 유지 → 인슐린 필요량 감소 가능
• 중성지방 상승: 고인슐린혈증 → 간에서 중성지방 생산 자극 → 고지혈증 발생
③ 전해질과 산–염기 불균형
칼륨 | 고칼륨혈증 → 부정맥 초래, 사지의 이완성 마비, 근육허약 18 |
나트륨 | 다량수분 정체 → 희석성 저나트륨혈증 → 나트륨 정체 → 부종, 고혈압, 심부전증 |
마그네슘 | 마그네슘 배설 감소 → 고마그네슘혈증 → 반사소실, 각성 저하, 부정맥, 저혈압, 호흡부전 |
대사산증 | 네프론의 손실 → 신장의 배설능력 감소 → 중탄산이온의 재흡수 장애, NH4+의 배설장애 → 대사성 산증 초래 → 보상기전으로 Kussmaul 호흡 → 호흡성 알칼리증 유발 가능 |
2) 임상증상
① 적혈구 생성하는 erythropoietin 수치의 감소
② 요독증 → 위장관 점막에 염증 발생 → 요독성 구취증, 요독성 구내염, 호흡 시 요독성 악취 유발(암모니아 냄새)
③ 대사산증 보상 위한 Kussmaul 호흡
④ 신성골형성장애(90%에서 발생) –칼슘과 인 대사 변화로 발생
⑤ 노르스름한 회색으로의 변색이 특징: 소변 색소 축적에 의함
⑥ 갑상샘기능저하 증상 발생
3) 진단검사 17
① 소변검사: 단백질, 포도당, 적혈구, 백혈구 증가
② 혈액검사 24: Bun↑, creatinine↑, Ccr(크레아티닌 청소율), calcium, P, pH, 전혈구 검사, 나트륨 저하, 마그네슘 및 포타슘 상승
③ 영상검사: KUB, IVP, CT, renal angiography
4) 치료 및 간호중재
① 약물요법: 이뇨제, 항고혈압제제, 강심제, 전해질 조정 23, 적혈구 조혈인자
② 영양요법 14: 단백질 섭취 조절, 탄수화물·지방, 고열량식이, 나트륨·칼륨·인 제한, 비타민 보충제, 수분
2 신대체요법: 투석 14
1. 복막투석(PD)과 혈액투석(HD)
구분 | 복막투석 | 혈액투석 | |
특징 | • 복막강에 고장성 투석액을 주입, 반복적 주기로 실시, 복막 통해 물질액 교환되어 투석액으로 이동(원리: 반투막성) • CAPD: 하루 4번 시행 | • 인공신장기를 이용한 체외순환을 통해 혈액 정화(원리: 확산과 초여과) • HD: 주 2∼3회, 1회 4시간 소요 | |
금기증 | 광범위한 복막유착, 복막섬유증, 최근 복부수술, 게실염, 염증성장질환 등 | 혈액역동의 불안정 상태 | |
투석과정 | • 카테터 삽입: 배꼽 아래 3∼5 cm 부위 • 장과 방광을 비워 투석 시 불편감 완화, 카테터 삽입 시 천공 예방 • 카테터 내 혈액응고 예방 위해 헤파린 투여 • 투석액은 체온 정도(37℃)로 가온 • 투석액의 주입과 배액은 중력에 의해 이루어지도록 함 • 투석액 배액이 안 되면 체위 변경. 복부를 후복막강을 향해 압박하거나 앉도록 함 • 배액: 약 20분(붉은색이다가 점점 깨끗해짐) | • 혈관통로(blood access) 필요 –일시적: 쇄골하, 내경정맥 사용 –영구적: 동정맥루, 동정맥이식 • 투석액: 혈액 중 노폐물, 과잉수분과 전해질 제거하면서 부족한 전해질 보충 • 항응고제: 체외순환 혈액이 투석튜브나 투석막과 접촉 시 응고 예방, 흔히 헤파린 사용 | |
합병증 | • 복막염 14 15 20 (체온 상승, 복통, 혼탁한 배액) • 고혈당, 호흡곤란(횡격막 압박) • 복압 상승으로 인한 탈장 • 카테터 관련 합병증: 체액누출, 천공(장, 방광), 출혈 • 복통: 낮은 투석액 온도, 빠른 주입 속도 • 하부 요통, 저혈압, 저알부민혈증 • 카테터 삽입부위 감염 | • 저혈압, 빈혈, 심부정맥 • Heparin 투여로 인한 출혈 • 감염, 근육경련, 공기색전 • 투석 불균형증후군 25
|
2. 투석환자 간호중재
① 복막투석
• 투석 중 항응고제의 영향과 혈액응고 상태 주의 깊게 관찰
• 횡격막에 가해지는 압력으로 호흡곤란 가능 → 기침, 심호흡, 반좌위
• 통목욕 금지, 체중, 활력징후 매일 측정(발열 시 균배양 검사 필요) 20
• 충분한 양의 단백질 섭취, 지방제한
② 혈액투석
• 투석 전후 체중 및 활력징후 측정, 혈관의 개존성(진동과 잡음) 여부 확인 19
• 동정맥루가 설치된 팔에서 혈액채취·정맥주사·혈압 측정 금지
• 무거운 것을 들거나 팔베개를 하지 않도록 교육
• 수술 직후 심장보다 팔을 높게 상승, 수술 2일 후 통증과 부종이 감소하면 운동 시작(공 주무르기)
• 식이요법 원칙 16
–염분과 수분섭취 제한
–칼륨이나 인이 많은 음식 제한
–수용성 비타민, 철분제제, 인결합제, 칼슘보충제, 활성 비타민 D, 항고혈압제제
③ 동정맥루 환자 간호 14 19 24
• 수술 직후 환측 사지를 상승시킨다.
• 혈관 통로가 있는 사지에서 혈압 측정, 정맥주사나 채혈을 하지 않는다.
• 매일 자주(4시간마다) 진동(thrill)을 촉진하고 잡음(bruit)을 청진한다.
• 말초맥박과 순환을 사정한다.
• 일상적인 ROM 운동을 권장한다.
• 수면 시 혈관 통로가 있는 사지 위로 무게가 가해지지 않게 한다.
3 신대체요법: 신장이식
1. 신장이식술 환자의 간호
수술 전 간호 | • 보존요법, 혈액투석 통해 체액과 산·염기 및 전해질 균형 유지, 노폐물 제거 → 신장기능을 최적으로 유지 • 면역억제제의 투여: 거부반응을 억제하기 위해 수술 2일 전부터 azathioprine(Imuran)을 투여, 수술 전날 오후에 Solu–Medrol 투여 • 수술 전 heparin 5,000단위 투여. 방광세척 위해 neomycin 0.5% 용액 준비 |
수술 후 간호 | • V/S(혈압, 맥박), CVP, 체중, I/O 1시간마다 측정 → 이식신의 기능 확인(성공 시 즉시 기능 시작하여 배뇨 가능) • 전해질, BUN, creatinine, hemoglobin 검사 • 수액은 그 전 시간의 요배설량에 근거하여 투여 • 거부반응 증상 확인(소변량 감소, 이식부위의 부종과 통증, 열, 체중 증가, 하지부종, 음낭수종, BUN/Cr 상승, 식욕감퇴, 무력감) 17 |
2. 신장이식의 합병증: 이식거부반응 15 17
구분 | 임상증상 | 치료 |
초급성 | • 수술 직후부터 수술 후 48시간 이내에 발생 • 순환하는 세포독성 항체가 이식조직을 괴사시킴 • 소변량이 갑자기 감소함, 고열, 신장부위 통증, 기능 감소 | 즉시 신장적출술 실시 |
급성 16 | • 수술 후 수일 내∼3개월(수개월) • 세포중개성 면역반응에 의한 거부반응 • 무뇨, 핍뇨, 이식부위 통증, 발열, 부종, 갑작스런 체중 증가, 고혈압, 전신쇠약 • 혈청creatinine, BUN 상승, creatinine 청소율 감소 | 신장이식조직검사 시행하여 진단, 면역억제제 조절, 항체 제거치료 시행 |
만성 | • 수개월∼수년 • 신장기능 점차 악화, 단백뇨 | 효과적인 치료 없음 |
4 신생물
1. 신장암과 방광암
구분 | 신장암 | 방광암 |
원인 | • 흡연, 비만, 석면, 카드뮴, 휘발유 등의 물질에 노출, 선암(80%) • 폐암이나 유방암에서의 전이, 50∼70대 남자에서 흔히 발생 • 폐, 간, 긴뼈 순으로 전이 | • 흡연, 산업물질, 인공감미료(cyclamate 등), 커피 • 만성 방광염, 골반의 방사선 조사, 방광병변(염증, 결석, 기생충) |
증상 | • 특징적인 조기증상 없어 발견이 쉽지 않음, 무통성 혈뇨, 둔한 옆구리 통증, 복부 덩어리 • 위장 압박 시 구역, 구토, 허약감, 체중 감소, 뼈의 통증, 피로 동반 • 고혈압, 쿠싱증후군, 고칼슘혈증 발생 가능 | • 일차적 증상은 무통성 혈뇨(처음에는 간헐적이다가 지속적으로 됨) • 종양에 의한 요로폐색으로 간헐적 무뇨, 다뇨, 방광팽만, 요량 감소, 요 흐름 약해짐 • 방광염 증상으로 빈뇨, 긴박뇨, 작열감 • 요관 폐색으로 신부전, 방광–질루 형성 |
진단검사 | 소변검사(적혈구 검출), 혈액검사, 경정맥요로조영술, CT, 신동맥조영술 | 방광경검사, 요세포분석검사, 조직생검, uroflowmetry, IVP, CT, MRI, 방광초음파, CEA(tumor marker) |
치료 | 수술(부분 신장절제술, 전 신장절제술, 근치 신장절제술), 방사선요법, 항암화학요법, 신장동맥색전술 | 수술(경요도 방광절제술, 부분 방광절제술, 전 방광절제술, 근치적 방광절제술), 방사선요법, 항암화학요법, 면역요법 |
수술 후 간호 15 | • 수술 후 호흡양상 확인(횡격막 근처 절개부위 있어 심호흡, 기침 어려움) • 신장기능 확인, 출혈증상 확인, 감염증상 확인, 필요시 수액 공급, 활력징후 4시간마다 측정 |
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2. 요로전환술
1) 목적
소변 흐름을 비정상적인 출구로 전환시키는 방법, 소변 배출구와 피부 개구부를 만들어줌
2) 유형별 간호중재
① 비자제성 요로전환술(요관회장도관, 요관대장도관)
수술 전 간호 15 | • 장 준비: 저잔유식이, 완화제 투여, 관장, 구강 neomycin(감염 위험 감소) 투여 • 심맥관계 검사 • 요루 위치 선정: 일반적으로 오른쪽 하복부 선택 |
수술 후 간호 | • 통증 완화: 진통제 투여 • 조기 이상: 정맥 정체, 무기폐 예방, 연동운동 촉진 • 소변 주머니는 4~5일마다 그리고 소변이 샐 때마다 교환 • 부착물로 인한 냄새 관리 17: 토마토나 아스파라거스 같은 음식물 섭취 제한, 비타민 C 섭취 |
② 자제성 요로전환술(방광루, 인조방광)
특징 | 체외에 소변주머니 부착할 필요 없으며 환자가 소변배설 조절 가능 |
대상자 교육 | • 장 이용한 소변저장소는 수술 후 일정시간 간격으로 배뇨 시행 • 수술 후 자연배뇨 불가능한 경우 청결간헐적 도뇨방법 교육 • 방광세척: 장에서 분비되는 점액질로 인해 결석이나 요정체 발생 가능 → 방광세척 방법 교육 |
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