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[6] 급만성 신부전, 신생물, 신대체요법
1 신부전
1. 급성신부전
1) 병태생리
① 관류 저하 → 알도스테론, ADH 작용 → 소변량 감소 → 핍뇨 발생
② 독성물질 → 신장에서 혈관수축 반응 야기 → 신혈류 감소 → 신허혈
③ 염증 → 신장조직에 면역매개성 변화 초래 → 세뇨관 손상, 세포 괴사 → 고형성분이 세뇨관 내강 폐쇄 → 소변 형성과 배출 장애
④ 요로 폐쇄 → 세뇨관 내 압력이 사구체 정수압보다 상승 → 사구체 여과 중지
2) 급성신부전의 단계와 특징 14
① 시작기
•기간: 수 시간∼수일간
•혈청 creatinine과 BUN 상승
② 소변감소기(핍뇨기)
•기간: 시작기 이후 1∼7일에 나타나 2주간 지속(몇 달간 지속될 수도 있음)
•소변량 400 mL/24시간 이하(50%의 환자), 요비중 1.010으로 고정
•소변삼투압 300 mOsm/kg(혈장삼투압과 동일: 신세뇨관 손상으로 요농축 능력 상실을 나타냄)
•사구체막의 이상일 경우 단백뇨
•BUN, creatinine, 혈중포타슘, 마그네슘, 인산 등이 증가
•혈중칼슘, 중탄산염의 감소
③ 이뇨기
•기간: 핍뇨성 급성신부전이 발병된 후 2∼6주에 시작, 1∼3주간 지속하여 BUN 상승이 멈출 때까지
•세뇨관 요농축 능력의 상실로 인해 소변량은 1일 1∼3 L에서 시작하나 3∼5 L까지도 증가
•지나친 이뇨로 저혈량, 저혈압 초래
•질소 노폐물(BUN*, creatinine) 증가, 소듐 감소, 포타슘 증가, 탈수
④ 회복기
•신부전 발생한 후 12개월까지 신기능이 계속 나아짐
•사구체여과율이 증가, BUN과 creatinine이 감소
•만성신부전으로 진행 가능
3) 임상증상 14
① 요로계: 소변감소증, 무뇨, 단백뇨
② 심장: 고혈압(신성), 저혈압(신전성), 부정맥, 심낭염, 심낭삼출
③ 호흡기계: 폐부종, 쿠스말 호흡
④ 위장계: 식욕부진, 구역, 구내염, 설사 또는 변비
⑤ 신경계: 졸음증, 발작, 자세고정불능증, 혼돈, 기억장애
⑥ 전신: 전신부종, 체중 증가
⑦ 혈액계: 빈혈, 백혈구증가증, 혈소판기능장애(피로, 출혈, 멍), BUN↑, creatinine↑, K+↑, Mg2+↑, Na+↓, Ca2+↓, phosphate↑
4) 치료 및 간호중재
① 약물요법, 식이요법, 복막투석, 혈액투석, 지속적 신기능대체요법 등 적용
② 고칼륨혈증 교정 14 17 19 20 23 25
•응급상황에서 50% D/W ＋ RI(regular insulin) 투여(인슐린은 K＋을 세포 내로 이동) 17 25
•중탄산염(NaHCO3) 투여: 세포 안으로 포타슘 이동
•소디움 폴리스티렌 설폰에이트(Kayexalate) 관장 시행 23
③ 전해질 교정
•저나트륨혈증: 적절한 수분 조절
•고인산혈증: 인의 섭취 제한
•고마그네슘혈증: 마그네슘 식이 제한, 마그네슘 포함된 제산제, 삼투성 완화제 투여 제한
2. 만성신부전 18
1) 병태생리
① 신장 변화
•신장 기능부전 → 다양한 병리적 상황 유발 → 사구체여과율 감소 → 소변생성과 수분배설 이상 → 전해질 불균형 발생
•신기능 70∼80% 손상까지는 사구체여과율 정상 유지(정상 네프론이 보상) → 지속 시 정상 네프론의 기능 파괴 → 배설기능 이상 → 소금과 물 섭취 → 소듐과 물의 재흡수 저하 → 고혈압, 고나트륨혈증 초래 → 저염식이 섭취 → 배설능력 저하 → 저나트륨혈증
•정상 기능의 네프론 감소(20%) → 소변농축능력 저하, 다뇨증(탈수 발생) → 소변의 삼투질농도 고정(등장뇨) → creatinine, BUN 증가, 요량 감소, 체액 증가 → 요독증 초래
② 대사장애
•사구체 여과율 감소 → BUN 증가(단백질 대사산물), creatinine 증가(근육량과 움직임 많으면 혈중 creatinine 수치 더 상승)
•탄수화물 대사 장애: 인슐린 배설 담당하는 신장의 기능저하로 혈액 중 인슐린 오래 유지 → 인슐린 필요량 감소 가능
•중성지방 상승: 고인슐린혈증 → 간에서 중성지방 생산 자극 → 고지혈증 발생
③ 전해질과 산–염기 불균형
칼륨 | 고칼륨혈증 → 부정맥 초래, 사지의 이완성 마비, 근육허약 18 |
나트륨 | 다량수분 정체 → 희석성 저나트륨혈증 → 나트륨 정체 → 부종, 고혈압, 심부전증 |
마그네슘 | 마그네슘 배설 감소 → 고마그네슘혈증 → 반사소실, 각성 저하, 부정맥, 저혈압, 호흡부전 |
대사산증 | 네프론의 손실 → 신장의 배설능력 감소 → 중탄산이온의 재흡수 장애, NH4+의 배설장애 → 대사성 산증 초래 → 보상기전으로 Kussmaul 호흡 → 호흡성 알칼리증 유발 가능 |
2) 임상증상
① 적혈구 생성하는 erythropoietin 수치의 감소
② 요독증 → 위장관 점막에 염증 발생 → 요독성 구취증, 요독성 구내염, 호흡 시 요독성 악취 유발(암모니아 냄새)
③ 대사산증 보상 위한 Kussmaul 호흡
④ 신성골형성장애(90%에서 발생) –칼슘과 인 대사 변화로 발생
⑤ 노르스름한 회색으로의 변색이 특징: 소변 색소 축적에 의함
⑥ 갑상샘기능저하 증상 발생
3) 진단검사 17
① 소변검사: 단백질, 포도당, 적혈구, 백혈구 증가
② 혈액검사 24: Bun↑, creatinine↑, Ccr(크레아티닌 청소율), calcium, P, pH, 전혈구 검사, 나트륨 저하, 마그네슘 및 포타슘 상승
③ 영상검사: KUB, IVP, CT, renal angiography
4) 치료 및 간호중재
① 약물요법: 이뇨제, 항고혈압제제, 강심제, 전해질 조정 23, 적혈구 조혈인자
② 영양요법 14: 단백질 섭취 조절, 탄수화물·지방, 고열량식이, 나트륨·칼륨·인 제한, 비타민 보충제, 수분
2 신대체요법: 투석 14
1. 복막투석(PD)과 혈액투석(HD)
구분 | 복막투석 | 혈액투석 | |
특징 | •복막강에 고장성 투석액을 주입, 반복적 주기로 실시, 복막 통해 물질액 교환되어 투석액으로 이동(원리: 반투막성) •CAPD: 하루 4번 시행 | •인공신장기를 이용한 체외순환을 통해 혈액 정화(원리: 확산과 초여과) •HD: 주 2∼3회, 1회 4시간 소요 | |
금기증 | 광범위한 복막유착, 복막섬유증, 최근 복부수술, 게실염, 염증성장질환 등 | 혈액역동의 불안정 상태 | |
투석과정 | •카테터 삽입: 배꼽 아래 3∼5 cm 부위 •장과 방광을 비워 투석 시 불편감 완화, 카테터 삽입 시 천공 예방 •카테터 내 혈액응고 예방 위해 헤파린 투여 •투석액은 체온 정도(37℃)로 가온 •투석액의 주입과 배액은 중력에 의해 이루어지도록 함 •투석액 배액이 안 되면 체위 변경. 복부를 후복막강을 향해 압박하거나 앉도록 함 •배액: 약 20분(붉은색이다가 점점 깨끗해짐) | •혈관통로(blood access) 필요 –일시적: 쇄골하, 내경정맥 사용 –영구적: 동정맥루, 동정맥이식 •투석액: 혈액 중 노폐물, 과잉수분과 전해질 제거하면서 부족한 전해질 보충 •항응고제: 체외순환 혈액이 투석튜브나 투석막과 접촉 시 응고 예방, 흔히 헤파린 사용 | |
합병증 | •복막염 14 15 20 (체온 상승, 복통, 혼탁한 배액) •고혈당, 호흡곤란(횡격막 압박) •복압 상승으로 인한 탈장 •카테터 관련 합병증: 체액누출, 천공(장, 방광), 출혈 •복통: 낮은 투석액 온도, 빠른 주입 속도 •하부 요통, 저혈압, 저알부민혈증 •카테터 삽입부위 감염 | •저혈압, 빈혈, 심부정맥 •Heparin 투여로 인한 출혈 •감염, 근육경련, 공기색전 •투석 불균형증후군 25
|
2. 투석환자 간호중재
① 복막투석
•투석 중 항응고제의 영향과 혈액응고 상태 주의 깊게 관찰
•횡격막에 가해지는 압력으로 호흡곤란 가능 → 기침, 심호흡, 반좌위
•통목욕 금지, 체중, 활력징후 매일 측정(발열 시 균배양 검사 필요) 20
•충분한 양의 단백질 섭취, 지방제한
② 혈액투석
•투석 전후 체중 및 활력징후 측정, 혈관의 개존성(진동과 잡음) 여부 확인 19
•동정맥루가 설치된 팔에서 혈액채취·정맥주사·혈압 측정 금지
•무거운 것을 들거나 팔베개를 하지 않도록 교육
•수술 직후 심장보다 팔을 높게 상승, 수술 2일 후 통증과 부종이 감소하면 운동 시작(공 주무르기)
•식이요법 원칙 16
–염분과 수분섭취 제한
–칼륨이나 인이 많은 음식 제한
–수용성 비타민, 철분제제, 인결합제, 칼슘보충제, 활성 비타민 D, 항고혈압제제
③ 동정맥루 환자 간호 14 19 24
•수술 직후 환측 사지를 상승시킨다.
•혈관 통로가 있는 사지에서 혈압 측정, 정맥주사나 채혈을 하지 않는다.
•매일 자주(4시간마다) 진동(thrill)을 촉진하고 잡음(bruit)을 청진한다.
•말초맥박과 순환을 사정한다.
•일상적인 ROM 운동을 권장한다.
•수면 시 혈관 통로가 있는 사지 위로 무게가 가해지지 않게 한다.
3 신대체요법: 신장이식
1. 신장이식술 환자의 간호
수술 전 간호 | •보존요법, 혈액투석 통해 체액과 산·염기 및 전해질 균형 유지, 노폐물 제거 → 신장기능을 최적으로 유지 •면역억제제의 투여: 거부반응을 억제하기 위해 수술 2일 전부터 azathioprine(Imuran)을 투여, 수술 전날 오후에 Solu–Medrol 투여 •수술 전 heparin 5,000단위 투여. 방광세척 위해 neomycin 0.5% 용액 준비 |
수술 후 간호 | •V/S(혈압, 맥박), CVP, 체중, I/O 1시간마다 측정 → 이식신의 기능 확인(성공 시 즉시 기능 시작하여 배뇨 가능) •전해질, BUN, creatinine, hemoglobin 검사 •수액은 그 전 시간의 요배설량에 근거하여 투여 •거부반응 증상 확인(소변량 감소, 이식부위의 부종과 통증, 열, 체중 증가, 하지부종, 음낭수종, BUN/Cr 상승, 식욕감퇴, 무력감) 17 |
2. 신장이식의 합병증: 이식거부반응 15 17
구분 | 임상증상 | 치료 |
초급성 | •수술 직후부터 수술 후 48시간 이내에 발생 •순환하는 세포독성 항체가 이식조직을 괴사시킴 •소변량이 갑자기 감소함, 고열, 신장부위 통증, 기능 감소 | 즉시 신장적출술 실시 |
급성 16 | •수술 후 수일 내∼3개월(수개월) •세포중개성 면역반응에 의한 거부반응 •무뇨, 핍뇨, 이식부위 통증, 발열, 부종, 갑작스런 체중 증가, 고혈압, 전신쇠약 •혈청creatinine, BUN 상승, creatinine 청소율 감소 | 신장이식조직검사 시행하여 진단, 면역억제제 조절, 항체 제거치료 시행 |
만성 | •수개월∼수년 •신장기능 점차 악화, 단백뇨 | 효과적인 치료 없음 |
4 신생물
1. 신장암과 방광암
구분 | 신장암 | 방광암 |
원인 | •흡연, 비만, 석면, 카드뮴, 휘발유 등의 물질에 노출, 선암(80%) •폐암이나 유방암에서의 전이, 50∼70대 남자에서 흔히 발생 •폐, 간, 긴뼈 순으로 전이 | •흡연, 산업물질, 인공감미료(cyclamate 등), 커피 •만성 방광염, 골반의 방사선 조사, 방광병변(염증, 결석, 기생충) |
증상 | •특징적인 조기증상 없어 발견이 쉽지 않음, 무통성 혈뇨, 둔한 옆구리 통증, 복부 덩어리 •위장 압박 시 구역, 구토, 허약감, 체중 감소, 뼈의 통증, 피로 동반 •고혈압, 쿠싱증후군, 고칼슘혈증 발생 가능 | •일차적 증상은 무통성 혈뇨(처음에는 간헐적이다가 지속적으로 됨) •종양에 의한 요로폐색으로 간헐적 무뇨, 다뇨, 방광팽만, 요량 감소, 요 흐름 약해짐 •방광염 증상으로 빈뇨, 긴박뇨, 작열감 •요관 폐색으로 신부전, 방광–질루 형성 |
진단검사 | 소변검사(적혈구 검출), 혈액검사, 경정맥요로조영술, CT, 신동맥조영술 | 방광경검사, 요세포분석검사, 조직생검, uroflowmetry, IVP, CT, MRI, 방광초음파, CEA(tumor marker) |
치료 | 수술(부분 신장절제술, 전 신장절제술, 근치 신장절제술), 방사선요법, 항암화학요법, 신장동맥색전술 | 수술(경요도 방광절제술, 부분 방광절제술, 전 방광절제술, 근치적 방광절제술), 방사선요법, 항암화학요법, 면역요법 |
수술 후 간호 15 | •수술 후 호흡양상 확인(횡격막 근처 절개부위 있어 심호흡, 기침 어려움) •신장기능 확인, 출혈증상 확인, 감염증상 확인, 필요시 수액 공급, 활력징후 4시간마다 측정 |
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2. 요로전환술
1) 목적
소변 흐름을 비정상적인 출구로 전환시키는 방법, 소변 배출구와 피부 개구부를 만들어줌
2) 유형별 간호중재
① 비자제성 요로전환술(요관회장도관, 요관대장도관)
수술 전 간호 15 | •장 준비: 저잔유식이, 완화제 투여, 관장, 구강 neomycin(감염 위험 감소) 투여 •심맥관계 검사 •요루 위치 선정: 일반적으로 오른쪽 하복부 선택 |
수술 후 간호 | •통증 완화: 진통제 투여 •조기 이상: 정맥 정체, 무기폐 예방, 연동운동 촉진 •소변 주머니는 4~5일마다 그리고 소변이 샐 때마다 교환 •부착물로 인한 냄새 관리 17: 토마토나 아스파라거스 같은 음식물 섭취 제한, 비타민 C 섭취 |
② 자제성 요로전환술(방광루, 인조방광)
특징 | 체외에 소변주머니 부착할 필요 없으며 환자가 소변배설 조절 가능 |
대상자 교육 | •장 이용한 소변저장소는 수술 후 일정시간 간격으로 배뇨 시행 •수술 후 자연배뇨 불가능한 경우 청결간헐적 도뇨방법 교육 •방광세척: 장에서 분비되는 점액질로 인해 결석이나 요정체 발생 가능 → 방광세척 방법 교육 |
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