[2] 배설 간호

1 배뇨 간호 수행

1. 요배설장애와 관련된 간호진단

배뇨장애, 기능성 요실금, 신경인성 요실금, 복압성 요실금, 전요실금, 긴박성 요실금, 소변정체

2. 요배설 요구 및 장애와 관련된 간호중재 14 17 21

1) 정상적인 배뇨증진을 위한 간호

① 정상적인 배뇨습관의 유지

② 수분섭취 증진: 하루에 2,000~2,400 mL(8~10컵) 정도 물을 섭취

③ 근육긴장도 강화: 회음부와 복부근육의 긴장도 강화(Kegel 운동: 하루에 30~80회씩)

④ 배뇨자극: 배뇨 시작 시 지연, 어려움을 경험하는 대상자에게 적용 17 21

•배뇨의 긴박감을 느낄 때 배뇨 도움, 개인적인 환경과 배뇨자세 유지

•배뇨의 일상적인 지연은 배뇨를 어렵게 하는 원인

•물소리(대상자와 근거리에서), 대상자의 다리나 대퇴를 두드려 자극

•따뜻한 변기 사용, 회음부에 따뜻한 물을 부음, 대상자의 손을 따뜻한 물에 담금

•방광 위에서 부드럽게 압력을 가함 21

⑤ 배뇨의 협조: 허약한 대상자는 의자변기, 여성용 변기 등 이용. 안전사고 예방(신호벨, 난간 사용 등)

⑥ 크레데기법(Crede’s maneuver): 방광이 이완된 상태일 때 방광부위를 손으로 압박하여 배뇨 촉진

2) 요실금 대상자를 위한 간호 20

① 방광조절 훈련

•배뇨 양상 확인 후 정규적인 배뇨계획에 의하여 배뇨토록 함

•깨어 있는 동안 1~2시간마다, 밤에는 4시간마다 배뇨하게 함

•요의를 느끼지 못하더라도 정한 시간에 배뇨하도록 함

② 회음부 근육의 강화운동: Kegel 운동 혹은 회음 조이기 운동 20

③ 피부통합성의 유지: 세심한 피부간호, 건조한 리넨과 옷 제공, 피부보호용 크림 사용

④ 체외 요배설 장치의 사용: 남성 요실금 대상자에게 적용(콘돔 이용)

⑤ 노인의 요실금에 대한 간호전략

•매일 1,500~2,000 mL의 수분 섭취

•알코올, 카페인 사용 억제, 배뇨의 영향요인 사정

•화장실에 쉽게 접근할 수 있도록 할 것

•필요시 보조기구나 소변기 등 수집기구 이용, 보행 시 안전 확인

•하루 여러 번 Kegel 운동 수행, 방광 재훈련프로그램 참여 격려

•유치도뇨관 삽입은 마지막 수단으로 수행

•변비나 대변매복 예방(고섬유식이)

3. 도뇨

1) 간헐적 도뇨(단순 도뇨: simple or straight catheterization) 15 17 18 19 22 25

① 목적 18

•척수손상이나 근육, 신경계 퇴행으로 불완전한 방광 기능을 가진 대상자의 장기적인 관리, 방광팽만(요정체) 즉시 완화

•무균적인 소변검사물 채취(여성이나 실금 대상자)

•배뇨 후 방광의 잔뇨량 측정 22 25

•수술 전·중·후, 진단검사 전에 방광 비우기 위해

② 절차 19

•자세: 배횡와위

•카테터 8∼10 cm, 수용성 윤활제(멸균장갑을 낀 상태) 바름

•회음부 소독(대음순 → 소음순 → 요도)

•도뇨관 삽입(여 5∼8 cm, 남 16∼20 cm): 환자 심호흡 → 소변이 흘러나오기 시작하면 1∼2 cm 더 삽입. 이때 소음순을 벌리고 있던 손으로 카테터를 빠지지 않게 고정

•소변이 다 나오면 카테터를 조금 빼서 입구의 소변이 나오도록 하고 아랫배를 살며시 눌러 소변이 완전히 나오도록 함

•검사물 채취(무균적)

•기록(배뇨시간, 배뇨량, 색깔, 냄새, 반응)

2) 유치도뇨(foley catheterization)＝정체도뇨(retention catheterization) 14 15 16 18 19 20 22 23 24

① 목적 15 20

•요로폐쇄 해소(전립선 비대, 요도협착), 요도와 그 주위 조직의 수술을 한 대상자

•혈액 응고물질로부터 요도폐쇄 예방(방광종양, 요도의 수술적 교정) 및 계속적 또는 간헐적 방광 세척 22

•중증 대상자의 시간당 소변량 측정 24, 소변으로 인한 피부손상 예방(실금)

•만성질환의 대상자, 팽창된 방광의 점진적인 감압

② 절차 18 23

③ 유치도뇨 대상자 간호 16 19

•하루에 2회, 배변 후 회음부 간호, 충분한 수분섭취 권장(3,000 cc 이상/일)

•I/O check(8시간마다 기록), 소변의 산성도 유지(미생물의 성장 억제)

•필요할 때 유치도뇨관 교환(대개 5일~2주일, 침전물: 모래알갱이 만지는 느낌 시)

•배액체계의 폐쇄성 유지(연결관이 분리되지 않게), 감염징후의 즉시 보고

•배뇨수집용기는 항상 방광보다 낮게 위치(중격배액법이 유지되도록)

•배액관의 개존성 유지(혈괴 등으로 관이 막히지 않게) 22

•개인위생의 중요성에 대한 대상자 교육과 지시가 있으면 활동 격려

④ 유치도뇨관 제거

•방광훈련(도뇨관을 3시간 동안 잠그고 5분간 배액을 3회 실시)

•도뇨관을 잠근 후 주사기로 증류수 제거

•휴지로 카테터를 꼭 눌러 잡고 복부를 이완시키면서 카테터 제거한 후, 소변주머니의 소변량과 색을 확인하고 버림

•제거 후 환자에게 확인할 내용: 움직일 때 소변이 조금씩 흐르는지(괄약근 기능), 제거 후 스스로 첫 소변을 시원하게 보았는지(배뇨근 기능), 소변볼 때 작열감이나 빈뇨현상이 있는지(방광염 유무) 확인

3) 치골상 도뇨

① 치골결합 윗부분의 복부 아래를 통해 방광에 외과적으로 삽입

② 장점: 요로 감염률이 낮고 잔뇨 평가가 쉬움, 카테터를 가지고 있어도 클램프를 잠그면 자연스럽게 배뇨할 수 있음

4) 방광세척(bladder irrigation) 21 22 24

① 목적

•방광 내에 고인 혈괴, 농, 점액 등을 씻어내기

•방광 내에 약을 주입하여 염증을 예방, 치료

•유치도뇨관의 개방성을 유지

② 종류

•단순 또는 개방식 방광세척

•지속적 또는 폐쇄식 방광세척

③ 주의사항

•감염 예방

•세척액은 멸균생리식염수 사용

•복통 호소 시 세척액 주입 속도 확인 24

•I/O 균형 확인 

2 배변 간호 수행

1. 장배설 장애의 종류와 원인

1) 변비 15 18 23

① 정의: 건조하고 딱딱한 변이 배출되는 것으로 변 횟수의 저하 동반. 주 3회 미만의 배변

② 원인: 저섬유질 식이, 수분섭취 감소, 불규칙적인 배변습관, 배변 욕구의 무시, 하제의 남용, 심리적 스트레스, 투약, 노화와 관련된 변화, 질병, 운동 부족 등

③ 심혈관질환, 호흡기질환, 뇌압 상승 대상자에서 발살바 수기(Valsalva maneuver) 금지

2) 대변매복

① 정의: 변비가 계속 해결되지 않고, 직장 내 단단한 대변이 덩어리져 있어 수의적으로 대변을 배출할 수 없는 상태

② 원인: 변비 원인과 동일

3) 설사

① 정의: 배변 횟수의 증가보다 대변의 경도 저하로 수분이 많고 형태가 없는 변

② 원인: 심리적 스트레스, 음식물 또는 약물 알레르기, 약물(철분제제, 항생제, 하제), 장질환(장염, 크론질환), 외과적 수술 등이 원인

4) 대변실금

① 정의: 항문조임근의 대변이나 가스 배출을 조절하는 능력이 상실되어 대변이 불수의적으로 배설되는 것

② 원인: 항문조임근 또는 신경분포의 장애. 신경근육질환, 척수손상, 다발성 경화증, 외괄약근 종양

5) 장내가스(＝ 고창, flatulence)

① 정의: 장내에 과도한 가스의 축적으로 장이 늘어나고 팽만된 것

② 원인: 불안, 음식이나 음료수의 빠른 섭취, 껌 씹기, 사탕을 빨 때. 장운동의 저하(변비, 장폐색, 장운동을 저하시키는 약물복용, 전신마취, 복부수술, 신체활동 저하 등)

6) 치질(hemorrhoid)

① 정의: 일명 치핵, 항문 주위의 정맥이 이완되고 울혈된 상태

② 원인: 만성 변비, 임신, 울혈성 심부전 등이 원인

2. 장배설 장애의 치료

장전환술: 정상적인 배변 통로를 변경시켜서 대변을 직장이 아닌 다른 경로를 통해 배출시키는 수술

3. 장배설 요구 및 장애와 관련된 간호중재

1) 자연배변을 돕는 방법 20 25

① 배변 욕구에 맞춰 시간 배정

② 배변촉진 자세(웅크리고 앉는 자세), 배변 시 복부 마사지

③ 사생활 보호: 커텐 이용

④ 고섬유식이와 매일 2,000~3,000 cc 수분 섭취

⑤ 규칙적인 운동

⑥ 자연배변이 잘 되지 않는 경우: 완화제/하제 투여 혹은 관장

2) 장루술 대상자들의 간호

① 신체적·정신적 안정을 돕기 위한 간호지침

•가능하다면 악취가 없도록 유지

•Stoma(장루)는 규칙적으로 확인(4~6주 내에 견고해짐)

•소구 주위의 피부는 깨끗하고 건조하게 유지

•액체의 섭취량과 배설량 측정(수술 후 3일 동안 4시간마다)

② 장루설치술과 관련된 음식

•섬유질이 풍부한 음식, 설사를 일으키거나 많은 양의 가스를 일으킬 수 있는 음식 금지

•냄새를 유발하거나 가스를 생성하는 음식, 변을 딱딱하게 하거나, 변을 묽게 하는 음식과 음료 등을 피해야 함

③ 장루세척 절차

•환자를 침대나 의자 앞, 변기 위나 변기의 옆에 앉히고 둔부 아래에 흡수용 패드나 타월을 깖

•개구부로부터 12인치(30 cm) 높이에 용기를 둠

•손을 씻고 장갑을 낀 후 수집주머니를 비우고 면판으로부터 주머니 제거

•개구부를 덮도록 소매를 놓고 벨트로 고정시킴

•소매 아래쪽 끝을 변기에 걸쳐 놓고 세척 주머니 끝에 달린 깔때기에 윤활제 묻힘

•세척 소매의 윗부분을 열고, 개구부로 깔때기 집어넣음, 깔때기를 고정시키고 관의 잠금장치를 엶

•경련이 일어나면, 관을 잠그고 잠깐 기다림. 불편감이 사라지면 잠금장치를 열고 다시 주입

•세척용액이 모두 주입되면 관을 잠그고 깔때기를 제거, 세척소매의 윗부분을 잠금

•대상자에게 읽을거리나 위생물품을 줌

•배출이 멈추면 벨트와 소매를 제거하고 개구부를 씻고 건조시킴

•보조장비를 착용하고 있다면 개구부에 새로운 수집주머니를 부착하거나 일시적으로 거즈로 개구부를 덮어 놓음

④ 장루교환방법

•주머니가 1/3에서 1/2 정도 찼을 때 비움

•누공 주위 피부 관찰, 누공 주위 피부를 중성비누로 닦고 건조시킴

•피부보호제를 바르고 새 주머니 부착(누공보다 주머니의 지름이 더 커야 함)

•장루주머니 세척(따뜻한 수돗물)

4. 장배설 장애와 관련된 약물 21

하제의 종류

5. 관장의 종류와 적응증, 절차 14 16 17 19 22 23 24 25

1) 배출관장(= 청결관장, cleansing enema) 14

① 장에서 내용물을 완전히 배출하기 위한 관장

② 목적: 변비, 대변매복 시 변 제거, 수술 전 대상자, X선 검진이나 기구검사 전, 장 훈련 계획, 자극된 점막 완화, 대변 완화를 위해

③ 절차 14 19

•관장용액 및 필요한 물통 준비

–관장용액: 온도는 성인 40~43℃, 아동은 37~38℃ 정도

–관의 굵기: 성인은 22~30 Fr, 학령 전후 아동은 12~18 Fr, 영아는 12 Fr

•대상자 확인 후 절차를 설명, 협조 필요, 대상자 프라이버시 보호(screen)

•내과적 무균술로 손 씻기 후 장갑 착용

•좌측 심즈 체위(소아는 배횡와위): 관장액 주입이 용이함

•변기 준비(참을 수 없을 때), 화장실 확인(비어 있어야 함)

•직장관에 윤활제를 묻혀 7.5~10 cm 삽입(어린이 5~7.5 cm, 영아 2.5~7.5 cm)하되 심호흡으로 괄약근을 이완시키면서 배꼽 방향으로 밀어 넣음 23

•용액을 천천히 주입(관장통의 높이는 저관장은 30 cm, 고관장은 45 cm 유지)

–복통을 호소할 경우: 용액주입을 일시적으로 멈춤 25

–관장통의 높이가 너무 높을 때: 주입속도가 빨라져 결장의 통증성 팽만 유발

–심한 경련, 출혈, 심한 복통이 발생하면 관장을 멈춤

–용액 주입이 끝날 때까지 직장관을 잡고 있다가 잠금

•항문을 휴지로 막고 누르면서 직장관 제거

•앉거나 선 자세는 중력에 의해 연동운동이 자극되고 배설이 촉진

•성인은 5~10분간 누워 관장액을 보유하게 하고, 어린이는 휴지로 눌러 엉덩이를 모아서 잡아줌

•사용한 물품을 정리하고 손을 씻고 배출된 변을 관찰

•관련된 정보를 기록

2) 정체관장(retention enema) 16 22 24

① 정의: 관장액을 장시간 장내에 머무르게 하는 관장(보유시간 30∼60분)

② 목적: 배변, 투약, 체온 하강, 수분과 영양소 공급, 구충 효과 등이 있음

③ 종류

•기름 정체관장(oil–retention enema): 대변과 장의 점막을 매끄럽게 해서 배변 유도

•구풍관장(carminative enema): 직장의 가스 방출을 돕고 복부팽창 감소(방귀 배출) 16 24

•투약관장(medication enema): 약을 치료제로 사용하는 관장(약물치료: 소아용 해열제) 22

•구충관장(anthelmintic enema): 장의 기생충을 죽이기 위해 실시

•영양관장(nutritive enema): 액체와 영양분을 주입할 목적으로 실시

3) 역류관장(return-flow enema ＝ Harris flush)

① 목적: 연동운동을 자극하고 장내 가스를 제거하기 위해 사용

② 준비물품: catheter, 관장용기, 윤활제, 용액, 장갑

4) 관장의 금기

장염, 장폐색, 장천공, 출혈 가능성, 장점막 괴사, 장점막 손상 가능성 시, 순환과잉, 수분중독증, 고칼륨혈증 대상자, 장수술, 부인과 수술 직후, 절대안정 시

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