[4] 간호정보와 기록관리

1 간호정보관리

1. 병원정보시스템

① 전자의무기록시스템(EMR): 환자의 진료행위를 중심으로 발생한 업무상의 자료나 진료 및 수술·검사 기록을 전산에 기반하여 입력, 정리, 보관하는 시스템

② 처방전달시스템(OCS) 15 19: 의사의 처방을 컴퓨터망을 통해 각종 진료지원부에 전달함으로써 환자를 중심으로 일어나는 일련의 흐름을 전산화한 것

③ 진료지원정보시스템: 의료진의 처방에 따라 이루어지는 여러 검사, 약 조제, 의무기록 등의 업무를 수행하는 부 서의 진료 지원 업무를 위한 정보시스템

2. 간호정보시스템

1) 간호 실무에 간호정보체계 도입의 궁극적 목적 20

환자간호의 질 향상

2) 간호정보체계의 장점 14

① 간호업무의 표준화

② 간호인력자원의 효율적 활용

③ 간호기록 및 의사소통의 향상

④ 간호업무의 정확성과 일관성 향상

⑤ 간호서비스의 추적 및 결과 측정 가능

3) 한나와 볼(Hannah & Ball)의 간호정보시스템 활용영역: CARE 23

① C(care): 간호실무

간호계획시스템, 간호기록시스템, 환자모니터링시스템, 처방전달 및 결과보고시스템, 퇴원계획시스템, 사례관리케어시스템, 교대근무보고시스템 등

② A(administration): 간호행정

환자 중증도 분류 시스템, 간호인력관리시스템, 부서 간 의사소통시스템, 간호질관리시스템, 환자센서스시스템, 재고관리시스템 등

③ R(research): 간호연구

간호연구를 위한 문헌검색, 연구관련기록관리, 자료수집, 자료분석, 그래프 작성 등

④ E(education): 간호교육

간호학 전공학생의 양성교육, 간호사의 계속교육, 환자 및 보호자 교육 등

3. 환자정보 보호 24

1) 개인정보 보호원칙(OECD 가이드라인)

목적 명확성의 원칙, 수집 제한의 원칙, 정보 정확성의 원칙, 이용 제한의 원칙, 안전 보호의 원칙, 공개의 원칙, 개인 참여의 원칙, 책임의 원칙

2) 환자의 개인정보 처리 16 21 25

(1) 진료·검사 예약 시

① 필요한 최소한의 개인정보를 수집하여야 함(성명, 연락처, 주민등록번호, 진료과목, 주소)

② 단순 예약(시간 약속)을 위한 주민등록번호 수집은 원칙적으로 허용되지 않음

③ 만 14세 미만의 아동인 경우는 법정대리인의 동의를 받아 수집하여야 함

④ 진료를 목적으로 하는 개인정보 수집은 정보 주체의 동의 없이 직접 수집할 수 있음

(2) 진료 과정

① 의사가 환자를 진료하면서 수집하는 정보는 법률에 근거한 정보이므로 환자의 동의를 필요로 하지 않음

② 진료정보는 수집한 의료기관에서 진료 목적으로만 이용하여야 하며, 그 범위를 초과하여 이용하거나 제3자에게 제공하는 것은 금지됨

③ 환자는 자신의 개인정보를 열람한 후 의료기관에 그 개인정보의 정정 또는 삭제를 요구할 수 있지만, 의료법에서 명시하고 법에 따른 보존 기간이 경과하지 않은 개인정보에 대해서는 삭제를 요구할 수 없음

2 간호기록과 보고

1. 간호기록의 중요성 14

① 의사소통: 의료인 간의 환자정보를 정확하게 교환하는 수단

② 간호계획: 간호계획 시 대상자의 기록으로부터 필요한 자료수집

③ 법적증거: 정확한 기록은 실수로 인한 소송을 예방하고, 소송에 적절한 방어책

④ 교육: 기록을 통한 정보는 환자, 질병, 치료에 대한 임상교육자료로 활용

⑤ 질 향상: 기록 검토를 통해 환자에게 제공된 서비스의 질 평가

⑥ 통계 및 연구: 통계학적 자료를 대상자의 기록에서 수집하여 정책에 반영 또는 연구에 활용

⑦ 감사: 질적인 의료서비스를 감사하기 위해 환자의 결과에 초점을 맞추면서 중요성 부각

2. 간호기록 작성 지침 22

① 간호를 수행한 직후에 기록

② 기록하는 것을 잊을 수 있으므로 메모를 하여 기억에 의존하지 않음

③ 기록은 보건의료기관의 기록양식과 절차에 따라 작성

④ 기록은 간결하게 설명적으로 하고, 변화된 중요한 사건과 문제를 초점으로 함

⑤ 기록을 마칠 때 직위와 함께 서명

⑥ 수기인 경우 기록 시 빈칸을 남기지 않으며, 빈 공간은 선을 긋는다.

⑦ 기록하는 것을 잊은 경우에는 추가기록으로 표시하고 가능한 빨리 기록

⑧ 수기인 경우, 잘못된 기록은 붉은 선으로 두 줄 긋고, 오류(error)라고 적고, 수정한 사람의 이름을 기록한 후 그 옆에 다시 기록

⑨ 공인되지 않은 약어나 존칭은 사용하지 않음

⑩ 사실이나 관찰을 근거로 정확히 기록하며 의견, 관찰내용을 해석해서 기록하지 않음

3. 간호보고관리

1) 간호단위보고

2) 업무 인수인계

(1) SBAR(situation, background, assessment, recommendation) 21

① 환자 안전을 증진시키기 위한 의료진 간 표준의사소통 지침으로 인수인계 방법으로 많이 사용

② 각 단계에 제시되어야 할 항목

•Situation: 보고자의 이름과 부서, 진료과, 환자의 이름과 현재 문제 등

•Background: 환자의 진단명과 입원일, 병력, 주변 상황, 사전 검사 결과, 활동 정도, 수면양상, 식욕 등

•Assessment: 보고자가 사정한 내용, 환자문제, 가장 최근에 측정한 활력징후, 현재 시행되고 있는 치료약물, 산소요법 등

•Recommendation: 보고자의 의견, 제안, 권고 등

(2) 인수인계 시 주의점 23

•주어진 시간에 효과적으로 중요한 정보를 빠짐없이 주고받는다.

•핵심을 벗어난 산만한 인수인계를 경계한다.

•인계자는 인계 전에 주요 업무를 처리하여 인수인계가 방해받지 않도록 한다.

•인계자는 인계 전에 환자를 라운딩하여 다음 정보를 완전히 파악한다.

–근무조 시간에 수행되었거나 변화된 환자상태

–주요 검사결과, 검사 시행여부, 예약된 검사

–오더 내용 변경이나 수행 혹은 미수행된 오더

–환자의 전반적인 상태

•간호과정에 의한 주요 간호내용을 인계한다.

•인수자는 인계자의 말을 경청하며, 확인해야 할 사항을 메모하고 질문한다.

4. 환자안전사고 보고 및 기록 15 24

① 응급상황인 경우 우선적으로 응급처치를 한다.

② 구두보고 후 서면보고를 한다.

③ 모든 사건은 객관적으로 기술한다.

④ 사건보고서에 해당 사건의 발생 이후에 행해진 치료에 대해서도 기록한다.

⑤ 완성된 사건보고서에 덧붙여 기록하지 않도록 한다.

⑥ 개인적인 보관을 위해 복사해서는 안 된다.

⑦ 사건보고서는 환자의 의무기록에 첨부하지 않고 따로 보관한다. 

다음 이론을 계속 학습하려면 로그인하세요.