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[3] 응급환자 문제
1 응급환자 분류, 사정 및 심폐소생술 15
1. 응급환자 분류(triage)
① 우선순위 결정 19: 대상자가 응급실에 도착하면 부상, 질병 정도를 파악하여 치료의 우선순위를 결정
② 환자분류체계
•KTAS(한국 응급환자 중증도 분류기준) 이용
•「응급의료에 대한 법률」 시행규칙에 따라 2016년 1월 1일부터 우리나라 응급실에서 적용
•응급실에 내원한 모든 환자를 교육받은 간호사에 의해 분류
2. 한국형 응급환자 분류도구(KTAS) 20
KTAS 1 소생 | 즉각적인 처치가 필요하며 생명이나 사지를 위협하는(또는 악화 가능성이 높은) 상태 | 심장마비, 무호흡, 무의식 등 |
KTAS 2 긴급 | 생명 혹은 사지, 신체기능에 잠재적인 위협이 있으며 이에 대한 빠른 치료가 필요한 경우 | 심근경색, 뇌출혈, 뇌경색, 다발성 외상 등 |
KTAS 3 응급 | 치료가 필요한 상태로 진행할 수도 있는 잠재적 가능성을 고려해야 하는 경우 | 호흡곤란(산소포화도 90% 이상), 출혈 동반한 설사 등 |
KTAS 4 준응급 | 환자의 나이, 통증이나 악화/합병증에 대한 가능성을 고려할 때 1~2시간 안에 처치나 재평가를 시행하면 되는 상태 | 38°C 이상의 발열 동반한 장염, 복통 동반한 요로감염, 노인의 고관절 골절 등 |
KTAS 5 비응급 | 긴급하지만 응급은 아닌 상태, 만성적인 문제로 인한 것이거나 악화의 가능성이 낮은 상태 | 감기, 장염, 설사, 열상, 방광염, 폐쇄성 사지 외상 등 |
3. 응급 간호의 우선순위
1) 1차 사정 22
사정 순서: 환자의 반응(의식) → 기도(airway, A) → 호흡(breathing, B) → 순환(circulation, C) → 장애(disability, D) → 노출(exposure, E) 24
2) 심폐소생술(2020년 한국심폐소생술 가이드라인) 14 21
심정지의 확인 | 무반응, 무호흡 혹은 심정지 호흡, 10초 이내 확인된 무맥박(의료인만 해당) | |
심폐소생술의 순서 | 가슴압박–기도유지–인공호흡(C–A–B) | |
손의 위치 | 흉골 이등분하였을 때 아래쪽 1/2 부위 | |
가슴압박 속도 | 분당 100~120회 | |
가슴압박 깊이 | 5 cm | |
가슴 이완 | 가슴압박 사이에는 완전한 가슴 이완 | |
가슴압박 중단 | 가슴압박의 중단은 최소화(불가피한 중단 시는 10초 이내) | |
기도유지 | •일반적인 기도폐쇄 시: 머리 젖히고–턱 들기 •경추손상 의심 시: 하악견인법 | |
가슴압박 대 인공호흡 비율 | 전문기도 확보 이전 | 30 : 2(구조자 수와 상관없음) |
전문기도 확보 이후 | 가슴압박과 상관없이 6∼8초마다 인공호흡(분당 8∼10회) | |
심폐소생술 교육을 받지 않았거나 할 수 없는 일반인 구조자 | ‘가슴압박 소생술’ 시행 | |
3) 2차 사정
모든 손상을 체계적으로 확인하기 위한 과정
① 즉각적인 생명의 위협 처치 후 환자의 전신을 포괄적으로 평가, 내외과적 문제 확인
② 구토와 흡인을 예방하기 위한 위관 삽입, 소변량 측정 위한 도뇨관 삽입, 초음파검사, EKG, 방사선검사, 혈액검사 등 실시
③ 활력징후 측정과 중재, 가족의 입회 권유
④ 안위 도모: 통증 조절, 환자의 말 경청, 필요사항 설명하여 신뢰관계 구축
⑤ 병력 파악, 전신 사정: 대상자의 질병력 파악, 환자의 증상 파악 및 사정
⑥ 신체의 뒷면 살펴보기: 환자의 등 사정 시 몸을 굴려서 확인
2 응급상황별 간호
1. 출혈 14
1) 치료 및 간호 22
① 출혈 상태에 따라 출혈부위 직접 압박 또는 상처 바로 윗부분 압박으로 동맥 출혈 감소
② 산소공급, 수액공급, 수혈, 오한 방지
③ 다리거상(트렌델렌버그 체위는 금지)
④ 교감신경흥분제 투여(혈압 증가 위함)
2. 외상(다발성 외상, 다발성 골절) 21
1) 사정
① 기도폐쇄, 손상 위험성
② 긴장성 기흉, 개방성 기흉
③ 혈흉, 연가양 흉곽, 심낭압전
④ 두피 및 안면, 눈·귀·코·인후·목, 흉곽, 늑골골절
⑤ 폐좌상, 심근좌상, 폐쇄성 기흉
⑥ 복부, 사지, 신경학적 기능
2) 간호 15 22
① 기도개방성 유지 중요 21
② 이물 제거, 흡인, Jaw–thrust maneuver
③ 인공기도(구강기도, 비강기도, 기관내관, 기관지절개관)
④ 윤상갑상연골절개술
⑤ 경추, 척추손상 시 → 고정 중요(부목), 통나무 굴리기법으로 이동 25
⑥ 긴장성 기흉, 개방성 기흉, 심장압전, 혈흉, 늑골골절 관리
⑦ 개방성 상처: 멸균된 천, 청결한 천으로 상처부위 덮기
⑧ 동맥출혈 많은 경우: 옷 자르기, 압박드레싱, 직접압박, 정맥주입, 지혈대 적용
3. 중독
① 독물중독 18
•강한 산이나 알칼리, 부식성 물질 섭취 시 구토 유발 피함
•음독한 지 2시간 이내인 경우 위 세척 시행(좌측위)
•위 세척: 생리식염수를 이용하여 위 내용물 세척
•숯에 흡수되는 독물인 경우 활성탄 투여
•필요시 하제 사용
② 흡입성 중독
•일산화탄소 중독: 가정이나 작업장에서 발생
•뇌의 저산소증 유발: 두통, 근육허약, 심계항진, 정신혼돈, 혼수
•신선한 공기 제공, 옷을 느슨하게 함, 고압산소요법 이용 100% 산소 제공
•담요 제공으로 오한 방지, 조용한 환경 제공
③ 독성 물질 접촉 19: 화학물질, 독성 물질 접촉 시 다량의 물로 피부 세척
4. 열탈진(일사병) / 열사병 25
| 열성피로(일사병) | 열사병(heat stroke) 15 |
원인 | 고열에 장기간 노출 → 심부체온 37∼40℃로 상승, 땀 많이 흘린 상태에서 탈수로 심박출량 유지 어려운 상태 | 체내에 과도한 열 정체(시상하부 발한 조절기전 부전), 더운 날씨의 격렬한 활동으로 인한 과도한 발한 |
증상 | •빠른맥박, 극도의 허약감, 어지럼증, 두통, 발한, 실신, 구역, 구토, 복통 •중추신경계 이상소견은 없음(의식 변화나 섬망, 경련 소견은 없음) | 고열, 뜨겁고 건조한 피부, 현기증, 의식저하, 중추신경계 기능부전 여부 확인하기 |
중재 25 | 신체활동 중단, 시원한 곳에서 휴식, 꽉 조이는 옷 탈의, 다리 거상, 냉찜질, 전해질 음료 제공(구토 없는 경우만), 전해질 투여 등 | 시원한 장소, 체온조절, 젖은 시트로 덮어주고 선풍기로 증발 |
5. 기타 응급처치
1) 기도이물 24
•등 두드리기(우선적인 처치)
•복부 밀쳐 올리기(abdominal thrust): 하임리히법(Heimlich maneuver)-배꼽과 검상돌기 사이 24
•흉부 밀쳐 올리기(chest thrust): 흉골 중앙 부위
2) 교상(bites) 17 25
•뱀에 물림 → 독의 퍼짐 예방(상처 윗부분 묶기, 심장보다 아래에 위치하기, 사지부동), 세척, 항 뱀독소(antivenin) 투여, 알코올·담배·얼음 적용 금기
•벌에 쏘임 → 아나필락시스 반응 점검 및 처치 25
3) 화상 19
•열에 의한 화상 시 흐르는 물에 식힘, 물집을 터트리지 않도록 주의
•화상연고를 물집에 바르지 않음(민간요법, 된장 등 금지)
•화학약품에 의한 화상은 흐르는 물에 20~30분 충분히 세척
4) 동상
•손상받은 조직 마사지 금지, 동상 부위의 옷이나 신발 등 제거
•온수(38∼42℃)에 손상부위 담가 가온시키기(피부 붉어질 때까지): 통증 시 진통제 투여
•부종 완화 위해 동상부위 상승
•철저한 무균법 적용, 상처 있으면 파상풍 예방접종
3 쇼크
1. 쇼크 시 일반적인 증상 14 16 18 20 22 23
1) 심혈관계
① 심박출량 감소, 혈압 하강
② 맥박수 증가, 약한 맥박, 맥압 감소, 말초맥박 감소 22
③ 기립저혈압, 중심정맥압 저하(심인성 쇼크 예외)
④ 의존 부위의 목과 손 정맥의 편평함
⑤ 손톱 부위 모세혈관 충만시간 지연
2) 호흡기계
① 호흡수 증가, 얕은 호흡, 청색증(특히 입술과 손톱)
② PO2 감소, PaCO2 증가
3) 신경/근육계
① 초기: 불안, 초조
② 말기: 기면, 혼수, 근육 쇠약, 심부건 반사 감소 또는 소실, 대광반사 느려짐
4) 비뇨기계
① 신장기능 저하–급성 신부전 발생 20 24
② 소변량 감소, 요비중 증가, 혈액요소질소와 크레아틴 증가
③ 소변에서 포도당과 아세톤 검출
5) 피부계
① 차가움, 축축하거나 끈적함
② 구강 내 점막의 창백, 얼룩덜룩해짐
③ 구강 건조: 풀 같은 것으로 덮여있음
6) 위장관계
① 장음의 감소 또는 소실
② 구역 및 구토, 갈증 증가, 변비
2. 쇼크의 분류 및 중재
원인에 따른 분류 | 특성 | 중재 |
저혈량성 쇼크 (혈액량 감소 쇼크) 14 16 18 20 22 23 25 | •혈액이나 체액의 손실이 있을 때 발생 •절대 혈량 감소: 출혈, 구토, 설사로 인한 위장관계 수분 상실, 누출관 배액, 요붕증, 고혈당증, 이뇨작용 •상대적 혈량 감소: 패혈증으로 모세혈관 투과도 증가하여 혈관에서 간질공간으로 체액 이동, 장폐색으로 인한 복수, 화상 등으로 체액 이동 •소변량 감소 23, 요비중 증가, BUN/Cr 증가(신장 기능 저하–급성신부전 발생) 20 24 •증상: 빠른맥박, 혈압저하, 맥압저하, 차고 축축한 피부 등 23 | •출혈 부위 직접 압박 또는 윗부분 압박 •산소공급, 수액공급, 수혈 22 25 •다리거상 체위(트렌델렌버그 체위는 금지), 오한 방지(담요 적용) •교감신경흥분제(혈압 증가 위해) |
심장성 쇼크 16 | •심장수축력의 장애로 심박출량 감소 → 정상적 대사 요구 미충족 •원인: 심근경색증, 심장수축부전, 심실세동, 심실성 빠른맥박 등 •증상: 저혈압, 빠른맥박 발생, 맥압 감소, 폐울혈로 빈호흡, 수포음 | •정맥주사로 확보, 산소공급, 약물, 인공심박동기 •부정맥 치료 •혈관확장제, 강심제, 이뇨제 •Glucocorticoid, 혈전용해제/항응고제 •윤번지혈대 |
신경성 쇼크 21 | •상위 척수신경손상 발생 30분 내로 나타나는 혈역학적 현상 의미 •교감신경장애로 혈관평활근이 이완되어 혈관 확장 → 정맥귀환량 감소 •척추마취나 척수손상 시 발생, 저혈당, 심한 스트레스, 심한 통증, 마취제 주사, 콜린성 약물 투여 시 발생 가능 •저혈압, 척수반사 상실, 체온조절능력 상실, 감각 상실, 느린맥박 | •척수손상 악화 예방(고정, methyl–prednisolone 투여) •수액공급, 산소공급, dopamine 투여 •혈압상승제 •하지거상(45°)-변형된 트렌델렌버그 체위 •유치도뇨관(조직관류 점검, 방광팽만 예방) |
아나필락시스 쇼크 15 19 | •제1형의 즉시형 과민성 알레르기 반응의 결과로 발생 •항원: 페니실린, 조영제, 아스피린, 백신, 화학물질, 뱀독, 음식, 라텍스 등 •혈관 확장, 모세혈관벽 투과성 증가 → 심각한 저혈량 초래, 심근수축력 감소, 기관지 부종 및 폐쇄 → 저산소증 초래 | •기도유지, 산소투여 •Epinephrine, 항히스타민제, 기관지확장제 |
패혈성 쇼크 23 | •혈관 내 미생물 침입으로 패혈증 발생 → 분배성 쇼크 발생 •산재성 혈관 내 응고증(DIC) 동반 •원인균: 그람음성균, 그람양성균에 의해 발생 •패혈성 쇼크 시 심장기능의 과역동에 의한 보상작용 → 수축기혈압 상승으로 심박출량 증가 → 사지 따뜻, 청색증 적거나 없음 23 | •감염치료, 혈관수축제(dopamine), corticosteroid •원인 규명: 객담, 소변, 혈액, 뇌척수액, 대변 등 배양 |
3. 치료 및 간호중재
① 심박출량과 체액량 유지 20
•수액요법: 생리식염수, 젖산링거액, 알부민, 전혈, 농축적혈구 등 증상에 따라 투여
•혈관작용성 약물요법: 혈관수축제(도파민 등), 심근수축력강화제(도부타민 등), 심근관류 강화제 등
•순환보조: 쇼크체위, 항쇼크바지, 대동맥 내 풍선펌프, 혈관압박기 등
② 조직관류 유지 및 산소화 증진
③ 약물요법: 항생제, 헤파린, 스테로이드, 에피네프린, 염산디펜히드라민, 히스타민 H2 수용제 차단제
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