컨텐츠 내용을 수정할 수 있습니다
[3] 응급환자 문제
1 응급환자 분류, 사정 및 심폐소생술 15
1. 응급환자 분류(triage)
① 우선순위 결정 19: 대상자가 응급실에 도착하면 부상, 질병 정도를 파악하여 치료의 우선순위를 결정
② 환자분류체계
• KTAS(한국 응급환자 중증도 분류기준) 이용
•「응급의료에 대한 법률」 시행규칙에 따라 2016년 1월 1일부터 우리나라 응급실에서 적용
• 응급실에 내원한 모든 환자를 교육받은 간호사에 의해 분류
2. 한국형 응급환자 분류도구(KTAS) 20
KTAS 1 소생 | 즉각적인 처치가 필요하며 생명이나 사지를 위협하는(또는 악화 가능성이 높은) 상태 | 심장마비, 무호흡, 무의식 등 |
KTAS 2 긴급 | 생명 혹은 사지, 신체기능에 잠재적인 위협이 있으며 이에 대한 빠른 치료가 필요한 경우 | 심근경색, 뇌출혈, 뇌경색, 다발성 외상 등 |
KTAS 3 응급 | 치료가 필요한 상태로 진행할 수도 있는 잠재적 가능성을 고려해야 하는 경우 | 호흡곤란(산소포화도 90% 이상), 출혈 동반한 설사 등 |
KTAS 4 준응급 | 환자의 나이, 통증이나 악화/합병증에 대한 가능성을 고려할 때 1~2시간 안에 처치나 재평가를 시행하면 되는 상태 | 38°C 이상의 발열 동반한 장염, 복통 동반한 요로감염, 노인의 고관절 골절 등 |
KTAS 5 비응급 | 긴급하지만 응급은 아닌 상태, 만성적인 문제로 인한 것이거나 악화의 가능성이 낮은 상태 | 감기, 장염, 설사, 열상, 방광염, 폐쇄성 사지 외상 등 |
3. 응급 간호의 우선순위
1) 1차 사정 22
사정 순서: 환자의 반응(의식) → 기도(airway, A) → 호흡(breathing, B) → 순환(circulation, C) → 장애(disability, D) → 노출(exposure, E) 24
2) 심폐소생술(2020년 한국심폐소생술 가이드라인) 14 21
심정지의 확인 | 무반응, 무호흡 혹은 심정지 호흡, 10초 이내 확인된 무맥박(의료인만 해당) | |
심폐소생술의 순서 | 가슴압박–기도유지–인공호흡(C–A–B) | |
손의 위치 | 흉골 이등분하였을 때 아래쪽 1/2 부위 | |
가슴압박 속도 | 분당 100~120회 | |
가슴압박 깊이 | 5 cm | |
가슴 이완 | 가슴압박 사이에는 완전한 가슴 이완 | |
가슴압박 중단 | 가슴압박의 중단은 최소화(불가피한 중단 시는 10초 이내) | |
기도유지 | •일반적인 기도폐쇄 시: 머리 젖히고–턱 들기 •경추손상 의심 시: 하악견인법 | |
가슴압박 대 인공호흡 비율 | 전문기도 확보 이전 | 30 : 2(구조자 수와 상관없음) |
전문기도 확보 이후 | 가슴압박과 상관없이 6∼8초마다 인공호흡(분당 8∼10회) | |
심폐소생술 교육을 받지 않았거나 할 수 없는 일반인 구조자 | ‘가슴압박 소생술’ 시행 | |
3) 2차 사정
모든 손상을 체계적으로 확인하기 위한 과정
① 즉각적인 생명의 위협 처치 후 환자의 전신을 포괄적으로 평가, 내외과적 문제 확인
② 구토와 흡인을 예방하기 위한 위관 삽입, 소변량 측정 위한 도뇨관 삽입, 초음파검사, EKG, 방사선검사, 혈액검사 등 실시
③ 활력징후 측정과 중재, 가족의 입회 권유
④ 안위 도모: 통증 조절, 환자의 말 경청, 필요사항 설명하여 신뢰관계 구축
⑤ 병력 파악, 전신 사정: 대상자의 질병력 파악, 환자의 증상 파악 및 사정
⑥ 신체의 뒷면 살펴보기: 환자의 등 사정 시 몸을 굴려서 확인
2 응급상황별 간호
1. 출혈 14
1) 치료 및 간호 22
① 출혈 상태에 따라 출혈부위 직접 압박 또는 상처 바로 윗부분 압박으로 동맥 출혈 감소
② 산소공급, 수액공급, 수혈, 오한 방지
③ 다리거상(트렌델렌버그 체위는 금지)
④ 교감신경흥분제 투여(혈압 증가 위함)
2. 외상(다발성 외상, 다발성 골절) 21
1) 사정
① 기도폐쇄, 손상 위험성
② 긴장성 기흉, 개방성 기흉
③ 혈흉, 연가양 흉곽, 심낭압전
④ 두피 및 안면, 눈·귀·코·인후·목, 흉곽, 늑골골절
⑤ 폐좌상, 심근좌상, 폐쇄성 기흉
⑥ 복부, 사지, 신경학적 기능
2) 간호 15 22
① 기도개방성 유지 중요 21
② 이물 제거, 흡인, Jaw–thrust maneuver
③ 인공기도(구강기도, 비강기도, 기관내관, 기관지절개관)
④ 윤상갑상연골절개술
⑤ 경추, 척추손상 시 → 고정 중요(부목), 통나무 굴리기법으로 이동 25
⑥ 긴장성 기흉, 개방성 기흉, 심장압전, 혈흉, 늑골골절 관리
⑦ 개방성 상처: 멸균된 천, 청결한 천으로 상처부위 덮기
⑧ 동맥출혈 많은 경우: 옷 자르기, 압박드레싱, 직접압박, 정맥주입, 지혈대 적용
3. 중독
① 독물중독 18
• 강한 산이나 알칼리, 부식성 물질 섭취 시 구토 유발 피함
• 음독한 지 2시간 이내인 경우 위 세척 시행(좌측위)
• 위 세척: 생리식염수를 이용하여 위 내용물 세척
• 숯에 흡수되는 독물인 경우 활성탄 투여
• 필요시 하제 사용
② 흡입성 중독
• 일산화탄소 중독: 가정이나 작업장에서 발생
• 뇌의 저산소증 유발: 두통, 근육허약, 심계항진, 정신혼돈, 혼수
• 신선한 공기 제공, 옷을 느슨하게 함, 고압산소요법 이용 100% 산소 제공
• 담요 제공으로 오한 방지, 조용한 환경 제공
③ 독성 물질 접촉 19: 화학물질, 독성 물질 접촉 시 다량의 물로 피부 세척
4. 열탈진(일사병) / 열사병 25
| 열성피로(일사병) | 열사병(heat stroke) 15 |
원인 | 고열에 장기간 노출 → 심부체온 37∼40℃로 상승, 땀 많이 흘린 상태에서 탈수로 심박출량 유지 어려운 상태 | 체내에 과도한 열 정체(시상하부 발한 조절기전 부전), 더운 날씨의 격렬한 활동으로 인한 과도한 발한 |
증상 | • 빠른맥박, 극도의 허약감, 어지럼증, 두통, 발한, 실신, 구역, 구토, 복통 • 중추신경계 이상소견은 없음(의식 변화나 섬망, 경련 소견은 없음) | 고열, 뜨겁고 건조한 피부, 현기증, 의식저하, 중추신경계 기능부전 여부 확인하기 |
중재 25 | 신체활동 중단, 시원한 곳에서 휴식, 꽉 조이는 옷 탈의, 다리 거상, 냉찜질, 전해질 음료 제공(구토 없는 경우만), 전해질 투여 등 | 시원한 장소, 체온조절, 젖은 시트로 덮어주고 선풍기로 증발 |
5. 기타 응급처치
1) 기도이물 24
• 등 두드리기(우선적인 처치)
• 복부 밀쳐 올리기(abdominal thrust): 하임리히법(Heimlich maneuver)-배꼽과 검상돌기 사이 24
• 흉부 밀쳐 올리기(chest thrust): 흉골 중앙 부위
2) 교상(bites) 17 25
• 뱀에 물림 → 독의 퍼짐 예방(상처 윗부분 묶기, 심장보다 아래에 위치하기, 사지부동), 세척, 항 뱀독소(antivenin) 투여, 알코올·담배·얼음 적용 금기
• 벌에 쏘임 → 아나필락시스 반응 점검 및 처치 25
3) 화상 19
• 열에 의한 화상 시 흐르는 물에 식힘, 물집을 터트리지 않도록 주의
• 화상연고를 물집에 바르지 않음(민간요법, 된장 등 금지)
• 화학약품에 의한 화상은 흐르는 물에 20~30분 충분히 세척
4) 동상
• 손상받은 조직 마사지 금지, 동상 부위의 옷이나 신발 등 제거
• 온수(38∼42℃)에 손상부위 담가 가온시키기(피부 붉어질 때까지): 통증 시 진통제 투여
• 부종 완화 위해 동상부위 상승
• 철저한 무균법 적용, 상처 있으면 파상풍 예방접종
3 쇼크
1. 쇼크 시 일반적인 증상 14 16 18 20 22 23
1) 심혈관계
① 심박출량 감소, 혈압 하강
② 맥박수 증가, 약한 맥박, 맥압 감소, 말초맥박 감소 22
③ 기립저혈압, 중심정맥압 저하(심인성 쇼크 예외)
④ 의존 부위의 목과 손 정맥의 편평함
⑤ 손톱 부위 모세혈관 충만시간 지연
2) 호흡기계
① 호흡수 증가, 얕은 호흡, 청색증(특히 입술과 손톱)
② PO2 감소, PaCO2 증가
3) 신경/근육계
① 초기: 불안, 초조
② 말기: 기면, 혼수, 근육 쇠약, 심부건 반사 감소 또는 소실, 대광반사 느려짐
4) 비뇨기계
① 신장기능 저하–급성 신부전 발생 20 24
② 소변량 감소, 요비중 증가, 혈액요소질소와 크레아틴 증가
③ 소변에서 포도당과 아세톤 검출
5) 피부계
① 차가움, 축축하거나 끈적함
② 구강 내 점막의 창백, 얼룩덜룩해짐
③ 구강 건조: 풀 같은 것으로 덮여있음
6) 위장관계
① 장음의 감소 또는 소실
② 구역 및 구토, 갈증 증가, 변비
2. 쇼크의 분류 및 중재
원인에 따른 분류 | 특성 | 중재 |
저혈량성 쇼크 (혈액량 감소 쇼크) 14 16 18 20 22 23 25 | • 혈액이나 체액의 손실이 있을 때 발생 • 절대 혈량 감소: 출혈, 구토, 설사로 인한 위장관계 수분 상실, 누출관 배액, 요붕증, 고혈당증, 이뇨작용 • 상대적 혈량 감소: 패혈증으로 모세혈관 투과도 증가하여 혈관에서 간질공간으로 체액 이동, 장폐색으로 인한 복수, 화상 등으로 체액 이동 • 소변량 감소 23, 요비중 증가, BUN/Cr 증가(신장 기능 저하–급성신부전 발생) 20 24 • 증상: 빠른맥박, 혈압저하, 맥압저하, 차고 축축한 피부 등 23 | • 출혈 부위 직접 압박 또는 윗부분 압박 • 산소공급, 수액공급, 수혈 22 25 • 다리거상 체위(트렌델렌버그 체위는 금지), 오한 방지(담요 적용) • 교감신경흥분제(혈압 증가 위해) |
심장성 쇼크 16 | • 심장수축력의 장애로 심박출량 감소 → 정상적 대사 요구 미충족 • 원인: 심근경색증, 심장수축부전, 심실세동, 심실성 빠른맥박 등 • 증상: 저혈압, 빠른맥박 발생, 맥압 감소, 폐울혈로 빈호흡, 수포음 | • 정맥주사로 확보, 산소공급, 약물, 인공심박동기 • 부정맥 치료 • 혈관확장제, 강심제, 이뇨제 • Glucocorticoid, 혈전용해제/항응고제 • 윤번지혈대 |
신경성 쇼크 21 | • 상위 척수신경손상 발생 30분 내로 나타나는 혈역학적 현상 의미 • 교감신경장애로 혈관평활근이 이완되어 혈관 확장 → 정맥귀환량 감소 • 척추마취나 척수손상 시 발생, 저혈당, 심한 스트레스, 심한 통증, 마취제 주사, 콜린성 약물 투여 시 발생 가능 • 저혈압, 척수반사 상실, 체온조절능력 상실, 감각 상실, 느린맥박 | • 척수손상 악화 예방(고정, methyl–prednisolone 투여) • 수액공급, 산소공급, dopamine 투여 • 혈압상승제 • 하지거상(45°)-변형된 트렌델렌버그 체위 • 유치도뇨관(조직관류 점검, 방광팽만 예방) |
아나필락시스 쇼크: 급성중증 과민반응쇼크(anaphylactic shock) 15 19 26 | • 제1형의 즉시형 과민성 알레르기 반응의 결과로 발생 • 항원: 페니실린, 조영제, 아스피린, 백신, 화학물질, 뱀독, 음식, 라텍스 등 • 혈관 확장, 모세혈관벽 투과성 증가 → 심각한 저혈량 초래, 심근수축력 감소, 기관지 부종 및 폐쇄 → 저산소증 초래 | • 기도유지, 산소투여 • Epinephrine, 항히스타민제, 기관지확장제 |
패혈성 쇼크 23 | • 혈관 내 미생물 침입으로 패혈증 발생 → 분배성 쇼크 발생 • 산재성 혈관 내 응고증(DIC) 동반 • 원인균: 그람음성균, 그람양성균에 의해 발생 • 패혈성 쇼크 시 심장기능의 과역동에 의한 보상작용 → 수축기혈압 상승으로 심박출량 증가 → 사지 따뜻, 청색증 적거나 없음 23 | • 감염치료, 혈관수축제(dopamine), corticosteroid • 원인 규명: 객담, 소변, 혈액, 뇌척수액, 대변 등 배양 |
3. 치료 및 간호중재
① 심박출량과 체액량 유지 20
• 수액요법: 생리식염수, 젖산링거액, 알부민, 전혈, 농축적혈구 등 증상에 따라 투여
• 혈관작용성 약물요법: 혈관수축제(도파민 등), 심근수축력강화제(도부타민 등), 심근관류 강화제 등
• 순환보조: 쇼크체위, 항쇼크바지, 대동맥 내 풍선펌프, 혈관압박기 등
② 조직관류 유지 및 산소화 증진
③ 약물요법: 항생제, 헤파린, 스테로이드, 에피네프린, 염산디펜히드라민, 히스타민 H2 수용제 차단제
다음 이론을 계속 학습하려면 로그인하세요.
로그인하고 계속 학습필기노트, 하이라이터, 메모는 잘 쓰고 있어?
내보내줘운영진이 검토할게요!
마이페이지에서 차단한 회원을 관리할 수 있어요.