[1] 정상 임신 간호

1 태아발달

1. 태아의 발달

1) 성세포 형성과정

① 난자(22X)의 형성과정: 1개의 난원세포에서 1개의 난자로 분화(3개의 극체는 퇴화됨)

② 정자(22X 또는 22Y)의 형성과정: 1개의 정원세포가 4개의 정자로 분화

2) 수정(fertilization, conception)

① 두 생식세포의 핵이 만나 융합하는 과정

② 정자(22X 또는 22Y) ＋ 난자(22X) → 44XX 또는 44XY가 됨

③ 난자의 이동

⦁난자의 수명: 24시간

⦁나팔관의 연동운동, 섬모운동, 호르몬의 난관수축운동에 의해 난관팽대부로 이동

④ 정자의 이동

⦁정자의 수명: 24∼48시간

⦁정자의 운동력에 의한 이동: 사정 후 4∼6시간에 나팔관 도달

⑤ 수정

⦁난관팽대부에서 수정되어 접합자 형성(44XX 혹은 44XY)

⦁수정란의 자궁강 이동 기전: 섬모운동(난관 상피세포) ＋ 연동운동 ＋ 난관의 수축운동(호르몬 영향)

3) 수정란의 발달과 착상

① 수정란은 수정된 후 즉시 나팔관을 지나 자궁으로 옮겨가는 동안 접합자, 상실체, 배포기의 세포분열과정을 거침(3∼4일)

② 착상(implantation)

⦁수정 후 7∼10일

⦁착상출혈을 경험

4) 배아의 발달

(1) 난황낭

① 배아 발달에 중요한 기능

② 자궁태반 간 순환이 이루어질 때까지 2∼3주간 배아에 영양공급

③ 간에서 조혈작용이 이루어질 때까지 6주간 초기 혈액세포 생성

(2) 초기배엽 형성

① 수정 3주째부터 초기배엽(germ Layer) 형성

② 외배엽: 피부, 손톱, 머리털, 중추신경계, 말초신경계, 눈의 수정체, 이의 에나멜층

③ 중배엽: 뼈, 근육, 골수, 결체조직, 심근, 혈관, 림프조직, 신장, 성선, 자궁

④ 내배엽: 호흡계, 위·간·췌장을 포함한 위장계의 상피, 방광의 상피 형성

2. 태아부속물

1) 난막

① 태아와 양수를 둘러싼 2개의 막

② 양막과 융모막

2) 태반(placenta)

(1) 태반의 발달 14

① 태아측의 번생융모막과 모체측의 기저탈락막이 결합하여 태반을 형성함

•번생융모막: 기저탈락막과 접하는 부분 → 후에 기저탈락막과 결합하여 태반이 됨

•기저탈락막(decidua basalis): 수정란이 착상한 바로 아랫부분 → 후에 태반이 형성되는 부분

② 12주경 태반이 완성되어 20주까지 발달함

(2) 태반의 크기

① 암적색의 불규칙한 15∼20개의 태반엽(cotyledon)으로 구성

② 태아 : 태반 ＝ 6 : 1

(3) 태반의 기능

① 호흡, 영양공급, 노폐물 배설, 면역, 보호작용

② 내분비 기능: 태반 호르몬의 작용 14

•융모생식샘자극호르몬(HCG) 15: 임신반응검사에 반응

•사람태반젖샘자극호르몬(HPL): 태아 성장에 필요한 영양공급(인슐린 저항에 문제 시 임신성 당뇨병 생김)

•에스트로겐: 에스트리올 수준 측정으로 태반기능 및 태아 상태 파악(정상치: 14∼26 mg, 태아사망 시: 3∼4 mg)

•프로게스테론 14: 자궁수축 억제하여 임신 유지

3) 양수(amniotic fluid)

① 처음에는 삼투압에 의해 모체혈액에서 생성, 임신 진행으로 태아 소변에서 생성

② 정상 양: 800~1,200 cc

③ 성상: pH 7.0∼7.5(중성 혹은 약알칼리성) → Nitrazine test 시 청회색으로 변함

④ 기능 24: 노폐물의 저장고, 구강액의 근원

4) 제대 14

① 기능: 태아와 태반연결

② 구조: 2개의 동맥과 1개의 정맥이 있음

•동맥: CO2가 많은 혈액을 태반으로 전달

•정맥: O2가 많은 혈액을 태아에게 공급

③ Wharton’s jelly: 완충 역할을 하는 점액질 조직으로, 제대혈관 압박 방지

3. 태아의 혈액순환

1) 특성

① 태아 혈색소(hemoglobin)는 모체 혈색소보다 20∼30% 이상의 산소를 운반

② 태아 혈색소 농축은 모체보다 약 50% 더 높음

③ 태아 심박동수는 120∼160회/분이며, 태아 심박출량은 성인보다 더 높음

2) 태아순환의 통로

① 태아기에는 폐의 기능이 작으므로 폐를 우회하는 순환을 함

② 태아기에만 있는 태아순환의 특성

•정맥관: 제대정맥과 하대정맥 사이에 위치

•난원공: 우심방과 좌심방 사이에 위치

•동맥관: 폐동맥과 대동맥 사이에 위치

4. 태아 기관의 발달과 성숙과정

1) 태아의 성장발달

체계적으로 예정된 순서에 따라 이루어짐

2) 태아의 주요 발달 양상 19 20

① 3주: 심장 발달 시작(가장 먼저 기능 발휘), 신경관 형성 후 중추신경계로 분화

② 6주: 간에서 조혈기능 시작

③ 8주: 고환과 난소 구분(외생식기 구분은 안 됨)

④ 12주 19: 심장박동 청진 가능(도플러) 20, 성별 구별 가능, 신장에서 배뇨 가능, 담즙 배출, 골수에서 혈액 생성, 손·발톱 나타남

⑤ 16주: 비장에서 혈액 생성 활발, 근육의 움직임 식별 가능, 장에 태변이 있음, 두피에 머리카락 나타남, 지문 형성, 폐에 탄력섬유 나타남

⑥ 20주: 태아의 움직임이 강함(태동) 20, 태지와 솜털 나타남(lanugo), 췌장에서 인슐린 생성, 실제 아기와 같은 모습을 갖춤

⑦ 24주: 피부는 주름이 많고 태지가 있어 피부보호 기능, 폐포관과 폐포낭 나타남, lecithin이 양수에 나타나기 시작

⑧ 28주: 폐포 표면에서 lecithin 형성 시작, 빠는 반사(sucking reflex) 있음, 고환이 음낭으로 하강

⑨ 36~40주: 태지는 거의 없음, 솜털 소실, 말단 대퇴골 골화, L/S 비율 ＝ 2 : 1(36주)로 폐성숙이 이루어짐, 고환이 음낭 내 위치, 대음순 잘 발달, 빠는 반사 강함

2 임부 생리

1. 임신에 따른 모성의 신체 변화 18

1) 생식기계의 변화

(1) 자궁(uterus)

① 모양 변화: 서양배 → 공 모양 → 타원형(S상 결장으로 인해 오른쪽으로 치우침)

② 자궁저부(HOF)의 높이 18 20

•12주: 치골결합 위에서 촉진 가능

•22∼24주: 제와부에 위치

•36주: 검상돌기에 위치

•38∼40주: 34주 높이로 자궁 하강(초임부: 분만 2주 전, 경산부: 분만 직전 하강)

③ 자궁수축: Braxton–Hick’s contraction

•불규칙적 무통성 자궁수축 → 자궁의 혈액공급 촉진

•임신 초기부터 나타날 수 있으나 임신 12주 이후에 강하게 나타남

(2) 경부(cervix)

① 모양

•미산부: pinpoint / 경산부: transverse slit(물고기 입 모양)

② 임신 시의 특징

•채드윅징후(Chadwick’s sign): 자궁혈류와 림프액의 증가로 질 경부점막이 자청색으로 변함 16 18

•구델징후(Goodell’s sign): 자궁경부가 부드러워짐(6∼8주)

•점막마개(mucus plug): 호르몬 영향으로 자궁경부 세포가 비대, 비후하여 점액성 분비물로 채워져 세균의 침입 방지 → 임신 중 백대하, 분만 초기 혈성 이슬(show)의 원인

(3) 난소

① 배란 중지

② 임신 12주까지 황체를 유지하여 에스트로겐, 프로게스테론 분비하므로 임신유지 기능

2) 유방의 변화 21

① 임신 6주경 커지고 예민해지며 압통을 느낌, 유륜이 넓고 착색, 유두 직립, 유방 확대

② 몽고메리결절 비대: 수유 시 유두 보호(지방성분은 비누로 씻지 않도록 함)

③ 피하혈관 확장(피하표면 정맥 확장) → 임신선 출현

3) 호흡기계

① 자궁증대로 횡격막 약 4 cm 상승

② 과도호흡: 호흡량 40% 정도 증가

4) 심맥관계 14

① 심박출량: 32주경 30∼50% 증가(최대) → 40주경 20% 증가

② 혈압 19

•임신 4∼5개월에 5∼10 mmHg 하강(호르몬 변화로 인한 말초혈관 확장 때문)

•5개월 이후 초기혈압 상태로 회복되어 심박출량의 증가

•체위성 저혈압(앙와위로 오래 누워있거나 검사 시 자궁 무게로 인한 상행성 대정맥 압박) → 좌측위가 도움이 됨 19

③ 혈액

•혈액량 증가: 1,500 cc 증가(50%까지 증가 ＝ 혈장 1,000 cc ＋ 적혈구 500 cc), 3개월에 증가 시작 → 8개월 말 최고 → 10개월에 약간 감소

•증가 이유: 자궁 증대에 따른 혈액요구량 채움, 태아와 모체조직에 적절한 수분 공급, 분만과 산후의 혈액손실 대비

•생리적 빈혈 발생: 임신 말기에 Hb 10 g/dL, Hct 35% 이하 시 빈혈

•백혈구: 임신 중기 이후부터 증가

•혈액응고물질: 혈액응고 요인 증가 및 섬유소 용해작용 저하로 응고 경향 상승 → 산후에도 지속되어 혈전증 가능성 상승 14

5) 비뇨기계 23

① 요관 및 방광

•요관: 평활근 이완으로 요관이 붓고 늘어나 수뇨증과 요정체 동반 19

•방광: 방광긴장도 감소, 방광용적 증가 → 요실금, 요정체로 인한 감염

② 신기능: 신장의 크기와 신혈류량 증가로 사구체 여과율의 증가 23

6) 소화기계

① 식욕

•입덧: 임신 초기 HCG의 영향으로 구역, 구토 발생, 4∼6주에 발생하여 12주까지 지속됨. 12주 이상 증세 지속되고, 심하면 임신오조증으로 치료 필요

•이식증(pica): 이상한 맛에 대한 욕구로 음식이 아닌 것을 섭취

② 식도, 위, 장

•Progesterone의 분비 증가: 가슴앓이(식도괄약근의 이완으로 위산의 식도 역류), 변비와 치질 발생(장운동 감소로 인한 잔류시간 지연)

•Estrogen의 분비 증가: 위산분비 감소 → 위궤양 문제가 감소됨

7) 피부계

① 색소 침착: 뇌하수체 전엽의 멜라닌세포자극호르몬 분비로 8∼16주경 발생

② 흑선(linea nigra): 치골결합부터 제와부까지 수직으로 착색

③ 유두, 유륜, 액와, 외음부 검은색으로 착색 → 분만 후에 거의 사라짐

④ 임신선(striae gravidarum): 붉은색을 띠며 가렵다가 → 분만 후 은빛을 띄며 흔적을 남김

8) 근골격계

① 척추전만 발생 21

② 복직근 이개: 임신 말기 자궁의 복직근이 복부의 정중선에서 분리되어 복직근이 벌어지고 제와 돌출. 분만 후 원상복구

9) 신경계

① 다리 경련(cramp): 임신 말기 커진 자궁의 골반신경 압박으로 발생

② 손목굴증후군: 목과 어깨를 구부리는 자세가 손목의 정중신경을 압박하여 부종이 생겨 손목에 통증과 쑤시는 이상감각

10) 내분비계 21

① 에스트로겐: 대부분 소변으로 배설 → 태반기능, 태아 건강상태 평가 지표

② 프로게스테론 → 자궁내막 증식, 자궁수축 억제를 통한 임신유지 기능

③ 융모생식샘자극호르몬(HCG): 임신 시 태반에서 주로 생성, 황체기능 보존기능, 임부의 소변과 혈액에서 검출 → 임신 진단에 사용 15 16

④ 사람태반젖샘자극호르몬(HPL): 태아체세포 성장 촉진, 불균형 시 모체의 임신성 당뇨병 발생

2. 임신의 증상과 징후

① 추정적 징후(presumptive sign)

•임신 시 여성 자신이 느끼는 변화

•임신이 아닌 경우도 있으므로 여러 가지 진단 방법에 기초하여 임신 여부를 확인해야 함

•주관적 징후: 무월경(4주), 입덧(4주), 유방의 민감성(6주), 빈뇨(6주), 첫 태동(16∼20주)

② 가정적 징후(probable symptom)

•의료진에 의해 관찰하는 변화

•추정적 징후보다 좀 더 객관적이나 임신이 아닌 증상과 감별 필요

•객관적 증상: 기초체온 상승, 피부의 변화(착색, 임신선, 갈색반), 유방의 변화(유방 증대, 2차 유륜, 몽고메리결절, 초유), 복부 증대, 질의 변화(8주), 자궁수축(Braxton Hicks sign, 20주)

③ 확정적 징후(positive symptom)

•태아를 정확히 확인할 수 있는 증상

•태아심음청진(17∼18주), 태아움직임 촉진(20주 정도), 초음파 촬영 시 태아모습이 보임

3. 임신 시기별 징후와 증상 25

4. 임신진단 및 분만예정일

1) 임신의 진단

① 조기 임신진단은 조기 산전관리를 가능케 함

② 임신진단 검사: HCG 검출로 검사(HCG는 착상 다음 날부터 생산)

2) 분만예정일 사정

분만예정일(EDC) ＝ 마지막 월경일(LMP) ＋ 7일 － 3개월 ＋ 1년

3 임부건강 사정과 간호

1. 임부의 건강사정(첫 방문 시)

① 산과력의 표현 20 22 24

•5자리 G–T–P–A–L(총 임신 수/현재 임신 포함–만삭분만 수–조기분만 수–유산 수–현재 생존아 수)

•4자리 T–P–A–L(만삭분만 수–조기분만 수–유산 수–현재 생존아 수)

•2자리 G/P(임신 수/출산 수)

② 자궁저부 높이(HOF) 측정: 태아성장 및 임신기간 확인

③ 태아심음(FHR) 청진: 태아의 등 부위에서 잘 들림

④ 레오폴드 복부촉진법(Leopold’s maneuver) 14 17 20

•준비: 방광 비우기, 똑바로 누워 무릎 구부리고, 복부 이완

•복부촉진 단계 17 18 20 23 25

–1단계: 자궁저부 촉진(태위, 머리와 엉덩이 확인)

–2단계: 자궁 좌우 촉진(등과 팔다리 구분)

–3단계: 치골상부 촉진(태위, 태향 결정, 진입 여부 확인)

–4단계: 치골상부 깊숙이 촉진(신전, 굴곡, 함입, 선진부 파악)

⑤ 골반검사(pelvic exam)

•준비: 방광 비우기, 쇄석위

•방법: 질경검사와 양손진찰법 사용

2. 임부의 산전교육

1) 일상생활에 대한 교육

① 영양

•필요 열량: 임신 전보다 300 kcal 추가

•철분(Fe): 임신 전(15∼18 mg) → 임신 중(30∼60 mg)．흡수 촉진 위해 Vit. C와 병용

•칼슘(Ca): 임신 전(800 mg) → 임신 중(1,200 mg). Vit. D와 병용 시 흡수 촉진됨 22

② 케겔운동(Kegel exercise): 치골미골근을 강화하여 출산을 돕고, 산후 요실금 예방

③ 유방간호 14 15

•유두는 16주부터 전초유가 분비되므로 매일 씻어줌

•비누로 닦지 말고, 목욕 후 거친 타월로 유두를 문지름

•조산의 위험이 있는 여성은 유방 자극 금기

④ 운동

•규칙적이며 가벼운 운동(주 3회 30분 정도). 걷기가 좋음 16

•골반 흔들기(pelvic rocking): 요통 감소 25

•Kegel exercise(회음근육 강화운동): 실금 예방, 분만 속도 조정 가능

•어깨 돌리기: 손, 팔의 저림 완화(손목굴증후군 완화)

•나비운동(flying exercise): 가슴앓이, 호흡곤란 완화

⑤ 휴식과 수면

•임신 중 기초대사율의 증가로 산모는 피로와 권태를 느끼며 수면 욕구 증가

•체위: 좌측위(체위성 저혈압 예방, 태반–태아 간 산소화 증진) 21

•수면: 오전, 오후로 30분 정도 낮잠 필요. 충분한 수면 필요

⑥ 예방접종 및 약물투여 15

•임신 중 약물의 작용은 유산, 태아기형, 자궁내 발육부진, 영아돌연사증후군 등을 유발

•피해야 할 예방접종

–바이러스는 태반을 통과하므로 생바이러스 접종은 피함

–풍진, 이하샘염, 홍역, 황열, 수두, 소아마비 백신 등

⑦ 음주 및 흡연

•흡연: 저체중아 출산, 영아돌연사, 선천성 기형

•알코올: 저체중, 태반조기박리, 전치태반 초래

2) 임신 중의 위험증상 14

① 질 출혈(자궁외임신, 유산, 전치태반, 태반조기박리 등), 자궁수축, 복통

② 질에서 흘러나오는 액체, 얼굴 및 손의 부종, 급작스러운 체중 증가

③ 두통 및 시력장애(이중 시야, 섬광), 구토, 상복부 통증, 요량 감소

④ 급작스러운 태동 감소 및 소실, 오한, 발열, 배뇨 시 작열감, 설사

3) 임신 시 불편감과 간호중재

① 임신 1기의 불편감 및 간호중재

② 임신 2기의 불편감 및 간호중재 15 17 19

③ 임신 3기의 불편감 및 간호중재

3. 임부와 태아의 영양

1) 필요한 영양소

① 필요 열량: 모체와 태아조직 합성과 대사로 추가 열량 필요

•임신기: 임신 전보다 300 kcal 추가

② 단백질, 철분, 칼슘, 물, 염분

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