[2] 보험급여

1. 요양급여

1) 내용

가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 실시하는 다음의 급여

① 진찰·검사

② 약제(藥劑)·치료재료의 지급

③ 처치·수술 및 그 밖의 치료

④ 예방·재활

⑤ 입원

⑥ 간호

⑦ 이송

2) 비급여대상 21

보건복지부장관은 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등의 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항으로 정할 수 있음

3) 선별급여

요양급여를 결정함에 있어 경제성 또는 치료효과성 등이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등의 경우에는 예비적인 요양급여인 선별급여로 지정하여 실시할 수 있음

4) 방문요양급여

가입자 또는 피부양자가 질병이나 부상으로 거동이 불편한 경우 등 보건복지부령으로 정하는 사유에 해당하는 경우에는 가입자 또는 피부양자를 직접 방문하여 요양급여를 실시할 수 있음

2. 요양기관

1) 요양급여(간호와 이송은 제외)를 실시하는 요양기관

① 의료기관

② 약국

③ 한국희귀·필수의약품센터

④ 보건소·보건의료원 및 보건지소

⑤ 보건진료소

2) 요양기관에서 제외되는 의료기관

① 부속 의료기관

② 사회복지시설에 수용된 사람의 진료를 주된 목적으로 개설된 의료기관

③ 본인부담액을 받지 아니하거나 경감하여 받는 등의 방법으로 가입자나 피부양자를 유인하는 행위 또는 이와 관련하여 과잉 진료행위를 하거나 부당하게 많은 진료비를 요구하는 행위를 하여 다음 어느 하나에 해당하는 업무정지 처분 등을 받은 의료기관

•업무정지 또는 과징금 처분을 5년 동안 2회 이상 받은 의료기관

•면허자격정지 처분을 5년 동안 2회 이상 받은 의료인이 개설·운영하는 의료기관

④ 업무정지 처분 절차가 진행 중이거나 업무정지 처분을 받은 요양기관의 개설자가 개설한 의료기관 또는 약국

3. 비용의 일부부담

1) 요양급여를 받는 자는 비용의 일부(본인일부부담금)를 본인이 부담

① 입원진료: 요양급여비용 총액의 100분의 20 + 입원기간 중 식대의 100분의 50

② 외래진료

2) 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있음

3) 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 본인부담상한액(가입자의 소득수준 등에 따라 정함)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 함

4. 요양급여비용의 산정

① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정하며, 계약기간은 1년으로 함

② 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 봄

③ 계약의 내용: 요양급여의 각 항목에 대한 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것

④ 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의·의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시

5. 요양급여비용의 청구와 지급

① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있으며, 요양급여비용에 대한 심사청구를 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 봄

② 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 함

③ 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급하며, 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 함

④ 공단은 가입자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자가 내야 하는 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금(보험료등)과 상계(相計)할 수 있음

6. 요양급여 대상여부의 확인 24 25

① 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있음

② 확인 요청을 받은 심사평가원은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 함. 이 경우 확인을 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당되는 비용으로 확인되면 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 알려야 함

③ 통보를 받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액(“과다본인부담금”)을 지체없이 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 함. 다만, 공단은 해당 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니하면 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있음

7. 요양비(요양급여에 상당하는 금액) 지급 사유 18 23 24

① 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우

② 다음 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관(업무정지기간 중인 요양기관을 포함하는 준요양기관)에서 질병·부상·출산 등에 대하여 요양을 받은 경우

•요양기관을 이용할 수 없거나 요양기관이 없는 경우

•만성신부전증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의약품판매업소에서 구입·사용한 경우

•산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 산소치료 요양비처방전에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법으로 산소치료를 받는 경우

•당뇨병 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료나 당뇨병 관리기기를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 구입·사용한 경우

•신경인성 방광환자가 의사의 요양비처방전에 따라 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 구입·사용한 경우

•보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환이 있는 사람으로서 인공호흡기 또는 기침유발기를 필요로 하는 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 인공호흡기 또는 기침유발기를 대여받아 사용하는 경우

•수면무호흡증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 양압기(수면 중 좁아진 기도에 지속적으로 공기를 불어 넣어 기도를 확보해 주는 기구를 말한다)를 대여받아 사용하는 경우

8. 부가급여 16 19 22 25 

① 공단은 이 법에서 정한 요양급여 외에 임신·출산 진료비, 장제비, 상병수당, 그 밖의 급여를 실시할 수 있음

② 부가급여는 임신·출산(유산 및 사산 포함) 진료비로 함

③ 임신·출산 진료비 지원 대상

•임신·출산한 가입자 또는 피부양자

•2세 미만인 가입자 또는 피부양자의 법정대리인(출산한 가입자 또는 피부양자가 사망한 경우에 한정)

9. 장애인에 대한 특례

① 공단은 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게는 「장애인·노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률」에 따른 보조기기에 대하여 보험급여를 할 수 있음

② 보조기기의 종류: 의지(義肢), 보조기, 휠체어, 교정용 신발, 지팡이, 목발, 보청기, 보행보조차 등

10. 건강검진

① 공단은 가입자와 피부양자에 대하여 질병의 조기 발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진 실시

② 건강검진의 종류 및 대상

•일반건강검진: 직장가입자, 세대주인 지역가입자, 20세 이상인 지역가입자 및 20세 이상인 피부양자

•암검진: 「암관리법」에 따른 암의 종류별 검진주기와 연령 기준 등에 해당하는 사람

•영유아건강검진: 6세 미만의 가입자 및 피부양자

11. 급여의 제한 17 20

1) 보험급여를 실시하지 않는 사유

① 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

② 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우

③ 고의 또는 중대한 과실로 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우

④ 업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우

2) 보험급여의 제한사유

① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니함

② 가입자가 1개월 이상 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있음. 다만, 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외, 보험료의 체납기간은 고려하지 아니함)가 6회 미만이거나 가입자 및 피부양자의 소득·재산 등이 대통령령으로 정하는 기준 미만인 경우에는 그러하지 아니함

③ 납부의무를 부담하는 사용자가 보수월액보험료를 체납한 경우 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우

④ 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우(1회 이상 낸 경우에는 보험급여를 할 수 있음)

12. 급여의 정지

보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음에 해당하면 그 기간에는 보험급여를 하지 아니함

① 국외에 체류하는 경우

② 현역병, 전환복무된 사람 및 군간부후보생

③ 교도소, 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우

13. 구상권

① 공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻음

② ①에 따라 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니함

14. 수급권 보호

보험급여를 받을 권리는 양도하거나 압류할 수 없음

다음 이론을 계속 학습하려면 로그인하세요.