[1] 가입자와 공단 및 건강보험심사평가원의 업무

1. 제정목적

국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함

2. 적용 대상

1) 국민건강보험의 적용대상

① 국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 됨

② 적용제외자

•의료급여를 받는 사람(수급권자)

•유공자등 의료보호대상자

③ 다만, 다음에 해당하는 사람은 가입자 또는 피부양자가 됨

•유공자등 의료보호대상자 중 건강보험의 적용을 보험자에게 신청한 사람

•건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자등 의료보호대상자로 되었으나 건강보험의 적용배제신청을 보험자에게 하지 아니한 사람

2) 피부양자 19

다음에 해당하는 사람 중 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 소득 및 재산이 보건복지부령으로 정하는 기준 이하에 해당하는 사람

① 직장가입자의 배우자

② 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속 포함)

③ 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속 포함)과 그 배우자

④ 직장가입자의 형제·자매

3. 가입자의 종류

1) 직장가입자

① 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원

② 직장가입자에서 제외되는 사람

•고용 기간이 1개월 미만인 일용근로자

•현역병, 전환복무된 사람 및 군간부후보생

•선거에 당선되어 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 보수에 준하는 급료를 받지 아니하는 사람

•그 밖에 사업장의 특성, 고용 형태 및 사업의 종류 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원

2) 지역가입자

직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자

4. 자격의 취득

1) 가입자 자격 취득일 17 21

(1) 국내에 거주하게 된 날에 직장가입자 또는 지역가입자의 자격을 얻음

(2) 다음의 경우는 해당하는 날에 각각 자격을 얻음

① 수급권자이었던 사람은 그 대상자에서 제외된 날

② 직장가입자의 피부양자이었던 사람은 그 자격을 잃은 날

③ 유공자등 의료보호대상자이었던 사람은 그 대상자에서 제외된 날

④ 보험자에게 건강보험의 적용을 신청한 유공자등 의료보호대상자는 그 신청한 날

2) 자격취득 신고

① 신고의무자: 그 직장가입자의 사용자 및 지역가입자의 세대주

② 자격을 취득한 날부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야 함

5. 자격의 변동

6. 자격의 상실 23

1) 가입자 자격 상실일

① 사망한 날의 다음 날

② 국적을 잃은 날의 다음 날

③ 국내에 거주하지 아니하게 된 날의 다음 날

④ 직장가입자의 피부양자가 된 날

⑤ 수급권자가 된 날

⑥ 건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자등 의료보호대상자가 되어 건강보험의 적용배제신청을 한 날

2) 자격상실 신고

① 신고의무자: 직장가입자의 사용자와 지역가입자의 세대주

② 자격을 잃은 날부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야 함

7. 국민건강보험공단

1) 보험자

건강보험의 보험자는 국민건강보험공단으로 함

2) 공단의 업무 20

① 가입자 및 피부양자의 자격 관리

② 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금의 부과·징수

③ 보험급여의 관리

④ 가입자 및 피부양자의 질병의 조기발견·예방 및 건강관리를 위하여 요양급여 실시 현황과 건강검진 결과 등을 활용하여 실시하는 예방사업으로서 대통령령으로 정하는 사업

⑤ 보험급여 비용의 지급

⑥ 자산의 관리·운영 및 증식사업

⑦ 의료시설의 운영

⑧ 건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보

⑨ 건강보험에 관한 조사연구 및 국제협력

⑩ 이 법에서 공단의 업무로 정하고 있는 사항

⑪ 징수위탁근거법에 따라 위탁받은 업무

⑫ 그 밖에 이 법 또는 다른 법령에 따라 위탁받은 업무

⑬ 그 밖에 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무

8. 건강보험심사평가원의 업무 16 18 22

① 요양급여비용의 심사

② 요양급여의 적정성 평가

③ 심사기준 및 평가기준의 개발

④ ①에서 ③까지의 규정에 따른 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력

⑤ 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무

⑥ 그 밖에 이 법 또는 다른 법령에 따라 위탁받은 업무

⑦ 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무

⑧ 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무

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