[3] 의료인의 권리와 의무 21

1. 진료기록부 등

1) 기재원칙

① 의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(“진료기록부등”)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 함

② 의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부등(전자의무기록 포함, 추가기재·수정된 경우 추가기재·수정된 진료기록부등 및 추가기재·수정 전의 원본을 모두 포함)을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보존하여야 함

③ 의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하여서는 아니 됨

④ 의료인은 진료기록부 등을 한글로 기록하도록 노력해야 함

2) 간호기록부 기재사항 18

① 간호를 받는 사람의 성명(가명을 부여받은 경우 가명기록 가능)

② 체온·맥박·호흡·혈압에 관한 사항

③ 투약에 관한 사항

④ 섭취 및 배설물에 관한 사항

⑤ 처치와 간호에 관한 사항

⑥ 간호 일시(日時)

3) 보존기간 19

① 계속적인 진료를 위하여 필요한 경우에는 1회에 한정하여 다음에 정하는 기간의 범위에서 그 기간을 연장하여 보존할 수 있음

② 진료에 관한 기록은 마이크로필름이나 광디스크 등에 원본대로 수록하여 보존할 수 있음

③ ②에 따른 방법으로 진료에 관한 기록을 보존하는 경우에는 필름촬영책임자가 필름의 표지에 촬영 일시와 본인의 성명을 적고, 서명 또는 날인하여야 함

2. 전자의무기록

① 의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부 등을 전자의무기록으로 작성·보관할 수 있음

② 의료인이나 의료기관 개설자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 전자의무기록을 안전하게 관리·보존하는 데에 필요한 시설과 장비를 갖추어야 함

③ 누구든지 정당한 사유 없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출·변조 또는 훼손하여서는 아니 됨

④ 의료인이나 의료기관 개설자는 전자의무기록에 추가기재·수정을 한 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 접속기록을 별도로 보관하여야 함

3. 요양방법 지도

의료인은 환자나 환자의 보호자에게 요양방법이나 그 밖에 건강관리에 필요한 사항을 지도하여야 함

4. 의료행위에 관한 설명

1) 설명 및 동의 대상

의사·치과의사 또는 한의사는 사람의 생명 또는 신체에 중대한 위해를 발생하게 할 우려가 있는 수술, 수혈, 전신마취를 하는 경우 환자(환자가 의사결정능력이 없는 경우 환자의 법정대리인)에게 설명하고 서면(전자문서 포함)으로 동의를 받아야 함. 다만, 설명 및 동의 절차로 인하여 수술등이 지체되면 환자의 생명이 위험하여지거나 심신상의 중대한 장애를 가져오는 경우에는 그러하지 아니함

2) 환자에게 설명하고 동의를 받아야 하는 사항

① 환자에게 발생하거나 발생 가능한 증상의 진단명

② 수술 등의 필요성, 방법 및 내용

③ 환자에게 설명을 하는 의사, 치과의사 또는 한의사 및 수술 등에 참여하는 주된 의사, 치과의사 또는 한의사의 성명

④ 수술 등에 따라 전형적으로 발생이 예상되는 후유증 또는 부작용

⑤ 수술 등 전후 환자가 준수하여야 할 사항

3) 동의를 받은 사항 변경

① 동의를 받은 사항 중 수술 등의 방법 및 내용, 수술 등에 참여한 주된 의사, 치과의사 또는 한의사가 변경된 경우에는 변경 사유와 내용을 환자에게 서면으로 알려야 함

② 환자의 보호를 위하여 필요하다고 인정하는 때에는 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 구두의 방식을 병행하여 설명할 수 있음

4) 동의서 보존기간

의사·치과의사 또는 한의사는 서면의 경우에는 환자의 동의를 받은 날, 변경사항에 대한 동의 서면은 환자에게 알린 날을 기준으로 각각 2년간 보존·관리하여야 함

5. 의료인의 실태 신고 17 20 24

① 의료인은 최초로 면허를 받은 후부터 3년마다 그 실태와 취업상황 등을 보건복지부장관에게 신고하여야 함

② 보건복지부장관은 보수교육을 이수하지 아니한 의료인에 대하여 ①에 따른 신고를 반려할 수 있음

③ 보건복지부장관은 신고 수리 업무를 각 중앙회에 위탁할 수 있음

6. 변사체 신고 16

의사·치과의사·한의사 및 조산사는 사체를 검안하여 변사(變死)한 것으로 의심되는 때에는 사체의 소재지를 관할하는 경찰서장에게 신고하여야 함

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