학습포인트

노인성 질환(치매, 섬망, 우울증, 불안장애, 자살)의 개요(정의, 원인, 분류), 임상증상 및 그 특징에 대한 학습이 필요하며, 최근에는 임상사례를 중심으로 노인성 질환의 특성과 임상증상에 대한 출제 빈도가 높아지고 있어 이에 대한 중점적인 학습이 요구된다.

중요포인트

출제연도

치매

19 20 23 25

섬망

우울증

불안장애

자살

정의

•여러 인지기능(기억력, 주의력, 시공간능력과 판단력, 언어기능 등 이마엽 집행기능)에 장애가 발생하여 일상생활 또는 사회생활에 어려움을 초래하는 상태

•치매란? 기억력을 포함한 다른 인지기능 중 한 가지 이상의 장애가 발생한 경우를 말함

–단순 기억력만 저하된 경우는 치매라 하지 않음

–우울증 또는 불안과 같은 이상행동을 동반함

치매 인정

(특성)

•뇌의 전반적인 정신 증상

•후천적으로 나타나는 현상

•기억과 지능 및 인격기능의 장애가 전반적으로 있어야 함

•의식장애는 없어야 함 → 치매는 후천적 기질장애로 인한 지속적인 저하로 ADL에 지장을 초래하는 상태

알츠하이머형 치매

•알츠하이머병

–치매를 일으키는 가장 흔한 원인질환

–비혈관성 치매의 대표적 질환(원발성 퇴행성 치매라고도 함)

–전체 치매 중 가장 많은 비중

•대표증상: 기억장애, 인지기능장애의 점진적 시작 및 악화가 특징

–진행 속도는 느림

–신경학적 이상 및 기타 신체 증상은 말기에 출현

•원인: 유전, 아세틸콜린 결핍, 글루탄산염 결핍, 호온반응 손상, 이상 단백질, 두부손상, 미세소관의 기능 결함, 혈류 감소 등

•위험요인

–노령(연령): 가장 확실한 요인

–가족력(특히 65세 이전 발병은 가족력과 관련)

–부모 연령, 정신과적 병력, 두부외상, 흡연과 음주 등

•경과

–Ⅰ기(발병 1~5년): 신변의 자립 가능

–Ⅱ기(발병 2~10년): 절반 보조 또는 완전 보조

–Ⅲ기(발병 5~10년): 완전 보조 또는 와상

뇌혈관성 치매

20

•전체 치매의 10~15%, 점차 급속하게 증가하는 경향

•임상증상별 분류(4가지)

① 다발성 뇌경색에 의한 치매: 노령에 수반하여 자주 관찰

② 빈스완거형 치매: 노령에 수반하여 자주 관찰

③ 뇌경색에 의한 치매

④ 지적기능 관련 부위 병변에 의한 치매

•뇌혈관성 치매 특징

–치매 증상 나타나기 전, 한 번 이상 뇌졸중을 경험

–증상이 갑자기 악화된 후 일정 기간 안정세를 유지하다 또다시 악화(계단식 경과)

–마비와 언어장애, 어지럼증 등 신경증상 동반

•질병 초기부터 중추성 신경학적 이상증상이 동반되는 특징

–팔다리 편측마비, 얼굴 하부 마비

–시야이상, 발음곤란, 삼킴장애

–팔다리 경직, 자세 불안정, 보행이상

–빈뇨, 실금 등

•행동증상

–우울증, 무감동

–신체증상에 대한 걱정

–감정조절 어려움, 불안 등의 감정변화

–망상 등의 정신증상

혼합형 치매

•혼합형 치매: 두 가지 치매의 원인질환이 복합됨을 의미함

•알츠하이머병과 혈관성 치매(뇌혈관 질환) 공존

•알츠하이머병과 파킨슨병 공존

•알츠하이머병과 수두증 공존

TIP

알츠하이머병(비혈관성)과 혈관성 치매의 비교

겉질성 치매

•알츠하이머형 치매나 이마관자형 치매: 겉질에서의 기질적·기능적 장애 유발 → 초기 증상: 기억장애

•대뇌겉질의 병소증상이 나타남

•지적 저하가 진행: 느리게 진행되는 실어증(aphasia) 등을 수반

•실행증(apraxia), 실인증(agnosia) 출현 → 자세이상, 운동장애가 관찰됨

•근력저하, 근위축, 실조증(ataxia)은 관찰되지 않음

겉질아래 치매

•파킨슨병, 양측 시상(thalamus)이나 바닥핵(basal ganglia)의 장애를 보이는 겉질아래의 다발성 뇌경색 등에서 관찰

•대뇌겉질은 정상이나 지적능력이 저하된 상태

•특징

–운동장애(동작의 시작이나 수행에 시간이 걸림)

–피라미드바깥길 증상[떨림(tremor), 근경직 등] 관찰

–불수의운동, 자세와 보행 이상

•관념실행증: 대화가 가능한 의식수준을 유지하고 있음에도 일상생활도구를 사용하지 못함 25

•착의실행증: 근육에 장애가 없는데도 착탈의를 하지 못함

•구성실행증: 어떤 형태를 만들 수 없음

•운동불능실행증: 어떤 동작을 연속적으로 수행하기 어려움

•관념운동실행증: 빗으로 머리를 빗는 일 등의 습관적인 동작을 언어로 지시할 때 수행하지 못함

망상

•현실과 이치에 맞지 않는 잘못된 믿음과 생각을 말함

•사실과 근거가 없는 상황을 현실이라 믿는 것

•논리적으로 설명해도 받아들이지 않음

•질병 진행과정 초기나 중기에 경험

환각

•치매에서는 비교적 흔하지 않은 증상

•외부 자극이 없는데도 소리가 들린다거나 어떤 사물이 있는 것처럼 지각하는 것을 말함

행동이상

•흔한 문제행동: 공격적인 행동과 배회, 이식, 반복적인 행동

•공격적인 행동(치매노인의 20~60%)과 자해 행동을 보임

•이상행동에 적절하게 대응하는 것이 가장 어려움

정동장애

•치매노인은 정동장애 증상(불안, 조증, 우울증, 심한 감정의 굴곡, 불안정 등)을 보임

•겉질아래 치매 유형 노인은 언어장애나 기억장애보다 정동장애가 먼저 나타나고, 조용하고 무감동하며 우울증상 등을 동반함

일상생활

기능장애

•인지기능 손상으로 초기에는 IADL에 문제 발생

•후기에는 기본적인 ADL도 독립적으로 수행하기 어려움

초기

약간의 도움 필요

•기억력 장애(최근 경험 망각, 오래된 경험은 기억)

•집중력 저하, 계산 착오

•언어장애(경미한 장애)

•일상생활과 사회활동으로부터의 회피반응

•성격 및 기분 변화(우울, 짜증)

중기

일상생활에 상당한

도움 필요

•기억력 장애의 심화(오래된 경험까지 망각)

•지남력 장애(시간관념이 감소, 길을 잃은 경우 발생)

•언어장애(표현력과 이해력 저하)

•행동증상(난폭행동, 초조행동, 환각, 망각, 수면장애)

말기

전적으로 도움에 의존하여 생활

•기억력 장애 더욱 심화(거의 모든 경험 망각)

•지남력 장애 심화(가족을 인식하지 못함)

•언어장애 심화

•행동증상 지속

섬망

•치매환자 25~40% 정도가 섬망을 동반

•조기에 발견되지 않아 방치되는 경우가 많음

•갑작스런 행동변화나 불면증, 환시, 주의력 장애 등이 있을 경우 섬망을 의심

•조기 발견하여 원인을 제거하는 것이 최선의 접근법

낙상 및 골절

•치매환자는 낙상사고가 많음

→ 판단력 저하, 파라미드바깥길 증상 및 시야장애, 약물 부작용 때문

•골절 위험성: 정상인의 3.6배(특히, 골반 골절은 정상인의 7배)

•낙상 유발원인의 조기 제거가 중요함

요실금과 변실금

•호발: 남자 ＞ 여자(대부분 절박성 요실금: 심하게 마려워 참지 못함)

•변실금은 변비, 설사, 직장 또는 항문 병변 시 주로 발생

영양실조 및 경직

•치매 말기에는 체중감소가 동반됨(정상인에 비해 21~50% 감소)

•치매 말기의 경직은 이전에 없던 간질발작을 보이는 경우가 많음

MEMORY

KEY

치매의 개요(정의, 분류), 임상증상과 특징, 합병증 등을 이해하고 있어야 한다.

섬망

치매

•수 시간에서 수일 등 단기간에 걸쳐 발생

•수 주에서 수개월에 걸쳐 서서히 진행

MEMORY

KEY

섬망의 개요(특성, 분류), 임상증상과 특징 등을 이해하고 있어야 한다.

특성

•노인 10명 중 1명 정도로 매우 흔한 질환

•노인에게 흔히 발생하는 정신질환(본인 스스로 자각이 어려움)

•인지기능 및 일상생활 능력과 삶의 질 악화시킴

•자살 등 사망의 원인이 될 수 있음

원인

•뇌의 신경전달물질의 변화와 구조적 병변

–발견되지 않은 뇌경색, 뇌혈관 변화 등

–치매

–내분비계 변화(부신겉질, 갑상샘, 뇌하수체 등에서 분비되는 호르몬 변화)

–노화에 따른 스트레스에 대한 저항력 감소

•사회경제적 변화: 주변 사람들의 죽음, 퇴직, 경제적 상실 등

•신체적 원인(질병, 수술 등), 유전적 요인

임상증상

•노인 우울증은 치매와의 감별이 필요

–노인 우울증은 치매에 동반되어 전문가의 평가가 필요

•노인 우울증 증상

–슬프고 우울한 기분 

–매사에 즐겁지 않고 관심도 없음

–과도한 수면 또는 불면 

–식욕 변화 혹은 이로 인한 체중 변화

–초조와 불안 혹은 무기력감

–절망감, 죄의식, 부정적 사고

–반복적인 자살에 대한 생각 혹은 시도

•평가도구

–한국판 노인우울증척도

–한국판 해밀턴 우울증평가척도

분류

주요우울

•주요우울 진단: 다음 9가지의 증상 중 5가지 증상이 최소 2주일간 지속되는 경우

–우울한 기분

–모든 활동에서 흥미나 쾌감의 저하

–체중 감소 또는 증가(체중의 5% 이상)

–수면과다 또는 불면

–정신운동성 초조 또는 지체

–피로 또는 에너지 상실

–무가치감이나 부적절한 죄책감

–집중력의 저하

–죽음이나 자살에 대한 반복적인 생각

•우울이 발전될 때, 치매가 아님에도 인지장애(주의력, 정신적 처리속도, 수행기능의 장애 등)를 가짐

•우울증이 완화된 후에도 처리속도와 작업기억 결함은 지속됨

기분부전 장애

•정의: 우울이 거의 2년 내내 지속되는 상태

•우울증상: 사회적, 직업적, 기타 중요한 영역에서 임상적으로 중요한 정신적 고통을 초래

•다음 중 적어도 2가지 이상의 증상 발생

① 식욕의 저하 혹은 증진

② 수면과다 또는 불면

③ 무반응 혹은 만성피로

④ 집중력 저하 혹은 의사결정의 어려움

⑤ 절망감과 자포자기

정신병적 우울

•정신병적 우울환자는 망상이 있으나 환각은 거의 없음

•우울망상의 흔한 주제: 죄책감, 건강염려증, 허무주의, 피해, 질투

•우울망상은 치매환자(덜 체계적)의 망상과 구별됨

•정동장애와 일치되지 않음

양극성 장애

•양극성 장애의 진단은 경과와 가족력에 의해 분류

–Ⅰ형: 적어도 한 번의 조증 삽화(episode)로 입원, 주요우울 삽화의 기왕력(anamnesis)을 가진 환자

–Ⅱ형: 경조증과 우울 삽화를 가진 환자

–Ⅲ형: 주요우울이나 조증 없이 순환적인 기분 변동을 가지고 있음

–Ⅳ형: 내과적 질병이나 약물로 초래된 조증 상태(항우울제 치료 중의 조증은 기질성 기분장애로 간주되지 않음)

–Ⅴ형: 양극성 장애의 가족력과 함께 주요우울 기왕력만을 가지고 있음

•조증이나 경조증은 노인 진단 5~10% 가량 발생

우울 기분을 동반한

적응 장애

•우울증상 악화 요인: 재정문제, 사회경제적 박탈, 신체 건강상태 불량, 장애, 사회적 고립 등

•부정적인 생활 사건은 우울증상 증가와 관련

•장기보호시설 입소, 배우자 상실로 인한 슬픔 등

복합적 슬픔

•배우자와 사별한 사람의 10~20%가 첫 해에 임상적으로 중요한 우울증상을 발달시킴

•사별한 노인들은 우울기준에 충족되지 않더라도 기능 저하되며, 삶의 질 손상에 영향을 미침

중재

•우울증의 정도를 확인하는 것이 중요함

•스스로 극복하기 어렵기 때문에 주변의 긍정적인 지지가 필요

•모임이나 사회적 활동을 늘리고, 규칙적인 운동과 생활습관을 권함

•느낌이나 분노를 인정하고 수용하는 태도가 필요하며, 말로 표현할 수 있도록 도움

•진료 후 상담과 약물치료 병행

MEMORY

KEY

우울증의 개요(특성, 원인, 분류), 임상증상과 특징 등을 이해하고 있어야 한다.

정의

•불안(anxiety): 뚜렷한 원인 없이 생기는 불쾌하고 모호한 두려움과 각종 자율신경계통의 과민증상들이 동반되는 기분상태

•불안은 두려움의 대상이 불분명하나 공포는 분명하다는 점에서 다름

•걱정의 특성이나 임상양상은 연령이 증가함에 따라 변화

•정신사회적 스트레스, 신체질환 및 불안 사이의 관계가 복잡하여, 병적 반응과 정상 반응의 구분이 어려움

원인

•근원적 원인 불명

•신체질환 또는 약물, 주요우울장애, 섬망, 치매 등이 원인을 제공함

임상증상

(유형별 증상)

공황장애

•다양한 신체증상과 인지증상이 동반되는 심한 불안과 공포의 반복적 삽화(episode)가 특징임

•호흡곤란, 심계항진, 흉통이나 흉부 불편감, 어지러움, 손발이 저리거나 마비되는 느낌, 화끈거리는 열기나 오한, 죽음에 대한 공포, 미쳐버리거나 자제력을 잃어버릴 것 같은 공포 등이 나타남

•공황발작(panic attacks): 불안이 매우 심해서 거의 죽을 것 같은 공포심이 유발되는 현상으로 예상치 못하게 발생하거나 특별히 두려운 상황에서 발생

•발작에 대한 두려움은 다양한 회피반응을 일으키며 → 점차 광장공포증으로 발전됨

광장공포증

•공황발작을 일으켰던 장소에 대한 조건화 기전에 의해 나타남

•약 2/3가 공황장애와 함께 발생, 공황장애의 과거력 없이 발생되는 광장공포증도 존재

•군중 속이나 공공장소, 집을 떠나 여행, 혼자 있을 때 현저하게 나타남

•지속적으로 공황상태에 대한 회피반응을 보임

범불안 장애

•전형적으로 수개월 혹은 수년에 걸쳐 지속적 불안을 가짐

•증상은 다음 3가지 범주에서 나타남

① 운동성 긴장(떨림, 근육긴장, 안절부절못함, 피로감)

② 자율신경계 항진(호흡곤란, 심계항진, 발한, 냉하고 습한 손, 빈뇨, 삼키기 불편, 인후 이물감)

③ 각성이나 조심성(긴장감, 심하게 놀람, 집중력 장애, 불면, 자극과민성)

사회공포증

•타인의 주시를 받을 수 있는 상황의 지속적 공포와 회피

•기본증상: 수치스럽거나 당혹하게 되는 일이나 행동을 하게 되는 것에 대한 공포

특정공포증

•특정 상황이나 환경에 의한 불안과 이에 대한 회피

•특정공포증 또는 단순공포증으로 불림(예 고공, 비행기 여행, 폐쇄된 공간, 동물 등)

외상 후

스트레스

장애

•심각한 외상을 목격 또는 직접 겪은 후에 나타나는 불안장애

•외상은 생명을 위협하는 충격적인 경험(예 전쟁, 사고, 자연재해, 폭력 등)

•외상적 경험들에 대한 공포심, 아무도 도와줄 수 없다는 느낌을 갖게 됨

•사건이 반복해서 회상되지만 다시 기억하는 것을 회피하려고 애씀

MEMORY

KEY

불안장애의 개요(정의, 원인), 임상증상(유형별) 특징 등을 이해하고 있어야 한다.

정의

•자살은 그 자체가 질병은 아님, 신경정신과 질환의 경과로 일어남

•자살 기도자는 자살자의 10배가 넘음

•자살실행률: 남자 ＞ 여자, 자살시도: 남자 ＜ 여자

•자해(self–mutilation)

–자살에 가까운 자기 파괴의 한 형태

–자신 또는 내면화된 대상을 벌하고자 하는 무의식적 욕구에서 생기는 공격적 충동 때문에 일어남

원인

생물학적 요인

•세로토닌 체계가 영향을 미침

•자살자의 뇌실팽창이나 대뇌위축이 확인됨

심리적 요인

•은둔성, 소심함, 적대감, 건강염려 성향, 완고함, 독립적 성향을 보이는 노인에게서 자살 위험성이 높음

사회환경적 요인

•환경적 요인 중 사회적 고립과 고독감이 영향을 미침

•자살 가능성이 높은 위험요인

–알코올 의존성

–격한 분노나 흥분조절 능력 저하, 잦은 폭력

–자살기도 경험

–어려울 때 남의 도움을 받길 원치 않음

–장기간 지속되는 우울증, 인격장애

–정신과 입원치료 병력

–최근에 물질적 손해나 중요한 인물과 이별

–신체적 질병(신부전증, 폐기종 등)

–실직 또는 직장에서 은퇴

–배우자와 사별, 이혼 또는 독신

진단

•개인력 조사, 정신상태 검사

•우울증상 여부, 자살 의도나 계획 여부, 자살기도 전적 여부, 자살기도 반복 여부 확인

MEMORY

KEY

자살의 개요(정의, 원인) 및 진단 등을 이해하고 있어야 한다.