학습포인트

말초신경손상의 개요(분류, 변성 종류, 재생), 팔과 다리 말초신경 병변의 종류 및 특징, 임상증상, 얼굴신경 병변의 원인 및 평가 그리고 임상증상 등에 대한 학습이 필요하며, 최근에는 임상사례를 중심으로 말초신경손상 질환의 특성과 임상증상에 대한 출제 빈도가 높아지고 있어 이에 대한 중점적인 학습이 요구된다.

중요포인트

출제연도

신경손상의 분류

변성의 종류

손상신경의 재생

팔의 말초신경 병변

19 21 23 25

다리의 말초신경 병변

20 21

얼굴신경 병변

20 23

축삭

•신경흥분의 전달: 편심성

가시돌기

•신경흥분의 전달: 동심성

말이집

•신경을 싸고 있는 특수한 지방성 피막

•전기적 절연체

•Ranvier node 형성

신경차단(neurapraxia)

축삭절단(axonotmesis)

신경절단(neurotmesis)

정의

•신경타박상, 압박, 견인 등에 의한 축삭의 차단 없이 발생한 일시적 전도장애

•슈반세포, 신경속막 결합조직 손상 없이 신경세포의 축삭이 차단된 상태

•축삭질과 말이집 연결이 끊어진 상태

•신경섬유와 섬유를 싸고 있는 모든 막이 단절된 손상

특징

•특정 신경구획에 국소적으로 발생

•축삭 연속의 상실 없음

•왈러변성: 없음

•운동마비가 주로 나타나고, 감각상실은 미약

•신경전도: 국소적 일시 차단(원인 제거되면, 완전회복 및 회복 빠름)

•전기 진단 시 비변성 반응

•회복시간: 수 주~수개월

•손상부위의 완전한 축삭전도 장애

•왈러변성: 손상부위 이하, 손상부위로부터 몸쪽부 사이에서 발생

•신경전도상실: 손상부위 → 먼쪽 부분(손상 3~4일 후)

•신경속막은 건재하여 재생이 가능함

•축삭재생: 하루 1~4 mm

•신경완전절단

•왈러변성: 손상부위 이하, 손상부위로부터 몸쪽부 사이에서 발생

•신경전도상실: 손상부위 → 몸쪽 부분(손상 3~4일 후)

•전기 진단 시: 손상 2주 후 근전도상 변성 변화 출현

•감각소실, 신경전도차단

•예후가 가장 불량

증상

•손상부 먼쪽의 근력 감소 또는 상실

•신경전도속도는 손상부위를 지나면서 저하 또는 상실(손상부위 위와 아래는 정상)

•EMG: 잔떨림전위, 양성극파는 나타나지 않음

•운동단위 간섭패턴 감소 또는 결핍

•손상부 먼쪽의 근력 감소 또는 상실

•손상부 먼쪽의 특정 부위 감각 감소 또는 상실

•신경전도속도: 손상부 먼쪽의 운동 및 감각신경 반응 상실(손상 후 3~4일)

•부분손상 시: 감각 및 운동신경 진폭 감소, 운동신경 전도속도는 손상부에서 지연

•EMG: 잔떨림전위와 양성극파 출현(손상 후 2~3주)

치료

•손상부위의 ROM 유지

•전기적 자극(EST): 탈신경 위축 지연, 무용성 위축 방지

•손상부 근육의 잔존근력 강화

•기능보호를 위한 보조기 사용

•감각손상으로 인한 화상 주의

•환자에게 보호 방법과 재손상 방지 교육

1도 손상

•신경의 연속성은 완전히 보존

•가벼운 압박 손상으로 신경차단(neurapraxia)과 비슷

•왈러(Wallerian)변성 없음

•신경속집, 통각 및 교감신경 기능: 정상

•신경전도속도: 손상부위의 일시적인 전도차단(손상부위 위와 아래는 정상)

•운동기능 손상 ＞ 감각기능 손상

•자발적인 회복 가능

•손상 몸쪽부 및 먼쪽부 근육의 운동기능이 동시에 회복

•Seddon의 신경차단에 해당

2도 손상

•신경속막(endoneurium)은 보존된 상태에서 축삭의 손상이 발생한 것

•중등도 압박 손상으로 신경차단(neurapraxia)보다는 심함

•왈러(Wallerian)변성: 손상부위로부터 한, 두 결절에서 진행

•일시적 신경섬유의 손상

•신경속집: 정상

•신경전도속도: 정상

•자발적으로 완전 혹은 약간 불완전하게 회복

•불완전 회복 시 신경근 재교육 필요

3도 손상

•신경다발막(perineurium)이 보존된 상태

•심한 압박에 의해 축삭과 신경속막이 손상된 것

•왈러(Wallerian)변성 존재

•신경속집: 심한 손상

•신경연속성의 일시적 또는 영구적 손상

•다양한 형태의 운동 및 감각신경장애

•협조운동장애, 낮은 운동기능(정교한 운동기능 저하)

4도 손상

•신경바깥막(epineurium)과 신경다발막(perineurium) 일부만 보존된 심한 손상

•왈러(Wallerian)변성 존재

•신경속집: 파괴

•신경연속성의 일시적 또는 영구적 손상

•반흔조직 생성에 의해 축삭 재생 차단

•극도의 협조장애, 기능소실

•문합수술 후 신경근 재훈련

•Tinel’s sign은 없고, 예후 불량

5도 손상

•신경의 완전절단 상태 → Seddon의 신경절단(neurotmesis)에 해당

•수술 없이는 회복 불가능

•미세수술로 병변부위 청결과 신경속 재접합

•수술 후 신경근 재훈련

TIP

말초신경손상의 분류

왈러변성

•말초신경의 축삭이나 가지돌기가 세포체와 연결이 단절되면, 단절된 먼쪽은 변성하여 소실되나 세포체 가까운 부분은 정상

•손상 → 축삭팽대 → 축삭분절 → 축삭소실

•말이집은 단절된 후 지방과립으로 변성(단절 2~3주 후 완전변성)

역행변성

•축삭이 절단된 후 변성이 신경세포체 쪽으로 진행되면서 발생

•신경세포체의 핵위축, 니슬소체 분절, 염색질 용해(절단 6~10일 후 뚜렷)

연접횡단 변성

•축삭이 절단된 후 연접을 넘어 다음 신경세포의 염색질 용해가 일어나는 변성

•국한된 부분에서만 일어남, 특히 시각전도로(visual tract)에서 잘 나타남

회복속도

•손상된 신경 재생은 매우 제한적, 신경 형태와 손상 정도에 따라 영향을 받음

•재생 소요시간: 1~4 mm/day

•수초막이 가늘고 얇은 신경보다 두꺼운 신경의 회복이 나쁨

•회복속도: 통각신경 ＞ 촉각 ＞ 고유수용기 ＞ 운동신경(가장 늦고 불완전)

•연령이 어릴수록 회복이 빠름

•신경말단부와 손상부위의 거리가 짧을수록 회복이 빠름

•연부조직 손상을 동반한 경우가 단순 신경손상보다 회복이 느림

•손상 후 경과된 시간, 신경봉합 기술에 따라 회복결과 달라짐

•궁둥신경 손상의 예후가 가장 나쁨

재생 징후

•Tinel’s sign: 절단된 축삭 먼쪽 부위가 증식해 자라는 도중 재생되는 부위를 가볍게 두드릴 때 과민감각을 보이는 현상

•작열통(causalgia): 불완전하고 비정상적인 감각신경의 재생인 경우 발생

신경전도 검사

•피부를 통한 신경주행의 전기자극으로 해당 신경의 자극전도를 검사

•손상 18~27시간: 절단 먼쪽 부위는 신경전도 반응 정상

•손상 72시간 후: 자극전도 기능소실, 전달속도로 손상부위 예측 가능

•압박신경병증(compression neuropathy) 진단에 도움

근전도 검사

•근육의 신경지배 차단 유무 및 신경전도 여부 검사

•신경 손상부위 판별

•손상 직후: EMG 정상

•손상 5~10일 후: 초기 신경차단 변화 나타남

•손상 7~14일 후: 왈러 퇴행성 변성 진행 → 이때, 탈신경전위나 잔떨림전위 없으면 예후 양호

•단점: 정확한 손상의 정도와 부위의 판단은 어려움

신경자극 검사

•질적 검사: 변성반응검사(reaction of degeneration, R–D test)

•양적 검사: 시치검사(chronaxie test), 강시곡선(strength duration curve)

피부저항 검사

•자율신경의 이상 유무를 평가하는 방법

•피부에 땀이 없으면 전류 통전 시 피부저항이 커짐(피부저항상태를 통해 신경손상 및 회복상태를 확인)

Tinel’s sign

•손가락이나 진단용 고무망치로 신경경로를 가볍게 타진 시 나타나는 징후

•신경재생 시 저림감각(tingling sense)이 신경경로에서 나타남

발한검사

(sweat test)

•절단신경 봉합 후 재생과정에서 교감신경섬유는 가장 먼저 재생됨

•발한 반응은 신경회복의 초기현상으로 어느 정도 예후를 암시

•검사

–확대경을 이용한 육안 검사

–요오드 전분검사, 닌히드린(ninhydrin)검사

주름검사

•손상부를 더운물에 담그면 피부발한에 의해 주름 발생: 신경기능 잔존, 회복

•피부 영양성 변화에 의한 주름 발생 없음: 마비나 회복 없을 경우

기타

•2점 식별검사, 접촉검사, 압박검사, 찌르기검사 등

운동기능장애

•말초신경에 포함된 알파 운동신경세포의 손상 정도에 따라 근력 약화증상이 나타남

•외상, 대사성, 독성 등이 원인이 될 수 있음

감각기능장애

•감각신경의 침범 장소와 정도에 따라 여러 가지 감각증상을 나타냄

•팔 또는 다리의 먼 부위에서 뚜렷한 감각이상 증상을 보임

힘줄반사 감소

•말초신경병증에서는 힘줄반사 감소나 소실이 관찰됨

•근방추의 고리나선들신경 회로의 장애에 따라 힘줄반사의 감소나 소실이 뚜렷하게 나타남

감각성 실조

•운동장애에 따라 약간의 보행실조 증상이 나타날 수 있지만, 대부분 깊은감각 소실에 의해 실조증상을 보임

•만성적 신경병증(chronic neuropathy)에서 나타날 수 있음

변형

•적절한 처치를 하지 않아 손목처짐, 발처짐, 갈퀴손, 갈퀴발 등의 변형이 나타날 수 있음

•변형이 지속되면, 관절구축으로 운동기능 장애와 통증을 동반할 수 있음

보존적 치료

•적응증

–신경손상 정도가 비교적 약하여 자연회복 가능성이 높은 경우

–신경의 불완전한 절단(축삭절단), 압박에 의한 생리적 차단(신경차단)

•보존적 치료

–손상된 신경과 신체기능의 회복 정도를 평가, 관찰이 필요(신경전도속도, 근전도, 임상검사 등)

•물리치료

–ROM 유지, 근위축 예방, 변형 방지

–전기자극치료(EST): 초기 근위축 예방, 혈액순환 촉진, 조직학적 변화 지연 및 방지

–온열치료: 순환촉진(감각마비 유무 확인 후 적용)

–보조기: 운동이 자유로운 역동적 보조기(dynamic brace) 사용

수술적 치료

•신경이 완전절단(neurotmesis) 또는 손상이 심하여 자연회복이 어려운 경우 신경봉합술(neurorrhaphy) 시행

MEMORY

KEY

말초신경손상의 분류, 변성의 종류, 손상 신경의 재생, 검사 및 치료 등을 이해하고 있어야 한다.

upper arm type(C5~C6 손상)

•에르프 마비(Erb paralysis)

lower arm type(C8~T1 손상)

•클룸프케 마비(Klumpke’s paralysis)

whole arm type(C5~T1 손상)

운동결함

감각상실

통증

DTR

특징

C5

•어깨관절 폄, 모음, 안쪽돌림

•팔꿉관절 폄, 엎침

•손목관절 바깥쪽굽힘

•가쪽 어깨부위, 위팔

•안쪽 어깨뼈, 어깨 방사

•위팔두갈래근: 상실 및 감소

•웨이터 팁 자세

C6

•노쪽 아래팔, 노쪽 손등

•어깨뼈, 아래팔 노쪽 등 방사

•위팔두갈래근, 위팔노근: 상실 및 감소

부위

변형자세

어깨관절

•폄, 모음, 안쪽돌림

팔꿉관절

•폄

아래팔

•엎침

손목관절

•굽힘

손가락관절

•일반적으로 침범되지 않음

전체적

•웨이터 팁 자세

운동결함

감각상실

통증

특징

C8

•긴엄지굽힘근, 손내재근, 자쪽손목굽힘근과 폄근

•4, 5번째 손가락과 자뼈쪽 아래팔

•자뼈쪽 손

T1

•손의 내재근

•안쪽 위팔

•겨드랑과 안쪽 위팔

•제1등뼈 부위의 교감신경계 손상으로 호르너증후군(Horner’s syndrome): 안구함몰, 눈꺼풀처짐, 동공축소

C8, T1

•손의 모든 내재근, 손목관절 및 손가락의 긴굽힘근

•C8, T1 지배영역

•자뼈쪽 손

•겨드랑과 안쪽 위팔

•손허리손가락관절과 엄지 폄을 제외한 모든 손기능 상실

•아래팔 엎침기능 잔존

운동결함

감각상실

DTR

특징

C5,

C6,

C7

•어깨관절 굽힘과 벌림 약화

•없음

•없음

•어깨관절 굽힘 시 날개어깨뼈(winging scapular) 동반

•어깨뼈 아래각 돌출이 두드러짐

•2차적인 어깨뼈 부딪힘증후군 발생

•앞톱니근 약화로 어깨뼈 운동역학 변화

•어깨관절 굽힘력, 바깥굽힘력 약화 → 팔을 어깨 높이 이상 들 수 없음

•EMG: 앞톱니근에서 잔떨림전위, 양성극파 출현, 운동단위 간섭패턴 감소

운동결함

감각상실

통증

DTR

특징

C5,

C6

•어깨관절 굽힘과 벌림, 바깥돌림력 약화

•어깨세모근과 작은원근의 기능상실 또는 약화

•가쪽 어깨

•어깨관절

•정상(위팔두갈래근, 위팔노근, 위팔세갈래근)

•어깨세모근 위축

•운동신경전도속도 검사

–먼쪽 운동 잠복 시의 결핍 또는 감소

•근전도검사(어깨세모근, 작은원근)

–잔떨림전위와 양성극파 발생

–운동단위 간섭패턴 감소

침범부

운동결함

감각상실

DTR

특징

C5,

C6,

C7,

C8,

T1

겨드랑부위

•노신경이 지배하는 모든 근육 마비

•손가락, 손목관절, 팔꿉관절 폄기능 상실

•손목관절 굽힘변형

–wrist drop

•노쪽 손등

•위팔노근: 상실

•위팔세갈래근: 상실

•손목처짐

•티넬징후

위팔나선 고랑

•먼쪽 부분 근육
(위팔세갈래근), 위팔노근

•손가락, 손목관절 폄기능 상실

•아래팔부 폄근, 위팔노근 기능상실

•노쪽 손등

•위팔노근: 상실

•위팔세갈래근: 정상

몸쪽아래팔

•먼쪽 노쪽손목폄근, 뒤침근

•노쪽손목 폄근, 손뒤침근 기능약화 및 상실

•손가락 및 자쪽손목 폄기능 상실

•없음

•위팔노근: 정상

•위팔세갈래근: 정상

•팔꿉관절부 통증

•티넬징후

표피감각지

•없음

•자쪽손목 폄

•노쪽 손등

•손 통증감각 이상

•정상

•티넬징후

침범부

운동결함

감각상실

DTR

특징

C6,

C7,

C8,

T1

위팔

•정중신경 지배근육

•아래팔, 엄지두덩 위축, 기능상실, 약화

•아래팔 엎침기능 상실

•엄지맞섬, 집게손가락 굽힘, 먼쪽엄지 굽힘, 노쪽손목 굽힘

•엄지두덩 및 1, 2, 3, 4 손가락

•위팔두갈래근, 위팔세갈래근, 위팔노근: 정상

•티넬징후

•원숭이손

팔꿉관절

•먼쪽 근육, 먼쪽엎침근

•아래팔, 엄지두덩 위축, 기능상실, 약화

•엄지맞섬, 집게손가락 굽힘, 먼쪽엄지 굽힘, 노쪽손목 굽힘기능 상실

앞뼈 사이

•긴엄지굽힘근, 깊은손가락굽힘근, 집게손가락굽힘근, 긴손가락굽힘근, 네모엎침근–기능약화나 상실

•없음

•“O”형을 만들지 못함

손목부

•엄지두덩 약화, 기능상실

•1, 2, 3 손가락 약화, 혼몽

•1, 2, 3, 4 손가락 감각상실

•1, 2, 3 손가락 통증, 팔꿉관절, 어깨까지 연관통증

•티넬징후

•팔렌검사

침범부

운동결함

감각상실

DTR

증상

특징

C8,

T1

위팔

•자신경의 지배근육

•아래팔 자쪽손목굽힘근, 4, 5번째 깊은손가락굽힘근, 손의 내재근

•2~5번째 손가락 벌림·모음

•4, 5번째 손가락 먼쪽 손가락사이관절의 굽힘, 손목관절 자뼈쪽 편위 기능상실

•자신경 지배부위

•위팔두갈래근, 위팔 세갈래근, 위팔노근: 정상

•손의 내재근, 아래팔 위축

•가벼운 갈퀴손

•티넬징후

•프로멘트 징후

팔꿉
관절부

•자신경의 지배근육

•아래팔 자쪽손목굽힘근, 4, 5번째 깊은손가락굽힘근, 손의 내재근(뼈사이근, 새끼두덩근, 4, 5번째 벌레근) 장애로 손목관절 자뼈쪽 편위

•손가락 벌림·모음, 4, 5번째 손가락의 먼쪽 손가락사이관절의 굽힘 기능 상실

•자신경 지배부위

•자쪽손목굽힘근 약화

•가벼운 갈퀴손

손목부

•손의 내재근

•손의 내재근 뼈사이근, 새끼두덩근, 4, 5번째 벌레근 장애

•엄지모음, 손가락 벌림·모음 기능상실(깊은손가락굽힘근, 자쪽손목굽힘근은 정상)

•자쪽 손바닥, 4번째 자쪽 1/2 부위, 5번째 손바닥면, 5번째 손가락 등쪽, 손등

•손의 내재근 위축

•심한 갈퀴손

MEMORY

KEY

팔의 말초신경 병변 종류와 그에 대한 원인, 임상증상 및 특징 등을 이해하고 있어야 한다.

침범부

감각상실

방사통

DTR

증상

특징

L4

•넙다리네갈래근

•앞정강근

•종아리 안쪽~안쪽 엄지발가락

•엄지발가락

•넙다리네갈래근: 감소 및 상실

•발처짐(foot drop)

•디딤기 시 무릎관절 과다 폄

•자세가 가쪽으로 기울어짐

•넙다리신경 늘임검사

L5

•긴엄지발가락폄근

•뒤정강근

•앞정강근

•중간볼기근

•발등

•가쪽 다리, 발등

•뒤정강근: 상실

•중간볼기근 파행

•발처짐(foot drop)

•자세가 가쪽으로 기울어짐

•뻗은 발 올림 검사

S1

•장딴지근

•가자미근

•긴엄지발가락굽힘근

•큰볼기근

•발 가쪽, 새끼발가락

•넙다리 뒷부분~새끼발가락

•아킬레스힘줄: 감소 및 상실

•발가락떼기(toe off) 감소

•H 반사: 잠복 시

침범부

운동결함

감각상실

DTR

증상

•엉덩관절굽힘근, 넙다리네갈래근

•엉덩관절 굽힘

•무릎관절 폄

•넙다리 앞쪽 및 안쪽, 발의 앞쪽 및 안쪽

•무릎반사: 감소 및 상실

•넙다리네갈래근 위축

•디딤기 시 무릎관절 과다 폄

침범부

운동결함

감각상실

증상

•엉덩관절 모음근, 가쪽돌림근

•엉덩관절의 가쪽돌림 및 모음

•넙다리 안쪽 부위

•손상 받은 다리를 반대측 다리 위에 얹는 동작 어려움

침범부

운동결함

감각상실

DTR

증상

•넙다리근, 먼쪽 정강신경 및 종아리신경의 지배근육

•무릎관절 굽힘, 발목관절 발등굽힘 및 발바닥 굽힘, 발목관절 내전 및 외전, 발가락 굽힘 및 폄

•다리의 가쪽 및 발등, 발바닥

•아킬레스힘줄, 뒤정강근: 감소 및 소실

•발처짐 보행(steppage gait) 및 발처짐(foot drop)

•발가락떼기 감소로 인한 보행장애

침범부

운동결함

감각상실

증상

특징

깊은종아리신경

•앞정강근, 긴 및 짧은발가락폄근, 긴 및 짧은엄지발가락폄근, 셋째종아리근

•발가락 폄, 발목관절 발등굽힘, 발목관절 외번

•발등, 엄지발가락 등쪽

•발처짐 보행 및 발처짐

•티넬징후: 종아리뼈머리 위에서 양성

얕은종아리신경

•긴 및 짧은종아리근

•종아리 가쪽, 발의 뒤쪽

•발등굽힘 시 발의 내번이 나타남

침범부

운동결함

감각상실

DTR

증상

특징

종아리 부위

•가자미근, 장딴지근, 뒤정강근, 발가락 굽힘근

•발목관절 발바닥굽힘 및 안쪽 굽힘, 발가락 굽힘

•발의 가쪽모서리

•발바닥면

•아킬레스힘줄, 뒤정강근: 상실

•보행 시 발가락떼기 약화

굽힘근 지지띠 부위

•짧은발가락폄근을 제외한 발의 내재근

•안쪽 및 가쪽 발바닥신경 지배부위

•아킬레스힘줄: 정상

•보행 시 발바닥 및 발가락 통증으로 보호성 반응

•발바닥 작열통

•티넬징후: 발목관절 안쪽의 정강신경위에서 양성

MEMORY

KEY

다리의 말초신경 병변 종류와 그에 대한 원인, 임상증상 및 특징 등을 이해하고 있어야 한다.

중추성 얼굴신경마비 19 23

말초성 얼굴신경마비

원인

•뇌출혈 및 뇌경색, 혈전증, 종양, 외상

•외상성 뇌손상, 다발성 경화증, 매독

•보통 편마비에서 흔히 볼 수 있음

•얼굴신경핵 또는 다리뇌 안 섬유 손상

•찬바람 노출, 과로 및 피로, 중이염, 머리뼈 골절, 신경종

•붓꼭지구멍 압박, 신경염, 바이러스 감염

증상

•증상은 반대쪽에 나타남

•윗부분 얼굴근육: 눈을 감거나 이마의 근육을 움직이는 것–(○)

•이마에 주름 잡기–(○)

•눈 감기–(○)

•아랫부분 얼굴근육: 병변 반대쪽 아랫부분 얼굴근육 마비

•눈물 분비, 침 분비, 미각기능–(○)

•코입술고랑 입꼬리–(×), 입술처짐현상–(○)

•증상은 침범부의 같은 쪽 얼굴 위, 아래 모두에 나타남

•Bell palsy

•이마에 주름 잡기–(×)

•눈 감기–(×)

•눈물 분비, 침 분비, 미각기능–(×)

•청각과민–(○)

•코입술고랑 입꼬리–(×), 입술처짐현상–(○)

평가

•6가지 수의적 근활동 포함

–얼굴 찌푸리기(frowning) 

–눈감기(eye closure)

–콧구멍 볼록하게 하기(flaring nostrils) 

–미소짓기(smiling)

–휘파람불기(whistling) 

–입술 내밀기(pouting of lips)

MEMORY

KEY

(중추성 및 말초성) 얼굴신경 병변의 원인, 임상증상 및 특징 등을 이해하고 있어야 한다.