학습포인트

뇌성마비의 신경생리학적 치료(Bobath 접근법, Vojta 치료, Rood 방법, PNF 기법 등)의 원칙 및 특성에 대한 학습이 필요하며, 최근에는 임상사례를 중심으로 뇌성마비 질환의 이해와 함께 관리 및 중재에 대한 출제 빈도가 높아지고 있어 이에 대한 중점적인 학습이 요구된다.

중요포인트

출제연도

Bobath 접근법

19 22 25 26

Vojta 치료

19 20

Rood 치료

PNF 기법

기타

22

치료원칙

•비정상적인 반사를 억제하고 정상적인 반사(바로잡기반응과 평형반응)를 촉진

치료개요

•초기: 반사억제자세를 이용하여 비정상적 반사를 억제, 정상운동발달을 모방한 운동발달 개념을 도입

•이후: 동적 치료개념을 강조

–핸들링을 통한 운동능력, 운동의 다양성, 바로잡기반응 및 평형반응을 유도하고자 함

–변화: 발달순서에 따라 치료 → 균형과 움직임을 잘 조절하도록 치료

•표준화 및 정량화가 아닌 운동 및 자세반응 상태 평가 후 → 문제점 파악을 통한 치료 실시

•3단계 치료과정

–1단계: 경직성 억제를 통한 근긴장 분포의 정상화

–2단계: 바로잡기반응과 평형반응 촉진

–3단계: 수의적인 동작 유도

치료기법

•핵심부위조절(key point of control): 정상적인 근긴장도 발달 및 수의적 운동조절을 위해 사용

–머리, 목, 몸통, 팔이음뼈, 다리이음뼈(몸의 가까운 쪽 부분에 존재)

•조정: 억제, 촉진, 자극을 사용하여 자발적 동작을 유도

–억제를 통해 비정상적 근긴장도 및 자세, 운동 양상을 변화

–촉진을 통해 자발적인 운동반응 유도

–자극을 통해 근긴장도 증가 및 조절

•정위반응과 평형반응

–정위반응: 다양한 자세와 운동에 의해 유도

–평형반응: 중력중심으로부터 벗어나게 하여 자동반응을 유도

•감각자극: 국소반응을 유발시킬 목적으로 사용

–근긴장저하형, 감각장애 아동을 위함

–종류: 체중부하, 압박, 저항, 배치, 유지, 타진

–주의: 광범위한 연합반응이 일어나지 않도록 함

•긴장도에 영향을 주는 패턴

–자세와 움직임의 비정상적 패턴을 변화시키는 활동패턴

–변화: 반사억제자세(reflex inhibition posture, RIP) → 반사억제패턴(reflex inhibition patterns, RIP’s) → 긴장도에 영향을 주는 패턴(tone influencing patterns, TIP’s)

–TIP’s: 능동적 움직임과 관련된 근 긴장도의 질에 영향을 주는 조정(handling)

치료단계

(운동의 확립순서)

① 머리의 조절(head control)

② 구르기(rolling)

③ 옆으로 앉은 자세(side sitting)

④ 보호 폄반응(extended arm protective reaction)

⑤ 앉은 자세를 위한 바로잡기반응(righting reaction for sitting position)

⑥ 기기(crawling)

⑦ 무릎서기(kneeling standing)

⑧ 균형반응(balance reaction)

⑨ 반무릎서기(half kneeling)

⑩ 서기(standing)

⑪ 보행(walking)

⑫ 계단오르기(stair climbing)

중증 경직형

(severe

spasticity)

•구축 예방 및 경감을 위한 근육의 최적 길이 유지함

•근긴장도 조절을 통한 정상적인 근긴장도 확보함

•비정상적인 반사 억제를 통해 스스로 움직일 수 있도록 유도함

•자세변화에 대하여 스스로 바르고, 민첩하게 조절하도록 해줌

•자극은 서서히 주고, 목적이 있는 동작을 위하여 많은 자극을 가함

•바로잡기반응, 평형반응, 보호반응을 촉진시킴

•크고 넓은 운동범위를 교육하고, 모든 자세에서 전신의 움직임을 유도함

•아동으로 하여금 수의적 운동을 시작하도록 강조함

중등도 경직형

(moderate

spasticity)

•근육의 긴장성을 낮추고, 반사억제자세를 사용함

•반사억제자세를 취하면서 아동이 능동적으로 움직일 수 있도록 함

•바로잡기반응, 평형반응, 보호반응을 촉진시킴

•이상운동패턴을 파악하고, 그로 인한 보상운동패턴을 확인함

•연합반응을 억제하고, 신체 각 부분의 개별운동을 획득하도록 함

•운동발달단계에 따라 점차 정상운동패턴을 확립해 나감

•수의적 운동을 이끌어내서 이상반응을 억제함

•구축과 변형을 막음

•ADL을 못하게 하는 비정상패턴을 억제하고, 보다 정상으로 할 수 있는 다른 방법을 지도함

느린비틀림운동형

(athetoid)

경직을 동반한

느린비틀림

운동형

•중등도 경직형 아동과 같은 치료를 함

•반사억제패턴을 사용하여 경직을 억제함

•몸의 바른 정렬, 머리조절, 그리고 대칭성 자세가 되도록 함

•머리, 어깨, 팔에 특히 주의를 하고, 전신의 움직임을 조절함

•바로잡기반응, 평형반응, 보호반응을 촉진시킴

•완전가동범위를 통해 움직임을 조절하고, 중간범위로 유지하는 방법을 가르침

긴장성 경축을

동반한 느린

비틀림운동형

•반사억제패턴을 사용하여 경직을 감소시킴

•체중부하, 압박, 가벼운 억제 타진법에 의해 근긴장도를 높여 정상화시킴

•몸과 머리의 좋은 정렬과 대칭적 자세가 이루어지도록 함

•목, 어깨, 팔, 척추, 골반에서부터 항상 전신의 움직임을 조절함

•바로잡기반응, 평형반응, 보호반응을 촉진시킴

•다양한 운동범위에서의 운동조절과 중간범위에서 공간 유지하는 방법을 가르침

무도 및 순수

느린비틀림

운동형

•반사억제자세를 사용하여 경직을 완화시킴

•지속적인 자세긴장과 운동을 위해 고정을 얻도록 함

•머리, 어깨, 팔, 척추, 골반 등의 전신운동 조절을 유도함

•머리를 정중선으로 유지하여 몸의 바른 정렬 및 대칭성 자세를 유지함

•고유수용기, 피부감각수용기 자극을 위해 타진법 등을 사용함

•바로잡기반응, 평형반응, 보호반응을 촉진시킴

•완전가동범위를 통하여 움직임을 조절함. 특히, 폄근을 수축시켜 중간범위를 유지시킴

실조형

(ataxic)

•반사억제패턴을 사용하여 경직을 감소시키고, 다음에 근긴장을 증가시킴

•타이밍과 운동의 방향을 설정하여 학습시킴

•분리운동의 선택성과 팔다리가 몸통으로부터 독립하도록 유도함

•평형반응을 조정함

•한 자세를 유지·지탱하여 지속적인 수축을 얻게 함

•긴장 증가를 위해 강한 타진법을 실시함

이완형

(flaccidity)

19 25

•운동발달 순서에 따라 치료하며, 반사억제패턴을 사용함

•자세 긴장도를 높임

•관절 탈구 예방, 항중력 작용을 획득함

•머리, 몸통의 조절을 위해 촉진을 적용함

•적절한 반사억제패턴으로 자극을 주며, 엎드린 자세에서는 팔을 고정함

•호흡자극을 위해 울거나 크게 웃는 것을 활용함

•치료는 천천히 그리고 수의적인 반응을 기다림

주요유발점(6개)

보조유발점(5개)

자극방향(6개)

•어깨뼈 봉우리

•위팔뼈 안쪽위관절융기

•노뼈 붓돌기

•넙다리뼈 안쪽위관절융기

•넙다리뼈 가쪽위관절융기

•발꿈치뼈 가쪽

•가슴

•몸통

•어깨뼈 안쪽 가장자리 아래 1/3

•위앞엉덩뼈가시

•중간볼기근

•머리쪽

•꼬리쪽

•안쪽

•가쪽

•배쪽

•등쪽

반사적 기기(reflex creeping) 20

반사적 뒤집기(reflex turning)

•출발자세

–prone position

–머리: 약간 굽힘(오른쪽 또는 왼쪽으로 30° 돌림)

–팔(머리방향 쪽): 어깨를 120~130° 굽힘

–손목(머리방향 쪽): 어깨와 일직선 높이

–팔(머리방향 반대쪽): 엎침, 다리쪽으로 내려놓음

–양쪽 다리: 반굽힘

–엉덩관절: 가쪽돌림

•자극유발점

–주요 유발대(principal zone): 팔다리에 위치

–보조 유발대(auxiliary zone): 팔다리의 몸쪽, 몸통은 어깨뼈 아래각에 위치

–신생아 시기에는 한 개의 유발대로부터 전체 협조운동 복합체(coordination complex)를 활성화시킬 수 있음

•출발자세

–supine, 팔다리는 자유롭게 위치

–머리: 치료사 방향(오른쪽 또는 왼쪽)으로 30°

–자극방향: 반대쪽 어깨를 향해 누름

•자극유발점

-숨뇌의 미주신경핵: 폐와 가슴막의 내수용기 자극

-C1~C4 뒤신경뿌리: 가로막의 간접적 늘임(뒤통수 쪽이 약간 더 늘임)

-중간 가슴영역의 뒤신경뿌리: 직접적인 갈비사이근 늘임(제7, 8갈비뼈 사이가 최대로 늘임)

-T6~T8 뒤신경뿌리: 갈비가로돌기근의 간접적 늘임(제6, 7, 8갈비뼈에서 최대로 늘임)

-T12~L4, T3~T12 뒤신경뿌리: 얼굴쪽 허리네모근, 뒤통수쪽 배바깥빗근의 간접적 늘임

치료원칙

•다양한 감각자극을 통해 운동양상을 정상적으로 재구성할 수 있음을 가정

•조절된 감각자극과 개체발생학적 단계의 이용 및 활동을 통한 목적 있는 반응의 유도

•하위수준의 숙련활동이 완성되면 다음 단계의 숙련운동으로 진전시켜 나감

•운동조절발달 4단계: 운동성–안정성–조절된 운동성–숙련

치료원리

•운동패턴은 출생 시 존재하는 기본적인 반사패턴으로부터 발달

•특정한 수용기에 대한 적당한 자극 적용이 가능하다면, 정상발달단계에서처럼 이용되는 것이 가능

•반사적 운동반응의 유도가 가능하며 신경생리학적 원리에 의해 적당한 운동앤그램(motor engram, 자극에 의해 지워지지 않는 인상)이 성취됨을 가정

치료방법

•척수분절의 피판을 빠르게 자극하여 운동반응을 촉진 또는 억제시킴

•빠른 솔질, 얼음 적용, 압력, 쓰다듬기 등 이용

•운동패턴의 선택: 환자가 현재 가능한 것에서 선택

치료정의

•환자에게 필요한 반응을 유도하기 위해 특정한 요구를 신체에 가하는 것

•고유수용기를 자극하여 신경근육계의 반응을 촉진 또는 증대시키는 치료방법

치료원리

•PNF에 이용되는 운동의 패턴들은 집단운동패턴

•집단운동패턴은 나선적(spinal)이며, 회선적인 것과 일치

치료에

사용되는

기술들

•촉진을 위한 기술

–저항 

–방산

–맨손접촉 

–시각적 자극

–구두명령 

–견인

–접근 

–늘임

–타이밍

•부가적인 기술

–반복수축 

–느린 반전

–느린 반전 유지 

–율동적 안정화

–율동적 개시

–유지 이완

–수축 이완

치료원칙

•개체발생학적 과정에 기초한 치료법

•Pavlov의 원리와 Sherrington의 법칙, Jacobson의 원리 등을 응용

•비정상적인 근긴장도에 의해 나타나는 이상운동을 줄이기 위해 적극적인 보조기구 사용을 주장 → 독립적인 움직임이 가능

•15개 과정의 치료양식, 보조기, 투약, 외과적 수술

15개의

치료과정

① 마사지(massage) → 근긴장 유지, 순환증진, 수축성 유지

② 수동운동: 경직성 → 천천히 / 경축성 → 빠르게

③ 능동보조운동

④ 능동운동

⑤ 저항운동

⑥ 조건운동(conditioned motion)

⑦ 혼동 혹은 공동운동(confused or synergistic motion)

⑧ 혼합운동(combined motion)

⑨ 안정(rest)

⑩ 이완기술 → 근긴장, 불수의적 운동 감소

⑪ 이완자세로부터의 운동 → 불수의운동이 있을 때 사용

⑫ 균형: head control → sitting balance → kneeling balance → standing balance

⑬ 상반운동(reciprocation motion)

⑭ 손 뻗기 또는 잡기, 놓기

⑮ 숙련된 활동

MEMORY

KEY

뇌성마비를 위한 신경생리학적 운동치료 종류와 그 특징(원리와 치료기법 등) 등을 이해하고 있어야 한다.

팔 변형에 대한

정형외과적 치료

•자쪽손목굽힘근힘줄 전위술

•손목관절 고정술

다리 변형에 대한

정형외과적 치료

•엉덩관절 모음변형: 모음근 힘줄절단술, 폐쇄신경절제술

•엉덩관절 굽힘변형: Soutter, Campbell 수술법, iliopsoas recession

•엉덩관절 안쪽돌림 변형: 반힘줄근 부착부를 절단하여 넙다리 가쪽뼈관절융기의 앞가쪽에 고정시켜 벌림근으로 전환하는 방법

•무릎관절 굽힘변형: 안/가쪽 넙다리뒤근육 힘줄을 각각 같은 쪽의 넙다리뼈관절융기에 고정, 무릎지지띠에 절개를 가하는 수술법

•꿈치들린휜발증 변형: 아킬레스힘줄 연장술

•가쪽들린휜발증 변형: Crice–Green 수술

•안쪽들린휜발증 변형: 뒤정강근연장술 또는 전위술