1

심장질환 물리치료 중재 

학습포인트

심폐물리치료 단계별 특성과 중재 방법이 꾸준히 다루어지고 있으며 수술 전 물리치료의 의미에 관해서도 다루어져 왔다. 정맥혈전증의 중재법이나 일반적인 유산소 운동의 장점 및 운동강도 또한 다루어지고 있으며 최근 심장재활의 금기증까지 출재되어 면밀한 학습이 요구된다.

중요포인트

출제연도

단계별 심장재활

20 21 22 24

심장재활의 적응증 및 금기증

23

수술 전·후 물리치료

20 

운동강도

​19 22 25

단계별 운동처방

21 

순환계 질환 물리치료

19 20 21

유산소운동의 효과

25 

단계

시기

중재

1

입원기간 중

가벼운 운동, 퇴원 후 일상생활동작 교육

2

퇴원 후 8~12주 통원치료

운동강도를 증가시켜 운동 실시, 위험인자 관리

3

12주 후

향상된 심장호흡기능 유지, 위험인자 관리

단계

시기

중재

1

20 24

1∼2주 입원기간 중(급성기, 관찰단계)

•일상생활로의 복귀가 목표

•혈류역학 반응이나 증상을 관찰하면서 자가관리와 점진적 보행(3~4 METs)까지 실시

•반드시 심전도, 심박수, 혈압, 심음 관찰을 하며 보통 낮은 강도의 운동(2~3 METs)으로 시작.

•위험인자 관리

2

21

퇴원 후 6주∼6개월 통원치료(외래환자단계, 아급성단계, 통원단계)

•외래진료가 필요한 환자를 대상

•직업으로의 복귀를 목적으로 안전하게 자가관리가 가능하도록 운동프로그램 구성

•1단계 환자와 마찬가지로 관찰이 필요

•약물치료 중 환자의 위험도에 따라 여유심박수나 최대산소 섭취량(VO2 max)의 40~85%의 강도로 운동

3

22

퇴원 후부터 6개월에서 12개월(집중재활단계, 지역사회단계)

•EKG로 관찰하지 않거나 간헐적인 관찰로 의학적 감시가 가능한 단계

•건강한 생활을 장기간 유지하는 것이 목표로 병원 또는 센터, 지역사회 기반의 운동프로그램을 선택하여 실시

•큰 근육을 이용하여 운동프로그램 시행

•저항운동이 시작되는 단계

4

12개월에서 평생(유지기)

•심장질환 경험이 있거나 고위험군대상

•EKG 모니터하지 않아도 되는 단계

•질병이 없는 상태

•추적관찰 준비

MEMORY

KEY

심장재활 4단계의 단계별 특징을 구분할 줄 알아야 한다.

적응증

금기증

•지나친 흡연자

•말기 신부전증

•심장, 장기이식

•심장동맥우회술

•급성 심정지 증후군

•울혈심부전, 심근증

•심장동맥 성형술 및 중재술

•심근경색 후 안정적인 상태

•안정적 협심증, 말초동맥질환

•판막, 인공심박기, 삽입형 제세동기 수술

•고위험 심장질환(수술이 적합하지 않은 자)

•당뇨, 이상지질혈증, 고혈압, 비만, 대사증후군 등 심장동맥 위험 인자군

•급성 감염, 고열

•불안정형 협심증

•조절되지 않는 당뇨

•심각한 대동맥 협착증

•최근 색전증, 정맥 혈전증

•조절되지 않는 심방, 심실, 빈맥

•기립성 혈압 변화 20 mmHg

•안정 시 수축기혈압 200 mmHg 이상

•안정 시 이완기혈압 110 mmHg 이하

•회복되지 않는 심부전증, 활동성 심막염, 심근염

•3도 방실 차단자(인공심박동기 미착용자)

•안정 시 ST 분절 하강 또는 상승(2 mm 이상)

•운동을 제한하는 근골격계 문제

•급성 갑상샘염, 저칼슘혈증, 고칼슘혈증, 저혈당증(대사질환)

가로막 호흡

가로막의 근력을 증가시켜 평상시 호흡량 개선

한쪽 바닥 팽창

•정중복장뼈 절개술을 시행한 환자의 경우 양쪽 바닥 팽창 시 제한이 있을 수 있음

•반 누운 자세에서 실시

•폐포의 환기를 위해 최대들숨 상태에서 1~2초간 정지하였다가 날숨 실시

꼭대기측 팽창

바로 앉은 자세에서 실시

•환자가 몸통을 펴서 굽힐 수 있는 자세를 취함

•구두신호, 자세 잡기, 그리고 능동적 팔 움직임을 통한 들숨 단계의 최대화

•구두신호를 주고, 자세 잡기에 의한 들숨멈춤(inspira­tory hold)을 증진

•근수축이나 몸통의 움직임을 통한 배안 내압과 가슴 내압을 최대화시킴

•환자를 가래배출을 위한 몸통의 움직임과 각각의 타이밍에 적응시킴

의학적 관리자(medical director):

심장재활 전문의 및 심장내과 전문의

심장재활프로그램의 전반적인 효과와 안전성에 대한 책임을 가지는 의사. 환자에 대한 진료와 평가 및 심장재활치료실의 모든 임상진료지침을 만드는 역할을 한다. 의학적 관리자는 프로그램 관리자 및 다른 팀원과 긴밀하게 협력하고 관계된 주치의와 만나거나 상담할 수 있다. 순환생리와 운동생리에 대한 지식이 풍부해야 하며 ACLS(advanced cardiac life support) 자격을 취득하거나 응급구조와 관련된 전문지식과 경험이 있어야 한다.

프로그램 관리자

(program coordinator)

프로그램 관리자는 모든 팀 인력과 시설을 감독하는 것과 같이 개인과 팀관리에 숙련되어 있어야 한다. 이들은 정책(policy), 절차(procedures), 그리고 예산(budgets)을 개발하고 개정·필요한 장비를 선택·직원을 조정하고 감독할 책임이 있다. 일반적으로 물리치료사, 전문간호사, 운동생리학자, 기타 건강전문가 등이 적합하며, 이들은 운동생리학, 영양학, 그리고 상담기술 등에 대한 지식을 가지고 있어야 한다. 또한 BLS(basic life support)나 ACLS 자격증을 취득해야 한다.

운동훈련 전문가

(exercise training professional)

운동훈련 전문가는 운동 생리학, 병리학, 운동 훈련 기법, 모니터링 장비, 부정맥과 같은 심전도, 제세동기(defibrillation)를 포함한 심폐소생술(cardiopulmonary resuscitation)과 ACLS 지식을 갖춘 전문가이다. 환자와 다른 팀원들에게 역할모델이 되기 때문에 건강한 생활을 위한 노력이 필요하다.

임상 영양사(dietitian)

영양평가와 상담에 대한 전문지식을 가진 전문가로, 영양사는 식단계획 및 수정에 경험이 있어야 한다.

행동전문가

(behavior specialist)

행동평가와 가족의 상호작용, 지역사회 재원활동 등의 상담기술에 전문적인 기술을 가진 전문가로 심리학자 또는 의료사회복지사가 적합하다.

직업상담사

(vocational counselor)

직업복귀를 하려는 환자를 지지하거나 다른 직업 훈련에 대한 상담과 추천을 언급하는 전문가를 말한다.

수술 당일

수술 당일 호흡운동을 실시하며, 심호흡을 시행한 후 가쁜숨(huffing)과 기침을 시도(환자가 인공호흡기를 하지 않은 경우)

수술 1~2일 후

20

•기침 훈련(덧대기 기침) 20

•발, 다리 운동

•어깨, 팔 운동

•호흡운동(breathing exercise)

•인공호흡 및 기관 내 흡인(endotracheal suction) 치료

수술 3일 이후

•호흡운동

•효과적인 기침

•가벼운 몸통 운동과 자세

•발과 다리 운동: 환자가 걸어다니기 전까지 실시

•걷기: 평지에서 시작하며, 계단운동은 수술 10일 뒤에 실시

•어깨와 팔 운동: 약간의 보조, 가능한 한 모든 운동범위가 나올 수 있도록 실시

퇴원 전

•어깨와 팔의 정상 가동 범위 확인

•가슴우리와 어깨에서 양쪽 모두 같은 움직임 확인

•환자는 집에 돌아가 과도한 가쁜숨 없이 약 2층 정도의 계단을 오를 수 있을 만큼의 운동능력 회복 확인

•호흡기능 회복과 가슴우리 변형 예방을 위해 수술 후 3~4주 동안 지속적인 호흡운동을 실시

협심증의

재활

•혈관확장제가 협심증 증상을 완화할 경우 운동 직전에 니트로글리세린 설하 투약

•약물은 운동 시작 3시간 전쯤에 복용

•Karvonen 방법 등 여러 방법으로 운동 강도를 결정

•협심증 역치에 해당하는 심박수보다 10 bpm 정도 낮은 심박수 범위로 한정

관상동맥

우회술 후

재활

•수술 다음 날부터 심장 재활을 시작(안정적일 경우)

•수술 후 첫째 날은 침상 운동으로서 앉기, 다리 운동 등을 시행하며, 침상 밖으로의 이동 동작을 상태에 맞게 추가

•수술 후 2일째부터 5일째까지는 보행과 운동량을 서서히 증가시킴

•초기에 상태를 관찰하며 50~70 m 정도 걷는 것으로 시작

•휴식기 심박수보다 30회를 넘지 않는 범위에서 시행

•운동량을 환자의 상태에 맞게 올리되, 팔운동을 제한한다.

심근경색 후

재활

•임상적으로 안정이 되면 바로 시작

•부담이 되는 유산소 운동은 심근경색 발병 2~4주 후부터 시행

•중증의 심근경색 혹은 심근경색 이후에 심부전의 증상이 있었던 환자는 4~6주 정도에 유산소 운동을 시작

•저항운동은 권장(초기에는 제한)

심장이식 후

재활

•24시간 이내에 빨리 기도 삽관을 제거하며 팔다리의 수동적 관절범위운동을 시작으로 조금씩 좌위, 기립 및 보행 순으로 진행

•보행 및 자전거 에르고미터의 시간을 20~30분 정도로 늘리며 운동자각지수는 11~13의 강도로 운동을 하루 2~3세션의 빈도로 실시

•3개월간 집중적인 추적관찰

•최대 심박수는 같은 연령의 사람보다 20~25% 정도 낮은 편

•앞뒤로 충분한 준비운동과 정리운동

•주 3~6세션, 30~60분 정도로 유산소운동

•복장뼈 절개(sternal incision)에 대하여 팔의 관절범위운동이 필요

•수술 후 6주 정도에 노젓기 운동, 하이킹, 조깅(jogging), 수영 시행

•근력 강화운동이 필요