[1] 바닥핵 및 소뇌질환의 관리 및 중재

1. 파킨슨병의 중재 23 24

1) 목표

•구축예방과 잘못된 자세의 교정

•팔다리의 관절가동성 유지 및 증진

•운동기능 촉진 및 가동성 증진

•언어, 호흡패턴, 가슴우리 부위 확장 및 가동성 증진

•무용성 위축과 근 약화 예방

•보행패턴 향상

•ADL 독립성 증진

•환경에 대한 적응 및 정신적 안정

2) 운동치료

(1) 자세에 따른 운동치료 순서

침대 위 바로 누운 자세 → 침대 위 엎드려 누운 자세 → 침대 모서리에 앉은 자세 → 의자에 앉은 자세 → 기립자세

(2) 수동운동

① 천천히 그리고 리듬감 있게 실시

② 정상가동범위를 벗어나지 않게 ROM 운동

(3) 능동운동

① 능동보조운동, 능동운동, 저항운동 적용

② Frenkel’s 운동

③ 보행에 대한 재교육

(4) 이완운동

① 파킨슨병 환자의 움직임을 감소시키는 근육 경축(rigidity)을 감소시키는 중요한 중재

② 신체분절의 분리를 위해 어깨, 몸통, 엉덩관절을 부드럽고 천천히 흔들거나 돌림시킴

③ 파킨슨병의 구부정한 자세 감소를 위해 몸통 굽힘 근육을 이완시켜, 몸통 폄 운동을 증진시킴

④ 이완기술: 먼쪽 움직임부터 시작(점차 운동을 증가시키면서) → 몸쪽 근육들과 몸통 근육들로 실시

⑤ 이완기술은 앉은 자세에서 적용[바로 누운 자세에서는 경직(spasticity)이 더 증가하기 때문]

(5) 유연성운동

① 관절에서 통증 없이 쉽고 부드럽게 움직이게 하는 능력을 말함

② 파킨슨병 환자는 강직으로 인해 ROM에 제한이 생김

③ 기능적 과제의 수행 동안, 신체의 정상범위를 수행하기 위해 가동범위와 유연성을 유지

④ PNF를 이용하여 몸통과 팔다리의 굽힘구축 예방을 위해 돌림운동(초기 손상되는 운동요소)을 시행

⑤ 유연성 운동을 향상시키기 위해서는 PROM 운동이나 가동성 기술을 사용

(6) 균형 및 협조운동

① 느린 움직임과 자세가 불안정한 운동완만증 → 균형을 위한 치료적 중재가 필요

② 시각 및 청각 피드백을 통해 적절한 협력반응을 사용하도록 환자에게 자세조절 요구에 맞는 과제를 제시

③ 운동협응과 자동적이고 선행적인 자세조절을 강조하는 과제지향적 치료를 시행 → 몸감각과 시각계 소실을 방지하도록 함

(7) 유산소운동

① 파킨슨병 환자는 Schwab 분류법에 따라 쉽게 피로도가 증가하고, 지구력이 감소하기 때문에 유산소운동은 필수적임

② 기능적 활동을 수행하는 단계에 따라, 증상 악화, 지구력 감소, 피로 증가가 있는 경우 유산소운동을 적용함

③ 파킨슨병은 자율신경계에 이상이 있으므로 운동 도중에 기립성 저혈압, 과도한 발한, 과도한 피로, 비정상적 심혈관 반응이 유발되지 않게 해야 함

④ 수중운동은 환자의 관절에 가해지는 압박력이 적으면서 신체의 활동을 수행하게 함

(8) 보행과 이동운동

① 짧은 보폭과 발을 질질 끌며 보행감소증을 보이는 경우 → 턱을 잡아당겨 머리를 똑바로 세우게 하고, 등은 곧게 펴고, 가능한 큰 걸음을 내딛도록 훈련함

② 시각적 피드백을 위해 바닥면에 발을 딛는 위치마다 발바닥 그림을 그려서 맞춰 걷게 하거나, 사다리를 이용한 다리 들며 걷기 운동 등을 실시

③ 청각신호(박수, 음악 등)에 맞추어 느린 발걸음을 크게 내딛도록 함

④ 치료사가 두 개의 막대기를 앞이나 뒤에서 함께 잡고 걸음(팔 흔들기 훈련)

⑤ 보행이 불가능한 경우 보조도구(워커, 지팡이 등)를 안전하고 독립적으로 사용하도록 교육

(9) 신경근재교육

① 신경근 손상 시, 근 긴장의 비정상적 불균형이 나타나고 ADL의 기능적 동작이 어려워짐 → 신경근재교육 훈련 적용 → 보다 수월한 기능적 동작이 가능해짐

② PNF의 패턴 또는 율동적 개시를 이용 → 어깨관절과 골반 가동성 증진

(10) 프렌켈운동(Frenkel’s exercise) 20

① 질병의 진전을 막는 것을 목적으로 할 때, 세 가지 요소(환자의 집중, 정확한 운동, 반복)가 매우 중요함

② 운동의 원칙: 리드미컬하게 시행하고, 피로를 느낄만한 강한 근력 운동은 제외할 것

③ 운동형태: 전 범위 → 작은 범위, 빠른 속도 → 느린 속도

(11) 호흡운동

① 파킨슨병 호흡문제: 운동불능증, 경축, 노화 등이 원인

② 근경축이나 불량자세의 지속 → 척추, 어깨, 가슴우리 가동성이 저하됨

③ 얕은 복식호흡과 몸통장애(가슴우리 가동성 상실, 배 근력 저하) → 기도 분비물이 고여서 객출 곤란을 겪기도 함

④ 폐활량이 저하하고, 구속성의 양상을 나타내기도 함

⑤ 율동적 호흡운동의 깊은 호흡 → 유연성과 지구력을 증진시켜주며, 가슴 확장으로 삼키기와 말하기가 향상됨

3) 의학적 처치

(1) 약물치료

•도파민 전구물질[레보도파(Levodopa)]이나 도파민 효능제(셀레질린)를 사용 → 도파민 기능 회복, 운동불능증이나 운동완만증을 경감시키도록 함

–Levodopa: 도파민 생성

–항콜린성제: 경축 감소

–항히스타민제: 근육통증 감소

(2) 수술적 처치

•바닥핵의 창백핵 내측핵(globus pallidus internal segment)을 파괴하는 창백핵 절제술 → 과도한 활동을 감소시켜 시상의 긴장성 저활동을 일으킴

•주된 효과: 신체 반대쪽에서 나타나는 떨림, 레보도파에 의한 운동이상증(dyskinesia)과 같은 증상을 완화시킴

2. 소뇌성 실조증의 중재

1) 목표

① 움직임 조절장애 개선을 위해 대뇌의 고위중추를 통하여 수의적 운동을 조절함으로써 협응운동을 원활하게 조정하는 것

② 자세의 안정, 관절의 정확한 움직임 증가, 움직임에 대한 수의적 제한 감소 및 기능적 이동 및 보행을 증진시키는 것

2) 치료원칙

① 소뇌성 실조증을 일으키는 기전에 따라 시각, 몸감각, 인지운동을 사용

② 큰 동작 → 작은 동작

③ 단순한 동작 → 복잡한 순서로 진행

④ 동작패턴이 형성되면 다음 동작패턴으로 이동하여 습득시킴

⑤ 재교육이 힘들 경우 보조장비를 이용

⑥ 심리적으로 자신감을 고취하며, 시각, 청각, 고유수용성감각을 이용

3) 치료방법

① 먼쪽의 운동성 증진을 위해 몸쪽 안정성 운동을 실시

② 균형 적응 훈련을 실시(움직임 범위 조절의 학습을 위함)

③ 항중력근에 대한 조절 훈련

④ 목적에 맞는 움직임 훈련

⑤ 작용근, 대항근 그리고 협력근 사이 동시협력 조절이나 증진운동을 실시

4) 운동치료

① 신경근재교육

•소뇌성 실조증 환자(몸쪽의 고정에 관여하는 근수축의 시간적, 공간적 타이밍이 손상)는 먼쪽 움직임에 간섭이 일어나 동작 전체가 비효율적이고 원활하지 않은 경우가 많음

•PNF의 최적 저항의 사용(기본원리): 바람직한 반응의 확산(irradiation)을 통한 근수축의 협동성을 개선

•PNF 중 역동적 반전(dynamic reversal): 운동의 변환과 반복을 강조

•율동적 안정성(rhythmic stabilization): 동시수축에 의한 안정성을 추구

② 프렌켈 운동(Frenkel’s exercise) 20 22

•활동제한을 일으키는 실조증에 대한 보상 차원에서 이루어지며 반복운동을 통해 교정 가능함

•동일한 운동을 같은 규칙에 의해 반복적으로 실시하는 것만으로도 의의가 있음

•환자 집중과 반복

•쉬운 운동 → 어렵고 복잡한 운동

•전 범위 운동 → 작은 범위 운동

•빠른 속도 → 느린 속도

•eye open → eye close

•운동 사이에 휴식 필요

③ 안정성 운동

•실조 증상을 줄이기 위해 몸쪽 안정성을 향상시키는 활동 적용

④ 균형 및 협응운동

•동적 움직임 시 떨림(tremor) 증상 악화 → 움직임의 작은 범위에서 부드럽게 자극하여 점진적으로 증가시킴

•안정된 체중지지 면에서 균형훈련을 실시 → 몸쪽 균형과 자세 안정성을 발달시킴

•머리와 몸통조절 발달 훈련

–척추는 곧게 펴고, 엉덩관절은 90° 유지, 머리는 몸통과 일직선이 되게 함

–이때, 허리 척주앞굽음(lordosis)이 증가되지 않도록 아랫배에 힘을 주도록 함

•몸통조절이 좋아져서 머리를 바로 유지할 수 있게 되면 → 점차적으로 선 자세로 진전하여 균형을 잡을 수 있도록 함

•안뜰기관 훈련(vestibular exercise)

–안뜰기관의 손상 및 문제로 어지럼증이나 현기증이 있는 환자

–균형을 유지하지 못하는 환자

 → “Cawthorne–Cooksey 운동”을 통해 머리조절운동을 실시함

–반복적이고 점진적으로 눈, 머리, 몸의 운동을 단계별로 어렵게 진행, 감각자극을 다르게 주도록 함

•안뜰기관의 적응을 증진시키는 운동

–안뜰기관 자극

–시각–안뜰감각 상호작용(visuo–vestibular interaction)

•명함을 읽을 수 있는 거리에서 시행

•처음에는 치료사가 명함을 움직이면서 환자는 머리를 반대방향으로 수평하게 돌림(이때, 눈은 명함을 지속적으로 응시해야 함)

•눈은 명함의 글을 응시하면서 머리는 좌·우, 위·아래, 대각선으로 움직임 시행

•처음에는 천천히, 그 다음에는 빠르게 머리운동을 시행(이때, 글은 그대로 응시해야 함)

•운동은 중단 없이 1~2분 동안 지속적으로 시행

5) 자세유지를 위한 보조기구 훈련

•탄력보호대 적용

–근긴장이 저하된 근육힘살(muscle belly)에 장착하면, 증상이 줄어드는 효과

–근육을 압박하여 근방추로부터의 구심성 임펄스(impulse)를 증가시킴

–근육힘살 및 관절주위에도 부착시켜, 관절 움직임에 제동, 특정 방향의 운동을 보조 → 동작의 개선을 향상

6) 보행과 이동운동 19

•선 자세 활동들은 평행봉에서 실시 → 안정성 증가, 불안감 해소

•보행 시 환자가 지지면 내에서 무게 중심을 효과적으로 이동하기 위해 보조도구(워커, 지팡이)를 이용 → 추가적인 안정성을 제공할 수 있음

•시각정보를 이용하여 바닥에 보폭마다 표시한 시각 목표에 발을 위치하도록 훈련

•휠체어 이동은 현기증을 악화시킬 수 있어 좌, 우측 면이 견고한 플랫폼 등에서 훈련

•앉은 자세 → 서기 훈련을 할 경우: 보행기, 난간, 스탠딩워커 등을 이용하여 기립자세를 유지함

•탄력붕대를 위앞엉덩뼈가시 부근에 장착하고, 보행기에 접하면서 걷도록 유도하면 몸통과 다리의 협응된 운동을 할 수 있음

•몸통 실조증이 심한 환자 → 몸통이 앞, 뒤 방향으로 흔들리는 운동이 일어나 골반이 당겨져서 무릎관절이 과하게 폄됨

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