학습포인트

바닥핵 및 소뇌질환의 개요(원인 및 분류), 손상기전, 임상증상 등에 대한 학습이 필요하며, 최근에는 임상사례를 중심으로 바닥핵 및 소뇌질환의 특성과 임상증상에 대한 출제 빈도가 높아지고 있어 이에 대한 중점적인 학습이 요구된다.

중요포인트

출제연도

바닥핵

19 20 24

파킨슨병

20 23 25

소뇌 및 소뇌성 실조증

19 22 23

기능

병변 시

•자세조절

•자세와 근긴장 조절 장애

•자동운동

•불필요하고 불수의적인 운동 출현

•의도적 움직임 조절

•운동이 느리거나 서투름

불수의

운동

운동

과다

장애

떨림

(tremor)

19

•바닥핵 손상의 한 현상

•진폭(amplitude)과 주기(frequency)가 비교적 일정한 반복적 운동

•안정 시 떨림(resting tremor): 수의운동을 하지 않을 때 나타나며, 수의운동 시에는 사라짐

느린비틀림운동

(athetosis)

•느리고, 불수의적, 꿈틀거리고, 비트는 듯한 벌레 같은 운동

•주로 먼쪽 팔 부위에서 더 많이 나타남

•느린비틀림운동성은 뇌성마비의 임상적 특징

무도병

(chorea)

20

•자신의 의지와 상관없이 불수의운동이 마치 목적이 있는 운동처럼 활기 있고 우아한 연속적인 동작으로 나타남

•대부분의 무도병에는 저긴장증이 동반됨

•발현부위: 주로 팔다리 먼쪽 부위, 얼굴 표정근, 혀, 인두, 후두근육 등

도리깨질증

(ballism) 및

근육긴장이상

(dystonia)

•팔다리가 제멋대로 어느 방향으로나 움직이는 불수의운동

•팔다리의 몸쪽 부위 근육의 강력한 운동으로 나타남

•대부분은 심한 저긴장증이 동반됨

운동

과소

장애

운동감소증

(hypokinesia)

•전체적으로 운동의 범위가 감소되는 증상

운동불능증

(akinesia)

•마비가 없음에도 불구하고 운동의 시작이 어렵거나 운동을 시작하는 빈도가 낮음

•한 자세에서 다른 자세로의 이행이 어려운 증상

•파킨슨 질환의 마지막 단계에서 나타남

운동완만증

(bradykinesia)

•비정상적으로 운동이 느리고 감소되는 운동현상

•얼굴표정의 감소

•팔 움직임의 감소

•느리고 질질 끄는 보행

•운동의 시작 또는 운동 시 방향 전환이 어려움

•한번 시작한 움직임의 정지가 어려움

근육

경축

경축

(rigidity)

•수동관절운동 적용 시, 속도와 관계없이 일정한 저항이 느껴지는 상태

•톱니바퀴 현상(cogwheel): 수동관절운동 시, 불규칙한 저항이 나타남. 떨림과 납파이프 현상이 혼합된 상태

•납파이프 현상(lead pipe): 수동관절운동 시, 균일한 저항이 나타나는 형태

MEMORY

KEY

바닥핵의 기능 및 기능부전에 따른 특징 등을 이해하고 있어야 한다.

톱니바퀴형(cogwheel)

활동떨림과 경축: PROM 시 jerky movement가 나타남

납파이프형(lead pipe)

PROM 시 파동이 없고, 부드러우며, 균일한 저항이 나타나는 경축

MEMORY

KEY

파킨슨병의 개요(원인, 특징), 임상증상 및 특징 등을 이해하고 있어야 한다.

기능

병변 시

•오류–교정기능

•균형 상실

•비교측정기능

•비협조성 패턴

•운동협조성, 평형, 근긴장

•근긴장 감소

기능적 분류

운동장애

안뜰소뇌

•타래결절엽(flocculonodular lobe)과 연관

•균형조절과 눈의 움직임 조절에 문제 발생

•몸통, 선 자세 및 보행실조증

•어지러움증

•눈떨림

•구토

척수소뇌

•소뇌벌레(cerebellar vermis)에 해당

•다리에 주로 침범하는 실조증

•넓은 기저면의 보행(wide–based gait)

•홱보기(oculomotor) 기능장애

•언어장애(언어 관련 근육의 협동운동불능)

대뇌소뇌

•소뇌와 연결된 깊은 다리뇌핵(deep pontine nuclei)의 병변

•수의적 움직임과 움직임의 계획이 어려움

•운동거리조절이상증 및 측정과대증

•의도성 떨림

•눈떨림

•근긴장도 감소

근긴장저하

(hypotonia)

•소뇌겉질 손상 또는 신경근방추(neuromuscular spindle)의 알파 및 감마 운동신경세포를 활성화시키는 소뇌 깊은핵 손상으로 나타남

•근긴장의 감소

•수동운동에 대한 저항 감소

•ROM 증가, 자세 긴장성 상실과 안정성 감소

운동거리조절이상

(dysmetria)

•수의적으로 운동을 하여 목적한 곳에서 중지할 수 없는 현상

•과대운동거리조절이상(hypermetria): 손이나 발이 목표물을 지나 멈추는 경우

•과소운동거리조절이상(hypometria): 목표물까지 정확하게 손이나 발이 닿지 못하는 경우

→ 움직임 동안 거리, 방향, 비율, 힘, 범위를 정확하게 판단하기 어려움

협동운동불능

(asynergy)

•여러 관절이 관여하는 움직임 시 각 관절 움직임의 조절능력이 감소

•동작 시 자연스럽지 못하며 작용근, 대항근, 협력근들 간 협응 부족

상반운동반복수행장애

(dysdiadochokinesia)

22

•빠르게 반복되는 동작 수행 시 오류가 증가하고, 교대적인 반복적 움직임이 느려짐

•방법: 손바닥과 손등을 번갈아 뒤집기를 할 때 불규칙해지고, 운동리듬과 운동범위가 빠르게 감소됨이 관찰되면 이상이 있는 것으로 간주

활동떨림

(intention tremor)

•반복적이고 다소 규칙적인 떨림이 불수의적으로 일어나는 것

•의도성 또는 운동성 떨림: 수의적인 동작을 실시할 때 떨림이 나타남

•자세 또는 정적 떨림: 기립자세를 유지하는 동안 신체가 앞뒤로 흔들리는 떨림이 나타남

언어장애

•음절의 발음과 운율의 이상이 특징적으로 나타남

•말이 느리고 분명하지 않으며, 시를 읊듯이 음정 단위로 끊김

눈떨림

(nystagmus)

•안구근육의 실조로 병변이 있는 쪽으로 안구가 편향되며, 주기적 진동이 일어남

•머리조절과 균형의 정교한 적응을 방해함

자세와 보행

•머리는 대개 돌아가 있고, 굽혀져 있으며, 손상측 어깨 높이는 정상측보다 낮음

•서 있을 때 상실된 근긴장을 보상하기 위해 다리 사이 폭을 넓게 함

•걸을 때는 양발 사이를 크게 벌려 걷고, 간격이 불규칙하고 보폭이 짧음

•보행속도를 빠르게 하여 균형 불안정성을 최소화하려 함

•보행 시 불규칙하게 질질 끌고 줄을 따라 걸어보라고 하면 벗어남

MEMORY

KEY

소뇌의 기능 및 기능부전에 따른 특징(임상증상) 등을 이해하고 있어야 한다.

TIP

협조성

정의

•선천적 또는 후천적 결함이나 질병으로 인해 소뇌가 손상되어 근육의 협동운동조절에 문제가 유발된 상태

•시각차단 여부와 관계없이 두 발을 모으고 서 있을 수 없음

증상

20 22 23

•자세의 긴장성, 복합운동 상실

•협동운동불능(asynergy)

•소뇌성 보행 = 동요성 보행 = sway gait

•정상적 연합운동 해리(dissociation)

•상반운동반복수행장애(dysdiadochokinesia)

•운동거리조절이상(dysmetria)

•활동떨림(intention tremor)–머리, 목, 팔다리

•눈떨림(nystagmus), scanning, 언어차질

•반사: 정상

•정신적 상태: 정상

•Pendular knee–jerk 현상

•Rebounding 현상

•Past pointing

치료

21

•목표: 대뇌 고위중추를 통한 수의적 운동조절로 협조운동 조정

•실조증 치료를 위한 프렌켈 운동(Frenkel’s exercise)

•운동거리조절이상 증상 치료: 시각적 피드백을 이용한 훈련

•안정성 특히 위치, 자세, 움직임에서의 근육조절

•보행운동, 관절의 정확한 움직임 증가, 기능적 이동에 대한 운동치료

TIP

실조증(ataxia)

안뜰실조

감각성 실조

이마엽소뇌실조

소뇌실조와 감각실조의 구별

TIP

안뜰기관 장애(vestibular organ disorder)

1. 미로성 현훈과 메니에르병

•메니에르병: 이명(tinnitus), 난청을 동반하는 현훈의 반복적 발작이 특징

•40대 전후에서 호발

•원인: 내림프액의 양적 증가, 내림프계의 팽창(내림프 수종)

•현훈 발작: 갑작스럽게 나타나며, 몇 분~1시간이나 그 이상 지속 소용돌이 치듯하거나 회전하는 형태(rotational type)

•경고징후 없이 바닥에 밀쳐지거나 부딪혀진다는 느낌을 받음

→ 타원주머니와 원형주머니의 평형모래막 변형 때문

•오심, 구토, 낮은 음조의 이명, 귀에 공기가 꽉 찬 느낌, 청력 감소

•눈떨림(nystagmus): 급성발작 동안 발생, 손상된 귀쪽으로 완서기(slow phase)가 일어남

•환자는 손상된 귀쪽을 위쪽으로 하고 옆으로 누운 자세를 취하려고 함

•눈떨림과 어지러움 때문에 건측으로 보려고 하지 않음

•발작이 소멸되면, 청각과 귀에 꽉 찬 느낌은 회복하지만, 발작이 반복될수록 난청은 더 심해짐

2. 양성 발작 체위성 현훈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)

→ 뒤반고리관 안에서 떠돌아다니는 부유물질에 의해 유발

•현훈의 가장 공통적인 형태 중 하나

•머리 위치의 특정 변화에 따른 어지럼증이나 현훈이 갑작스럽게 유발되는 것이 특징

•현훈이 유발되는 움직임

–돌아누울 때 또는 누워 있다가 앉을 때

–위를 쳐다보기 위해 고개를 젖히거나 아래로 고개를 숙였다가 바로 세울 때

•안뜰미로(vestibular labyrinth)의 뒤반고리관 안에 떠돌아다니는 부유물질이 존재

→ 치료: 부유불질을 뒤반고리관으로부터 안뜰미로 내의 다른 위치로 이동시킴

•진단기준 및 증상

–침상에 드러눕거나 머리를 뒤쪽으로 기울이는 것과 같은 특정 머리자세를 취할 때 → 발작성 현훈과 눈떨림을 동반함

–1분 이내 지속, 며칠 또는 몇 개월, 드물게 수년 동안 주기적으로 재발

–칼로리 검사(caloric test): 안뜰기능의 경한 이상을 발견

–딕스–홀파이크 검사(Dix–Hallpike test): Nylen–Barany 검사라고도 함 23

그림 딕스–홀파이크 검사(Dix–Hallpike test)

MEMORY

KEY

소뇌성 실조증의 임상증상 및 특징 등을 이해하고 있어야 한다.