학습포인트

연부조직 병변의 종류와 특징을 이해하고 1도 손상, 2도 손상, 3도 손상을 구분할 수 있어야 한다. 최근 들어서 국가고시 비중이 점점 높아지는 경향이 있다. 각 질환별 정의, 평가방법, 중재도 꼼꼼히 공부할 필요가 있다.

중요포인트

출제연도

sprain과 Strain

20 24

목뼈의 채찍질 손상

21 25

가슴문증후군

19 22

굳은어깨

19 21

가쪽위관절융기염

19 20 21

반달연골손상

19 21

손목굴증후군

20 22 23

궁둥구멍근증후군

20 25

근막동통증후군

24

기용굴 중후군

20 24

치료목표

치료계획

① 통증, 부종, 구축의 조절

•냉(ice)

•압박(compression)

•거상(elevation)

•휴식(rest)–부목, 테이프, 석고 고정

•부드러운 마사지

•전기자극

② 관절의 삼출액 감소

•약물요법

•움직임과 체중부하 막아줌(고정)

•부드러운 마사지

③ 연부조직 및 관절의 가동성 유지

•통증이 없는 범위에서 수동운동

•통증이 없는 범위에서 등척성 운동

④ 주위 관절 기능유지

통증이 없는 범위에서 능동운동, 저항운동 실시

특징

•교원질의 합성과 침착이 큰 특징으로, 능동운동의 시작이 가능한 시기

•부위에 따라 다르지만 2주간 지속되며 근육과 피부의 상처치유는 5~8일, 힘줄과 인대는 3~5주 소요

•미성숙 결합조직이 발달

증상

•염증은 점차적으로 감소

•가능한 관절가동범위의 끝에서 조직저항이 일어나고 동시에 통증

치료적 접근

•부드러운 늘임운동

•초기 아급성기: 다각도의 최대하 등척성 운동

•통증 없는 능동가동범위 운동: 운동의 조절을 발달시키기 위해 이용

•능동운동 시작 기준

-부종의 감소와 통증의 완화

-관절가동범위에서 통증이 더 이상 증가하지 않을 때

•관절과 인대에 통증이 없는 범위 내에서 수동적인 조인트 플레이

•근육에 능동적으로 부드러운 수축·이완 적용

•근육과 힘줄에 교차섬유마사지 강도를 증가(약간의 통증 유발)

특징

•결합조직의 성숙과 재형성

•기능회복의 시작

•반흔조직의 크기 감소(근섬유모세포의 활동)

•부위에 따라 다르지만 손상 후 2~3주간으로 아급성기와 부분적으로 겹침

증상

•염증 감소, 통증 감소, 결합조직이 성숙되면서 기능회복 시작

•구축 혹은 유착이 있는 부위가 스트레스를 받을 때만 통증

치료적 접근

•유용가동범위 내에서 자유로운 조인트 플레이

•정상가동범위 내에서 제한이 있다면 관절가동기법 사용

•늘임기법은 연부조직의 유착을 방지하고 예방함

만성염증 유발요인

•불균형

–관절주위 근육의 길이와 근력의 부조화

–근약화와 불안정을 통한 부정렬

•면역력의 감소

•환경요소

급성손상

만성손상

•염증의 최소화

•유착 방지

•손상인대 관련 근육들의 근력 유지

•고유감각 재교육

•인접관절의 운동성 유지

•능동·교정·기계적 저항운동, 전기치료

•관절가동범위 유지

•인대의 유연성 유지: 마찰마사지, 늘임

•손상인대와 관련근육 강화: 저항운동

•고유감각 재교육: PNF 기술, 체중부하운동, 협조운동

•기능재교육 및 재발방지

고정기간 물리치료

고정 후 물리치료

•손상힘줄 부위의 순환증진을 촉진

•유착형성의 예방

•근력의 유지: 등척성 운동 중심

•손상 팔다리의 기능적 활동 유지

•손상힘줄의 유연성 증진, 운동성 회복, 근력강화

•손상관절 ROM 회복

•근력강화

•환자의 움직임에 자신감 회복

•기능의 완전회복

중재목적

중재

•통증의 경감

•일상생활동작의 회복

•ROM과 근력회복

•재손상 방지

•급성기 중재

–RICE(휴식, 냉, 압박, 거상), 가벼운 등척성 운동을 통해 유착, 반흔조직 형성 방지

•아급성기 및 만성기 중재

–ROM 운동범위 증진, 체중부하운동, 저항운동, 늘임운동

안정

•급성기 관리가 매우 중요함(안정 및 고정)

•약 48시간 안정이 필요, 짧을수록 좋고 안정 시 목칼라 착용

가동운동

•손상 후 2~3일 정도가 지나면 운동시작

•통증이 없는 범위 안에서 가동성 운동

•초기 운동은 염증성 삼출물 흡수가 중요한데, 운동 시기를 놓치면 섬유성 강직이 발생하고 통증이 지속

•손상 1주일 경과 후 능동운동 실시

•마지막으로 실시하는 운동은 사선 패턴운동 및 복합운동

통증감소

•안정이나 가동으로 약물요법, 물리치료를 이용한 통증치료

•부드러운 마사지 실시

•Ⅰ~Ⅱ 정도의 관절가동술 적용

수술적 고려

•비수술적 관리를 지속적으로 하였으나 문제해결이 어려운 경우

치료적 접근

•물리치료적 접근법으로 늘임운동과 자세교정운동 실시

•나쁜자세 교정: 가장 중요함

•가슴문 부위에 조직의 운동성을 증가시켜 역학적 압력을 감소(신경 + 혈관)

•목갈비근, 작은가슴근 늘임운동

•장시간 어깨에 무거운 가방을 메는 것 금지(1st rib 사이에 압박)

돌림근띠의 수술 후 관리

고정

4~6주간 팔을 벌림판에 지지한 채로 벌림·안쪽돌림 자세로 고정

운동

최대 보호단계

•치료목표: 통증감소, 부종감소, 근방호 감소, 관절가동범위 유지

•오목위팔관절의 수술로 회복된 조직을 보호

•GH 관절의 수동·능동운동을 통증이 없는 범위(90~120°)에서 수행

•지속적 수동운동(CPM), 진자운동, 기어운동, 활차, 봉운동의 수동 능동·보조운동과 관절가동술 이용

•통증을 감소시키기 위해 오목위팔관절에 등급 I의 진동기법을 적용

중등도–최소보호단계

•오목위팔관절의 앞쪽굽힘과 벌림을 하기 전에 가쪽돌림근의 근력을 회복, 팔이음뼈에 가해지는 저항에 대해 다각도 등척성 운동 지속

•어깨의 안정성을 얻기 위해 앞톱니근과 등세모근 등의 어깨뼈 근육의 강화

•기능적 운동패턴에서 닫힌사슬운동, 열린사슬운동, 구심성-원심성 저항운동 실시

충돌증후군의 수술 후 관리

고정

오목위팔관절의 모음, 안쪽돌림된 자세, 팔꿉관절을 90° 굽힌 채로 아래팔을 팔걸이로 지지

운동

최대 보호단계

•수술 다음 날부터 운동 시 팔걸이 제거

•GH 관절의 가동성 증가

•통증 없는 범위 내에서 다각도 등척성 운동

•등세모근 위·중간·아래와 앞톱니근의 조절을 강화하는 율동적 안정성 운동 시작

•가능한 빨리 앞쪽어깨와 둥근등 방지를 위한 자세훈련 시작

중등도–

최소보호단계

•저항을 적용한 능동적 운동 강조

•근력강화운동: 오목위팔관절가쪽돌림근육, 어깨뼈위쪽돌림근육

•늘임운동: 오목위팔관절안쪽돌림근육, 어깨뼈아래쪽돌림근육

•도수저항, 탄력성 튜브, 등장성 운동이 부가된 열린·닫힌사슬 저항 운동

•도수·자가늘임 운동과 관절가동기법 적용

•늘임·단축기법에 의해 운동의 속도와 강도를 증가

급성기

•무리하게 오목위팔관절 사용 시 발생

•부목, 벨포 붕대법으로 단기간 고정

아급성기 및 만성기

•냉치료 후 부종이 사라지면 온열치료

•오목위팔관절의 초기운동이 매우 중요

•수동굽힘운동 → 돌림운동 → 벌림운동

•염증소실 후 늘임운동 및 근력증강운동 실시

급성기

•결빙기(freezing)로, 특별한 외상없이 오목위팔관절에서 팔 전체로 방사되는 통증이 약 2~3주간 발생하며 야간통과 활동량에 비례해 통증이 증가

•약 10~36주간 지속

•안정, 환측 팔 고정, 보호, 냉찜질

아급성기

•강직이 점차 진행되는 동결기(frozen)로서, 휴식 시 통증은 감소하나 모든 방향에서 운동의 제한이 나타남

•통증은 운동할 때 나타남

•어깨 주위 근육의 어깨세모근, 돌림근, 위팔두갈래근, 위팔세갈래근의 위축이 동반되며 약 4~12개월간 지속

만성기

•해빙기(thawing)로서, 운동범위가 점차 회복되며 물리치료 실시

•약 3~6개월간 지속

급성기

19 

물리적 인자치료

•통증치료는 냉치료, 초음파, 경피신경자극치료, 초단파, 극초단파, 간섭파치료 등의 온열·전기치료를 적용

•심할 경우 진통제, 비스테로이드성 항염제(NSAID) 투여를 병행

•야간 및 수면 시 통증이 심하면 바로 누운 자세에서 오목위팔관절 뒷부위에 타월 등을 삽입하여 오목위팔관절뒤당김(retraction)을 방지함으로써 통증을 줄일 수 있음

운동치료

•통증완화를 목적으로 하여 점진적으로 적절한 가동범위를 증진

•오목위팔관절 주위근육을 충분히 이완하고 오목위팔관절 심부의 관절간격을 확보하여 수동 및 늘임운동과 능동운동을 저강도에서 실시

•초기 코드만 운동과 관절가동화기법을 활용

•관절운동범위 순서: 굽힘과 폄, 벌림과 모음, 수평위 모음과 벌림, 안쪽돌림, 가쪽돌림운동 순으로 진행

그림 코드만운동 19 24

– 근육을 충분히 이완하지 않은 상태에서 무리하게 수동운동이나 늘임운동을 진행하면 근육파열과 말초혈관손상이 동반되므로 주의

– 통증이 줄어들기 시작하면 각종 기구를 이용하여 능동관절가동운동 실시

•통증이 감소되기 시작하면 각종 기구를 이용한 오목위팔관절 능동보조운동 실시

그림 오목위팔관절 능동보조관절운동 19

정형도수치료

•관절가동술 I/II 단계를 적용: 통증완화와 관절가동범위 증가

•혈류증진과 근육의 이완을 위해 마사지 적용

•통증이 감소하면 미끄러짐을 이용한 굽힘과 안쪽돌림, 폄 및 가쪽돌림, 벌림의 관절미끄러짐운동을 적용

아급성기 및

만성기

물리적 인자치료

•4개월 이후부터 어느 정도 통증이 완화되면서 운동장애와 근위축이 나타남

•유착을 깨기 위해 초음파치료, 적외선이나 극초단파를 적용

운동치료

•수동·능동운동을 통해 관절가동범위를 확보, 위축된 근육을 정상화시키기 위해 근력강화운동이 필요

•가동범위 확보를 위해 유지이완(hold–relax)과 같은 고유수용성 신경근 촉진기법, 율동적 안정화기법(rhythmic stabilization)을 활용

•도르래를 이용하거나 봉을 이용하여 가동운동과 늘임운동 병행

•ROM의 범위가 회복되면 어깨주위 근육강화운동을 단계적으로 실시

정형도수치료

•유착을 깨뜨리기 위해 마사지를 실시, 특히 근힘줄이음부에 적용하는 것이 효과적

•정상관절운동범위 확보에는 등급 II와 등급 III의 관절가동술이 효과적임

예방 및 관리

•굳은어깨는 오목위팔관절 통증과 구축, 운동 및 기능장애를 예방하거나 줄이기 위해 가정에서 실시하는 자가운동이 필수

•관절가동범위 확보와 유지를 위해 막대(T–bar, L–bar)를 이용하여 자가 가동범위운동을 실시

•5∼10초 동안 늘임을 유지하고, 10∼20회 반복

•초기 가동범위운동은 하루에 2∼3번 수행할 수 있음

급성기

•통증, 부종 및 근경축을 경감

•통증이 심한 경우 부목으로 근육을 지지해줌

•부종과 팽윤 조절을 위한 냉치료

•연부조직과 관절의 가동성 유지

•교차–섬유 마사지 적용

•팔꿉관절에 대한 등급 I, II 관절가동기법을 적용

아급성기 및

만성기

•통증과 부종이 약해지면 늘임운동 실시

•반흔 형성 지점에 교차–섬유 마사지 강도 증가

•근육강화운동(등척성 운동, 점진적 저항운동)

•기능적인 훈련과 조절훈련으로 진행

급성기

증상 초기 또는 경증환자에게 손목을 지지해주고 손목의 굽힘/폄을 제한해 줌

아급성기 및

만성기

물리치료

•온열치료, 전기자극치료: 통증조절

•초기 수동운동: 손목관절의 관절가동범위 확보

•능동운동: 통증의 악화가 없는 범위에서

•관절가동술과 당김치료: 통증과 부종 감소를 위해 손바닥굽힘 위치에서 관절가동술과 당김치료

운동치료

신경미끄러짐운동(신경가동운동), 힘줄가동화운동, 등척성 근력강화운동 실시

급성기

•급성기 통증이 심할 때 손목과 엄지를 덧대 또는 탄력붕대로 고정해 손목 안정성을 강화해주고 약물치료를 함

•초기 냉치료와 함께 손목을 자쪽과 노쪽으로 편위시킨 상태에서 사용하지 않도록 교육

아급성기 및

만성기

물리적 치료

•2주 전후로 고정하고, 초음파를 적용하거나 파라핀욕 실시

•통증감소와 혈액순환 증진을 목적으로, 운동치료 전에 가벼운 마사지를 적용

운동치료

•통증이 없는 범위에서 스트레칭실시(1일 3회)

•통증이 감소하면 손목 폄근 강화운동 실시

급성기

•한랭치료(초기)

•전기자극: 통증감소

아급성기 및

만성기

물리치료

19

•온열치료, 전기자극치료: 통증완화 및 유착방지 목적

•초기 수동운동: 무릎관절의 관절가동범위 확보를 위해

•능동운동: 통증이 없는 범위에서

•파열인 경우, 무릎관절굽힘 상태로 석고고정 실시(약 2개월)

운동치료

•관절가동범위를 증가시킬 경우, 앞십자인대손상 환자는 폄, 뒤십자인대손상 환자는 굽힘운동을 신중하게 실시해야 함

•등척성 운동, 능동 운동: 부종방지, 순환증진

•Q–setting 운동: 근재교육 훈련

•능동관절가동운동과 근력강화운동을 시작

•만성기에는 닫힌사슬 저항운동과 민첩성 운동

•플라이오메트릭 운동을 통해 기능적 훈련 19

–전제조건: 적절한 유연성과 근력을 가지고 있어야 함

–점프활동 동안에 안전하게 착지하는 기술을 가르침

–점프하는 길이나 높이의 저항수준을 증가하기 전에 운동의 반복수를 증가시킴