학습포인트

골관절염과 류마티스관절염의 비교, 통풍성관절염, 윤활주머니염, 결정종 모두 해를 거르면서 돌아가면서 출제되고 있어서 모든 관절 질환별 특징, 증상과 중재에 대한 학습이 요구된다. 특히 류마티스관절염의 경우 최근 필기와 실기에서 출제빈도가 높다.

중요포인트

출제연도

골관절염

20 24 26

류마티스관절염

20 22 23 24 25

통풍성관절염

21 23

윤활주머니염

20

결절종

20 

일차성(특발성) 골관절염

이차성(속발성) 골관절염

•정확한 손상원인 없이 발생한 관절연골의 퇴행성 변화

•장기간 안 좋은 자세

•구체적인 원인적 인자가 있음

•류마티스관절염, 반복적인 외상, 관절면의 골절을 동반한 심한 외상, 탈구, 기형, 감염, 비만, 혈우병, 말단거대증, 갑상샘저하증

초기 증상

후기 증상

•가벼운 통증과 관절운동 제한

•관절의 팽윤과 압통

•관절경직

•골성강직이 후기에 나타날 수도 있음

•체중부하 관절에 관절변형 및 운동장애

•관절강직

•근 쇠약이나 구축에 의한 기형

치료목표

•통증감소, 염증반응의 완화

•정신적 안정

•정상적 관절가동범위 유지, 관절기능의 유지 및 기형예방

•기형의 교정

약물치료

아스피린, 스테로이드, 호르몬, 비타민 D 등이 사용

물리치료

•통증완화

–파라핀, 표면열(적외선, 핫팩), 냉치료, 심부열(초음파)

•운동치료

–체중부하를 감소시킨 상태에서 실시

–초기 능동운동 중심, 중후기에 능동저항운동

–만성적으로 두꺼워진 종창제거(초음파, 마사지 등)

•근력강화

–넙다리네갈래근: treadmill, n–k table, stair board, 한쪽 다리로 서고 앉기 운동

–엉덩관절벌림근: sidelying에서 운동

•협응

–Frenkel’s exercise

–Balance board: 고유감각 훈련에 도움

유발요인

심한 과로

만성적 대사장애

사슬알균이나 감염성균 감염

심한 영양실조, 비타민 결핍

호르몬 부조화

정신적 스트레스

전신적 쇠약

추위에 장기간 노출

RA

임상적

특징

25

•전신증상: 식욕부진, 피로, 전신쇠약증

•대개 손·발에서 시작하여 큰 관절로 진행

•관절에 동통이나 강직, 부종이 있어 운동 제한 등이 나타남

•작은 관절(손, 발 등)에서 대칭적으로 증상 발현

•아침강직: 팔다리의 관절운동 제한

•척추를 침범하는 경우 목뼈부위에 호발

•심한 피로감 호소

•피부아래결절이 발생하는 부위: 뼈돌출부, 늘임부위 또는 관절주위

관절변형

•오목위팔관절: 팔의 모음 및 안쪽돌림 변형

•팔꿉관절: 굽힘과 아래팔 엎침

•손목관절: 초기발생, 굽힘, 자쪽치우침

•손가락관절: 백조목변형(swan neck deformity: PIP 과다폄, DIP 굽힘), 단추구멍변형(boutonniere: PIP 굽힘, DIP 과다폄)

•엄지: game keeper thumb

•척추: 흔치 않음, 목뼈·등뼈 윗부분 침범

•엉덩관절: 굽힘변형과 벌림 및 안쪽돌림 장애

•무릎관절: 굽힘과 밖굽이 변형

•발부위: 주로 발허리발가락관절이 침범되고, 염증이 진행되면 갈퀴족변형, 발꿈치바깥들린휜발변형이 나타남

류마티스관절염의 분류 기준

점수

A. 관절 범위(a)

1 큰 관절

0

2~10 큰 관절

1

1~3 작은 관절(c)(큰 관절 포함 또는 불포함)

2

4~10 작은 관절(큰 관절 또는 불포함)

3

10 관절 초과(최소 하나 이상의 작은 관절을 포함. 특별히 언급되지 않은 악관절, 봉우리빗장관절, 복장빗장관절 등도 포함)

5

B. 혈청 검사(최소 한 가지 검사 이상이 필요함)

류마티스 인자(RF)와 항시트룰린단백질 항체(ACPA)(d) 모두 음성(기준치 상한선외 이하)

0

류마티스 인자 또는 항시트룰린단백질 항체 약양성(기준치 상한선의 3배 미만)

2

류마티스 인자 또는 항시트룰린단백질 항체 강양성(기준치 상한선의 3배 이상)

3

C. 급성기 반응(최소 한 가지 검사 이상이 필요함)

적혈구침강속도(ESR)와 C–반응단백(CRP) 모두 정상(e)

0

적혈구침강속도(ESR) 또는 C–반응단백(CRP) 상승

1

D. 증상의 지속기간(환자의 자가 보고를 바탕으로 하며, 치료 상태와는 관련 없음)

6주 미만

0

6주 이상

1

관절

기능적 자세

목

생리적 척주앞굽이(physiologic lordosis) 유지

오목위팔관절

40° 벌림자세

팔꿉관절

75° 이상 굽힘시키지 않는 자세

손목관절

20° 손등굽힘 자세

손가락

손허리손가락관절 35∼45° 굽힘과 몸쪽손가락사이관절 25∼30° 굽힘자세

엄지손가락

굽힘 및 맞섬 자세

엉덩관절

45° 벌림과 5° 이상 굽힘시키지 않는 자세

무릎관절

완전 폄자세

발목관절

90° 중립자세(mid position)

RA 검사방법

•방사선 소견: 골다공증, 뼈의 까짐, 관절 간격의 소실, 뼈성 강직

•윤활의 소견: 알칼리성으로 황녹색을 띠며 점도가 낮음

•혈액 및 혈청검사 소견: 적혈구침강속도 증가, 면역글로블린 M 양성, C–반응성 단백 상승

류마티스관절염(RA)

골관절염(OA)

초기 침범부위

(primary area affected)

윤활막(synovial membrane)

관절연골(articular cartilage)

초기 침범관절

(primary joints affected)

•손허리손가락관절(MCP joint)

•몸쪽손가락뼈사이관절(PIP joint)

•먼쪽손가락뼈사이관절(DIP joint)

•손목손허리관절(CMC joint)

발병연령(age of onset)

모든 연령에서 발병

주로 중년 이후에 발병

침범관절(joints affected)

비교적 작은 관절에 대칭적으로 동시에 발병

주로 체중부하 관절이나 큰 관절의 한쪽에서 발생 후 반대편까지 발병

무릎관절변형

(knee joint deformity)

주로 밖굽이무릎 변형
(genu valgum deformity)

주로 안굽이무릎 변형
(genu varum deformity)

강직
(stiffness)

휴식 후 악화
(아침강직, morning stiffness)

활동 후 악화
(오후강직, evening stiffness)

헤버딘결절

(Heberden’s node)

나타나지 않음(absent)

흔히 나타남(frequently present)

침범관절의 특징

(joint characteristics)

부드러움(soft)

딱딱함(hard)

피부아래결절

(subcutaneous nodule)

15∼20%에서 나타남

나타나지 않음

검사소견

(laboratory findings)

•류마티스인자(RF) 양성

•적혈구침강속도(ESR) 증가

•C–반응성 단백(CRP) 증가

•류마티스인자(RF) 음성

•적혈구침강속도(ESR) 정상

•C–반응성 단백(CRP) 정상

원인

관절 외부에 특정 병원균이 침입하여 발생하는 관절염

증상

•관절의 압통, 관절주위 피부발적, 열감, 부종

•세균이 찔린 상처를 통해 침투하면 세균성 감염이라 함. 임질균, 매독균, 수막알균, 브로셀라균, 결핵균, 장티푸스균, 나균, 바이러스에 의해 감염

중재

•급성기에는 휴식을 취하고 경우에 따라 부목

•염증 제거 후 관절 주위근에 등척성 운동 - 근력강화

•보조기를 이용한 보행재교육

•능동관절가동범위 운동

단계

주요 증상

초기

증상

•급성염증성관절염과 함께 매우 극심한 통증을 유발

•엄지발가락의 발허리발가락관절에서부터 시작되고, 발목관절, 발꿈치, 무릎관절, 손목관절과 손가락 등에서 호발

•종창, 홍반(erythema), 열감 그리고 매우 심한 압통과 염증 반응을 동반

•통증은 매우 심한 발작성으로 주로 야간에 심하고 7∼10일 이내에 증상이 완화

후기

증상

•급성 통풍이 수개월 또는 수년간 나타나면 관절 내에 요산이 침착되어 관절면이 파괴되면서 섬유성 강직이 발생

•만성결정성통풍은 처음 발작 후 3∼12년이 경과해야 나타나며, 이 경우 혈중 요산 수치는 11 mg/dL 이상

급성윤활막염

만성윤활막염

원인

윤활막에 급성염증이 일어난 것으로, 장액성 윤활의 많은 삼출로 인해 관절공간이 팽창됨

한 번 혹은 한 번 이상의 급성 침범이나 반복적인 손상 또는 관절 내의 유리체(loose bodies) 등이 원인이 되어 발생

증상

•관절 주위의 발열, 발적, 종창, 통증

•활동 시 통증 증가

•큰 통증에 의한 무용성위축

•윤활막 비대, 만성종창, 관절 내 삼출의 지속

•인대가 느슨해지고 근위축이 나타남

•무딘 통증

•유착, 위축으로 인한 강직

중재

초기

•염증감소: 24시간 동안 냉찜질

•삼출물 흡수를 위해 탄력붕대로 압박

•운동치료는 가능한 한 빨리 시작(수동운동으로 시작해서 능동보조, 능동운동 순으로 실시)

후기

•순환증진을 위한 온열치료

•통증 소실 시 운동치료로 저항운동 및 근력증진운동 실시

•마사지: 마찰법

분류

외상성 힘줄윤활막염

세균성 힘줄윤활막염

원인

•지속적인 힘줄의 마찰, 좌상, 삠

•골절 혹은 탈구 시 힘줄의 무리한 늘임을 통한 힘줄의 손상

•손상된 피부나 근막, 근육에 염증 확산

외부의 균이 피부손상 등으로 인해 조직에 침범되어 발생

증상

•염증반응, 윤활액 증가

•윤활 증가, 압통 및 종창 발생

•팽윤, 압통

•운동 시 통증이 힘줄을 따라 몸쪽에서 먼쪽 부위로 확산

•염발음 촉진, 운동기능 상실

•세균성 염증반응으로 고름 형성

•발열, 관절의 운동성 제한

•반흔 및 구축, 사지 기형의 발생

중재

•초기 2~3주 안정 및 지지가 필수

•유착 발생 시 심부 가로 마찰법 시행

•과도한 사지운동은 피하고 능동운동을 통한 근력강화 도모

•보행훈련을 통한 교정

•초기 급성기: 약물요법 및 외과적 치료를 통하여 염증을 치료하고 운동은 실시하지 않음

•아급성기: 치유촉진을 위한 치료 실시. 단파, 자외선 치료(2~4도 홍반용량), 이온도입(황화아연). 부드러운 운동 시작

무릎앞 윤활주머니염

어깨세모근밑 윤활주머니염

원인

습관적으로 장시간 무릎을 구부리고 일하는 사람에게서 호발(housemaid’s knee)

•어깨부위로 넘어지거나 떨어질 때

•큰결절 골절 후의 합병증

•류마티즘

•가시위근 힘줄의 기시부 뼈막 열상, 석회성 결절

•세균 감염

•어깨밑근의 열상

•윤활주머니 자체의 석회침착이나 염증

분류 및 증상

•급성 외상성

-직접적인 심한 외상으로 인해 발생

-관절액 및 출혈로 종창이 발생하고 통증을 호소

•급성 감염성

-감염에 의한 것

-윤활막의 심한 출혈, 종창, 통증이 나타남

•만성 감염성

-결핵성 감염의 호발부위

-통증은 심하지 않으며 조직검사로 진단

•만성 외상성

-반복되는 외상으로 발생

-점액낭의 비대 및 섬유화, 통증성 종창

•통풍성

-대사성 윤활주머니염

-항통풍제 투여

•팔을 벌림시킬 때 통증이 심함

•능동벌림의 제한

•발열, 종창, 발적

중재

•온열치료

•마사지(마찰법): 유착제거

•능동, 저항운동

•초기부터 넙다리네갈래근을 수축시켜야 함

•급성: 안정, 마사지

•아급성, 만성: 근 재교육

원인

•손목 혹은 발목관절의 윤활막이나 힘줄집의 연부조직에서 발생한 양성종양

•관절의 윤활액 유출로 결절종 형성

•연부조직의 점액성 변성

발생 빈도

•20~30대 여성에서 호발

•호발부위: 손목관절 손등 부위

증상

•통증 없음

•형성된 종괴가 신경 압박 시: 신경이상, 근력 약화, 압통, 움직일 때 불쾌감

중재

•생성된 결절종이 자연적 소실될 가능성도 있음

•외과적 수술로 제거가 가장 효과적(주사기 흡입 후 결절종을 직접 압박)

•국소적 스테로이드 주입(재발률이 높아 권하지 않음)