학습포인트

외상성 뇌손상의 개요(원인 및 분류)와 손상기전(증상)에 대한 학습이 필요하며, 최근에는 임상사례를 중심으로 외상성 뇌손상의 특징과 임상증상에 대한 출제 빈도가 높아지고 있어 이에 대한 중점적인 학습이 요구된다.

중요포인트

출제연도

뇌손상의 분류

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뇌손상의 손상기전

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뇌손상의 임상증상

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국소성 뇌손상

(local injury)

•타격으로 인한 부위에 손상 발생

•열상이나 좌상 또는 두 가지 형태가 모두 나타남

•손상부위가 더 심해지면, 국소적 신경학적 징후가 나타남

•2차적 손상 발생 전까지 뚜렷하지 않을 수 있음

확산성 뇌손상

(diffuse axonal injury)

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•감속에 따른 물리적 파열로 뇌신경 말이집(myelin sheath) 내의 겉질밑 축삭 절단이 광범위하게 나타남 → 한 부위에 집중되지 않고, 점증적 효과 보임

•중등도 손상은 겉질밑 백색질에서 나타남

•호발부위: 뇌들보(corpus callosum)와 위쪽 소뇌다리(cerebellar peduncle)

•악화 시 중간뇌와 뇌줄기까지 손상

•보통 팔다리의 자세(위치조절 이상)와 자율신경계 기능이상을 동반함

경도(mild) 뇌손상

•발생빈도가 가장 높은 뇌손상, 일명 뇌진탕증후군(cerebral concussion)

•행동적 결함과 미세한 신경심리학적 증상이 나타날 수 있음

•뇌줄기 그물체와 대뇌 전단력에 의한 2차적 축삭 손상 때문에 발생

•어지러움, 두통, 기억상실, 집중력 저하, 피로 및 과민성의 자극적 증상

•짧은 의식 소실(30분 미만)

•글래스고혼수척도: 13~15점

•국소 신경학적 증상 없음, CT 이상소견 없음

중등도(moderate)

뇌손상

•경도와 중증 사이

•글래스고혼수척도: 9~12점

•외상 후 기억상실: 1~24시간 사이 지속

중증(severe)

뇌손상

•전체 외상성 뇌손상 환자의 약 10%

•의식은 회복되지만, 의식적으로 명확한 장애를 갖는 환자군

•글래스고혼수척도: 8점 이하

•의식소실: 최소 6시간 이상

•적극적인 물리치료 중재가 요구됨

식물인간

(persistent

vegetative state)

•의식 회복이 어렵고, 식물인간 상태가 된 환자군

•글래스고혼수척도: 5점 이하

•주위환경 인지, 말과 수의적 운동을 하지 못함

•수면, 각성, 입맛 다시기, 하품, 통증자극에 대한 회피 및 기타 하부 뇌조직에 의한 반응을 보임

가속 손상

•머리가 자유로이 움직일 수 있는 상태에서 타격이 가해져 일어나는 손상

•타격이 가해진 쪽과 손상된 쪽이 일치하는 타격손상(충격손상, coup injury)이 발생

감속 손상 24

•머리가 자유로이 움직일 수 없는 상태에서 물체에 의해 가격되어 일어나는 손상

•타격이 가해진 쪽과 손상된 쪽이 반대되는 반대편 타격손상(반충손상, contrecoup injury)이 발생

변형

•머리의 밀착된 구조에 통합성 파열과 기형을 초래

머리덮개 손상

•열상, 표피 박리, 결출 혹은 뇌의 좌상 및 혈종 형성 등을 일으킴

•머리덮개에는 많은 혈관이 분포하여 심한 출혈이 발생할 수 있음

•다른 부분의 손상이 없는 한 큰 이상 증상은 없음

머리뼈 손상

•선상골절, 함몰골절, 머리뼈 바닥골절로 나타남

–선상골절: X–선상, 가는 선이 보이는 골절

–함몰골절: 24시간 내, 외과적 처치가 요구되는 골절

–머리뼈 바닥골절: 머리의 바닥 부위를 따라 골절, X–선에 진단되는 경우 드묾, 뇌척수액이 귀·코로 흘러나오거나 뇌신경 손상 증세, 귀 고막 뒷면·코 등에서 출혈 발생, 눈 주위 점출혈(너구리눈 징후)로 진단

•머리뼈 골절에 따라 개방성과 폐쇄성으로 분류

뇌내 손상

•뇌좌상(cerebral contusion)

–손상부위와는 상관없이 주로 이마엽 및 관자엽 아래부위에서 발생

–양측성 또는 비대칭적으로 발생

–국소적으로 지적능력이나 감각–운동 기능장애를 일으킴

–간질의 위험인자로 작용

–비교적 저속 충격(타격, 추락 등)에 의해 발생

•확산성 뇌손상(diffuse cerebral injury)

–교통사고 시 발생하는 감속, 가속, 회전력에 의해 발생

–손상 정도에 따라 미세병변부터 거대병변까지 다양

–주로 다리뇌, 중간뇌, 뇌들보, 대뇌반구의 백색질에서 발생

–사고 당시의 의식소실과 관련, 치매의 위험인자가 되기도 함

허혈성 손상

•머릿속 내압을 증가시키는 여러 원인에 의해 뇌관류압이 감소하여 발생

뇌부종

•머릿속 압력 증가와 혈관충혈, 혈관 만성부종이 뇌좌상으로 입은 손상 부위와 주위 조직에 발생

•뇌혈류량 증가 및 머릿속 압력 증가는 저산소증, 과탄산혈증, 정맥폐쇄 등에 동반

•머릿속 압력 증가로 뇌관류가 저해되어 세포독성 부종이 더 진행됨

뇌이탈

•뇌의 변위 발생(원인: 비교적 큰 뇌병변, 뇌압의 증가)

뇌혈종

•머리뼈 함몰골절로 뇌혈관이나 겉질, 정맥 등의 파열과 출혈로 경질막 바깥 혈종, 뇌내혈종이 유발됨

뇌감염

•뇌막염이나 뇌농양으로 진행(개방성 머리뼈 골절로 감염이 발생)

목동맥폐색

•동맥의 완전 또는 부분 폐색이 급격하게 발생

요붕증

•뇌하수체에서 항이뇨호르몬(ADH) 분비를 감소시켜 늘임에서 소변 농축능력에 변화를 일으킴 → 수분과 전해질 불균형 상태 초래 → 결과적으로, 뇌부종은 더욱 심해지며 경련이 발생함

급성 뇌수종

•뇌실질 내에 뇌척수액의 축적이 발생한 경우

•머리손상으로 뇌척수액의 순환로 폐색이 초래되어 발생 → 뇌압상승

동정맥 꽈리

•속목동맥 파열 발생(원인: 관통손상 또는 나비뼈 골절 등)

•눈돌출증, 팽창된 눈 주위 정맥혈관, 뇌신경마비가 동반됨

혼수상태

•대뇌기능의 완전마비

•자극에 대한 반응이 없고, 구두 및 운동명령을 따르지 못하고 자발적으로 눈을 뜨지 못하는 상태

•팔 또는 다리에 손을 접촉하거나 악수를 해도 반응이 없음

•글래스고혼수척도 점수: 8점 이하

•짧은 또는 수 시간, 하루, 일주일, 1달, 1년 동안 지속될 수 있음

지속적 식물상태

•수면–각성 주기 동안 눈을 뜨거나 눈동자가 따라가는 등 다양한 반응을 보이지만 의식은 회복되지 않음

•자발적으로 말을 못함

•목표 지향적인 행동 또는 의미 있는 유형의 행동도 표현하지 못함

•계속적 치료에도 더 이상 호전되지 않고, 3개월 이상 지속될 경우

외상 후 기억상실증

•외상성 건망증

•깨어난 직후 일과 에피소드, 또는 손상받은 순간의 일에 대한 기억을 잃어버림

•목적을 가진 자발적 움직임을 하게 하거나, 의미 있는 응답을 요구할 때, 의사소통 시도 시 반응이 없음

•경도 뇌손상(외상 후 기억상실이 60분 이내일 경우), 중등도 뇌손상(1~24시간 지속), 심각한 중증 뇌손상(1주일 이상 기억상실)

•지남력 및 기억상실증 검사(GOAT) 점수: 75점 이상

→ 외상 후 기억상실증으로 판단

급성혼란상태

•외상 후 기억상실장애는 급성 혼란상태를 초래할 수 있음

•CNS 대표적 문제로서 필수적인 생역학적 과정이 차단되어 있음

→ 수의적인 생각, 인식, 기억 그리고 지남력의 어려움 등을 동반

•증상: 안절부절못함, 이해력 부족, 흥분성 증가, 무감정 출현, 섬망, 독물정신병 또는 급성 뇌증후군이 연관되어 발생

•장기간 동안 기억 속에 아무것도 저장되지 않는 인지장애가 나타남

MEMORY

KEY

외상성 뇌손상의 분류, 원인 및 증상(손상기전), 임상증상 등을 이해하고 있어야 한다.