[2] 탈구의 중재
2 | 탈구의 중재 |
학습포인트 |
탈구의 분류와 특징을 알고 중재를 이해해야 한다. 최근 들어 오목위팔관절탈구 정복방법에 대한 문제가 종종 출제되고 있다. |
중요포인트 | 출제연도 |
탈구 분류 | 21 24 |
탈구 중재 | 19 |
노뼈머리아탈구 및 중재 | 20 24 |
오톨라니검사 | 19 21 22 |
바로우검사 | 19 21 22 |
오목위팔관절탈구 합병증 | 20 25 |
오목위팔관절탈구 정복방법 | 19 21 23 |
[1] 탈구의 중재
탈구의 기본 치료원칙은 정형외과적으로는 정복, 고정, 보호, 합병증의 예방 및 치료, 안정(기능이 정상이 될 때까지)이며, 물리치료적 중재로는 고정기간의 중재와 고정 후 중재로 나누어서 생각할 수 있다. |
1. 선천성엉덩관절탈구(congenital dislocation of hip, CDH) 19 21 22
•발달성 엉덩관절 이형성증(developmental dysplasia of the hip)
•태아 시기부터 나타나는 엉덩관절의 불안정성, 아탈구, 탈구 또는 절구 이형성증을 포함한 발달성 병변
1) 원인
•정확한 원인은 없으나 유전적 요인, 호르몬 요인, 환경적 요인 등에 의해 뼈나 인대의 발달이상
•엉덩관절이 형성되기 전에 출생하였을 경우
2) 발생 빈도
•여자 ＞ 남자
•편측성 ＞ 양측성(20%)
•좌측(60%) ＞ 우측(20%)
•볼기태위: 태아가 거꾸로 있는 경우
3) 증상
•볼기뼈절구가 편평해지고, 컵모양이 아닌 접시모양
–엉덩허리힘줄이 관절주머니 압박
•넓적다리뼈머리인대가 느슨하고 길어짐
•엉덩관절굽힘근과 모음근 구축
•중간볼기근과 작은볼기근의 기계적 이득이 감소하면서 골반의 drop현상 발생
•넓적다리뒤근, 넓적다리빗근, 넓적다리곧은근, 모음근, 두덩정강근, 넓적다리근막긴장근의 단축
•편측성: 절음발이보행, 척주옆굽음증
•양측성: 오리걸음, 과다앞굽음증
4) 검사 20 21 22
•신생아에서는 특징적인 병리적 변화가 아직 발생하지 않아 생후 4~6개월까지 단순 방사선검사는 진단에 큰 도움이 되지 않음
•보행 이전
–바로우(Barlow) 유발검사: 역오톨라니검사법으로, 탈구를 유도(모음)하여 탈구성관절을 검사하는 검사법(생후 6개월까지 효과적인 검사). 바로 누운 자세에서 엉덩관절을 약간 벌림 및 90° 굽힘, 무릎관절을 완전 굽힘시킨 다음 넓적다리를 약간 모음시키면서 지면에 평행하게 가쪽으로 넓적다리 부위를 밀면 탈구가 유발됨. 검사 후 엉덩관절을 약간 벌림시키면서 정복을 실시함
–오톨라니(Ortolani) 정복검사: 탈구된 넓적다리머리를 절구 내로 정복(벌림)시키는 검사법. 엉덩관절을 90° 굽힘, 무릎관절은 완전 굽힘시킨 후 큰돌기를 안쪽으로 밀어 올리면서 다리를 벌림시켜 정복
–엉덩관절 벌림운동 제한, 안쪽 넓적다리 부위 피부주름 비대칭
–넓적다리 길이 단축, 궁둥–넓적다리 피부주름 깊음
•보행 이후
–텔레스코핑징후: 바로 누운 자세에서 탈구가 있는 넓적다리뼈 위쪽 부위를 촉진하면서 다리를 위쪽과 아래쪽으로 밀면 비정상적인 움직임이 나타남(피스톤징후) 21
–앨리스와 갈레아치징후: 바로 누운 자세에서 엉덩관절과 무릎관절을 굽힘시키고 양발을 모아 무릎을 세움(탈구측 무릎높이가 건측보다 낮음)
–트렌델렌버그(Trendelenburg)징후: 환자가 탈구측 다리로만 체중부하를 하고 일어섰을 때 골반의 위치를 유지하지 못함
그림 바로우 유발검사
그림 오톨라니 정복검사
그림 텔레스코핑징후
그림 앨리스와 갈레아치징후
그림 트렌델렌버그징후
5) 중재
•정형외과적 치료 20
출생 후~6개월 | •엉덩관절 정복과 안정화의 최적시기: 생후 3개월 •엉덩관절 90° 굽힘 후 벌림 상태에서 고정 •파블릭 하네스(Pavlik harness): 가장 유용한 치료법, 점진적 탈구 정복, 3~4개월간 착용 •본 로젠(von Rosen), abduction brace: 엉덩관절굽힘, 벌림(심한 벌림·정복 피함) |
6~18개월 | •엉덩관절모음근 구축이 있을 수 있으므로 교정 전 견인치료 선행 •연부조직 구축을 처치한 후 도수교정과 외과적 정복 실시 •정복이 성공적으로 되면 환자는 최소 6~18개월 동안 짧은 엉덩관절 스프이커 석고붕대(short leg hip spica cast) 실시 |
18개월 이후 | •탈구가 18개월 이후 발견되었다면 이차적 합병증이 초래되어 성공적인 치료가 거의 불가능 •엉덩관절의 형태와 통합성 재형성을 위한 수차례의 수술이 불가피, 수술 후 나선형 붕대나 부목으로 고정 |
그림 Frejka splint
그림 von Rosen splint
그림 Pavlik harness
그림 short leg hip spica cast
•물리치료적 중재
고정기간 | 마사지, 먼쪽 부분 관절가동운동(발가락, 발목, 무릎) |
고정 후 | •엉덩관절벌림 능동운동 바로 누운 자세에서 시작하여 서서 실시 •엉덩관절 모음운동과 안쪽 돌림운동(주의: 재탈구 위험) •허리척주앞굽음증 감소 및 방지 위해 배근과 등근육 운동 •보행훈련 실시 |
2. 봉우리빗장관절과 복장빗장관절의 탈구
봉우리빗장관절 | •어깨 위쪽면이 바닥에 부딪치는 외상 시 흔히 발생 •물리치료: 통증감소, 관절손상의 진행방지, 기능회복이 목적이며, 통증이 없는 범위에서 오목위팔관절 운동을 실시 |
복장빗장관절 | •앞쪽복장빗장관절탈구는 어깨 앞쪽면의 직접적인 타격에 의해 발생하며, 뒤쪽은 신경혈관 구조물들의 손상 또는 압박에 의해 발생 •중재: 타월클립을 사용하여 전신마취 후 정복술 시행 |
3. 오목위팔관절탈구
오목위팔관절은 접촉면이 위팔뼈머리의 1/3 정도에 지나지 않아 넓은 운동범위를 허용하지만 매우 불안정하여 신체관절 중 재발성탈구가 가장 많이 발생함
1) 오목위팔관절탈구의 전위방향에 따른 분류
앞쪽탈구 | 간접 외력에 의해 발생하며, 폄, 벌림, 가쪽돌림이 가해져 발생 | |
부리돌기아래탈구 | •앞쪽탈구의 가장 흔한 형태 •위팔뼈머리가 앞쪽·아래로 이동하면서 가쪽돌림된 상태 •사고 당시 극심한 통증을 호소하며, 사고 후 외형적 변화가 나타남 | |
관절오목아래탈구 | •매우 드물며, 노인층에서 발생, 과도한 벌림 시 발생 •위팔뼈머리가 오목관절 아래로 빠지고 신경·혈관 손상이 동반됨 | |
빗장뼈밑탈구 | 위팔뼈머리가 보다 안쪽으로, 빗장뼈아래쪽으로 전위된 것 | |
뒤쪽탈구 | •전체 오목위팔관절 탈구의 2% 내외 •간질발작이나 전기쇼크에 의해 생기는 간접 외력에 의해 발생 •위팔부에 모음, 굽힘, 안쪽돌림이 가해져 발생함 | |
아래쪽탈구 | •주로 노인층에서 발생하며, 오목위팔관절의 과도한 벌림 시 발생하는 탈구 •가장 많이 발생 | |
습관성 앞쪽탈구 | •오목위팔관절 앞쪽탈구의 가장 흔한 합병증 •처음 탈구가 발생한 후 2년 이내에 발생 •위험요소: 연령(젊을수록 재발빈도 높음), 동반손상, 고정기간(고정기간이 짧으면 재발빈도 높음) | |
그림 부리돌기아래탈구
2) 오목위팔관절탈구 시 합병증 20 25
겨드랑이신경마비 | •앞쪽탈구 시 많이 발생하며, 어깨세모근의 마비와 팔의 위가쪽면 감각이 상실됨 •탈구 발생 시 늘임되면서 축삭이 절단되거나 압박으로 신경이 차단되어 발생 |
습관성 탈구 | 관절이 완전히 치유되지 않았거나 위팔뼈관절면과 어깨뼈오목관절의 손상이 심한 경우 발생 |
동반골절 | 탈구와 함께 위팔뼈큰결절의 골절이 동반되기도 함 |
반가트병변 | •앞쪽탈구 시 발생하며 관절테두리의 앞부분에서 앞쪽과 아래쪽 손상 •관절주머니 앞쪽동반손상 |
슬랩병변 | 관절테두리의 윗부분에서 앞쪽에서 뒤쪽손상 |
힐–세치병변 (Hill–Sachs lesion) | •앞쪽탈구 시 많이 발생하며, 위팔뼈머리의 뒤안쪽에 결손이 발생함 •첫 번째 탈구 시 30~40% 정도 발생 |
3) 정복의 종류 21 23
•가능한 빨리 정복을 시행하는 것이 중요함
•합병증이 없는 경우 3~4주 간 고정하여 보호
히포크라테스(Hippocrates) 당김법 | 침대 위에 바로 눕게 하여 환자의 겨드랑이에 치료사의 발을 넣어 환자의 손목관절과 손을 잡고 팔을 가쪽돌림 및 안쪽돌림 시키면서 견인 |
스팀슨(Stimson) 당김법 | •가장 안전하고 널리 쓰임 •침대 모서리에서 환자를 엎드리게 한 후 손목에 약 3 kg의 추를 달아 20~25분 간 견인 |
밀치(Milch) 당김법 | 누운 자세로 팔꿉관절에서 아래쪽으로 팔을 벌림, 가쪽돌림시키면서 견인 |
그림 히포크라테스 당김법
그림 스팀슨 당김법
그림 밀치 당김법
4) 중재 25
•정복 시행 후 초기 운동치료는 오목위팔관절을 제외한 나머지 관절에 한하여 실시
•손상 3일이 경과하면 작은 범위 내에서 굽힘, 폄운동을 시작
•오목위팔관절 운동 순서는 ① 굽힘/폄, ② 안쪽/가쪽 돌림, ③ 벌림 순으로 시행
TIP | ||||
재발성 앞쪽탈구의 수술 후 관리
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4. 팔꿉관절탈구
•오목위팔관절 다음으로 자주 발생하는 관절이며, 특히 소아의 경우 가장 흔히 발생
•동반골절과 신경 및 혈관의 손상이 자주 발생하므로 검사 후 정복이 필요함
1) 위팔자관절탈구
성장기인 10대 청소년에게서 흔히 발생
원인 및 특성 | •뒤쪽탈구는 손과 팔을 쭉 편 상태로 넘어질 때 발생하며, 치료 전에 신경 및 혈관의 손상을 확인해야 함 •노뼈와 자뼈가 뒤쪽 또는 뒤가쪽으로 전위되어 발생 •팔꿉관절탈구의 80~90% 차지 •노뼈나 자뼈의 단독탈구 또는 앞쪽과 안가쪽으로 탈구되기도 함
그림 팔꿉관절뒤쪽탈구 |
합병증 | •혈관계 손상: 위팔동맥, 노동맥, 자동맥 •신경손상: 정중신경, 노신경, 자신경 •Volkmann’s ischemic contracture •재발성탈구 •화골성근염 |
중재 | •뒤쪽탈구는 먼쪽당김술로 정복함 •먼쪽당김술: 위팔뼈를 고정한 후 아래팔을 견인하면서 뒤침하고 팔꿉관절을 가볍게 굽힘하면서 정복하는 기술 •정복 후에는 팔꿉관절을 100~110° 굽힘 상태에서 부목으로 고정 •물리치료: 급성기가 지나는 대로 조기에 능동관절운동 실시 |
2) 노뼈머리아탈구 20 24
•팔꿉관절 손상 중 가장 빈도가 높음, 특히 5세 이하의 소아에게서 자주 발생(팔을 당길 때 호발)
•머리띠인대의 일부가 찢어져 노뼈머리가 아탈구된 상태
•Pulled elbow, nursemaid elbow라고도 함
원인 | 아래팔 엎침과 팔꿉관절이 폄된 상태에서 갑자기 잡아당겨져 발생
그림 노뼈머리아탈구 |
증상 | •팔꿉관절을 약간 굽힘하고 아래팔을 엎침한 상태에서 팔을 움직이지 않으려고 함 •노뼈머리와 위팔뼈작은머리가 충돌하여 통증 발생 |
중재 24 | •팔꿉관절을 굽힘한 상태에서 아래팔을 가쪽돌림시키면서 정복 •팔걸이(sling)를 사용하여 약 2주 정도 보호
그림 노뼈머리 아탈구 정복법 |
5. 반달뼈 탈구 24
•가장 탈구가 잘되는 손목뼈, 앞쪽탈구
•손목뼈의 손바닥쪽 면과 등쪽 면의 인대지지 능력의 차이와 반달알머리뼈 지지의 결핍은 손목뼈 탈구와 만성적인 불안정성을 일으킴
원인 | 손목관절의 과도한 젖힘과 노뼈 쪽으로 치우침이 된 상태에서 바닥을 짚고 넘어질 때 손배뼈가 골절되면서 반달뼈탈구 발생
그림 반달뼈탈구 |
증상 | •손목관절의 통증과 부종 •반달뼈가 앞쪽으로 탈구되면 손목굴 부위에서 탈구된 반달뼈의 촉지가 가능 •정중신경, 자신경, 동맥, 힘줄의 손상이 동반되기도 함 |
합병증 | 손배반달뼈 분리, 반달세모뼈 분리, 손배뼈와 반달뼈의 무혈성괴사, 손목굴증후군 등이 발생할 수 있음 |
정복의 중요성 | •손으로 들어가는 혈관이나 신경의 통과 부위인 손목굴을 좁게 만듦 •정중신경 압박 및 손목굴통과구조물 손상(손목굴증후군) |
6. 엉덩관절뒤쪽탈구
인체관절 중 가장 안정된 관절이므로 단순탈구보다는 골절과 동반되어 발생하는 경우가 많으며, 탈구는 엉덩관절치환술을 받은 환자에게서 흔히 발생
원인 | •엉덩관절굽힘과 모음, 무릎관절굽힘 상태에서 계기판이 손상되는 자동차 사고 시 넓적다리뼈머리가 절구의 뒤쪽으로 탈구 •스포츠 활동 중 무릎과 엉덩관절이 굽힘된 상태에서 넘어지거나, 태클 등으로 넓적다리뼈가 뒤쪽으로 미끄러지면서 발생 |
증상 | •한쪽 탈구면 절름발이 보행, 양측성 탈구면 오리걸음 •중간볼기근 마비인 경우 트렌델렌버그징후 |
합병증 | •무혈성괴사 •궁둥신경의 손상 및 뼈 엉덩관절관절염 발생 |
중재 | •무혈성괴사의 위험을 줄이기 위해 빠른 정복을 실시 •앨리스 정복법, 비글로우 정복법, 스팀슨 정복법이 있음
그림 엘리스 정복법
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7. 무릎관절탈구
원인 및 특징 | •무릎관절이 앞쪽으로 탈구 시 정강뼈가 넓적다리뼈 앞쪽에, 뒤쪽으로 탈구 시 뒤쪽에 위치 •종아리신경은 뒤가쪽으로 탈구 시 쉽게 손상됨 •자동차 대쉬보드에 대한 무릎의 충격이 가장 흔한 손상의 원인 •오금동맥이 손상되기도 하므로 반드시 확인 •혈관의 연관 손상들은 앞쪽탈구에서 더 흔함 |
합병증 | 구획증후군이 발생할 수 있으므로 다리의 신경과 혈관의 상태를 파악해야 함 |
중재 | 탈구된 뼈의 돌출 뒤를 압박하거나 수동 당김으로 정복 |
8. 무릎뼈아탈구 및 탈구
원인 | •무릎을 부딪치거나 정강뼈의 가쪽삠에 의해 발생, 선천성 이상으로 발생하기도 함 •무릎뼈가 넓적다리뼈 먼쪽 부위의 도르래고랑을 따라 정확하게 움직이지 않으면 부분탈구가 발생 •선천성 이상, 사춘기 이후 재발 가능성 높음 •Q각 –정강뼈거친면(tibial tuberosity)에서 무릎뼈 중앙까지 연결선 –ASIS에서 무릎뼈 중앙(mid patella)까지 연결선 •Q각이 크면 클수록 아탈구 및 탈구가 빈발(여＞남)
그림 무릎뼈아탈구 및 탈구 |
증상 | •계단을 올라갈 때 무릎 앞쪽 통증 발생 •넓적다리네갈래근 위축(특히 안쪽넓은근) •무릎뼈 가쪽 움직임 증가 |
합병증 | 무릎넓적다리관절염 |
중재 | 넓적다리네갈래근 강화(특히 안쪽넓은근) |
TIP | ||||
무릎뼈의 과도한 가쪽 이동경로를 유발할 수 있는 인자
그림 무릎뼈의 과도한 가쪽 이동경로 |
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