뭔가 하고 싶은 말이 있는거야?
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3 | 루드의 접근법 |
학습포인트 |
뇌졸중의 관리 및 중재(브룬스트롬, 루드, 보이타, 보바스, 고유수용성 신경근 기법 등)에 대한 정의 및 특성 등에 대한 학습이 필요하며, 최근에는 임상사례를 중심으로 뇌졸중 질환의 이해와 함께 관리 및 중재에 대한 출제 빈도가 높아지고 있어 이에 대한 중점적인 학습이 요구된다. |
중요포인트 | 출제연도 |
편마비의 침상자세 | 20 22 |
편마비의 운동치료 | 20 22 23 24 25 |
브룬스트롬 접근법 | 19 20 21 22 23 25 |
루드의 접근법 | 19 20 21 23 25 |
보이타의 접근법 | 21 |
보바스의 접근법 | 19 20 21 22 23 |
고유수용성 신경근의 접근법 | 20 21 22 23 24 25 |
기타 신경학적 운동치료 | 24 25 |
1) 루드(Rood)의 접근법
•마가레드 루드(Margaret Rood)가 제시
•조절된 감각자극과 계통발생학적 단계, 활동(activity)을 통한 목적 있는 반응의 요구 등을 치료에 응용
•특정 수용기에 대한 적당한 자극 적용이 가능하다면, 이를 통해 정상발달단계처럼 이용 가능 → 반사적 운동반응을 유도하여 운동앤그램(motor engram)을 형성
•원시반사패턴 → 발달 → 운동패턴 → 고위중추(겉질수준) 조절 획득 전까지 수정되며 이용
(1) 루드의 운동조절단계
① 루드가 분류한 근육의 형(type)
경일근(light work muscle, phasic flexor) – type II | 중일근(heavy work muscle, tonic extensor) – type I |
•신체의 표면과 외측, 원위부에 위치 •대부분 다관절성 근육 •중일근보다 더 많은 수의적 조절을 받음 •가볍고 빠른 근늘임이나 저역치 외수용기의 자극에 의해 활성화됨 | •신체의 심부 또는 관절 가까이에 위치 •대부분 한 관절성 근육 •긴장성 안정근이며, 항중력 신근들이 여기에 속함 •지속적인 늘임 유지나 고역치 수용기의 자극에 의해 활성화됨 |
② 운동패턴의 발달
•루드는 운동패턴이 계통발생학적 순서를 거쳐 발달한다고 믿음
•정상 신경근 통합(neuromuscular integration): 개개의 근육들이 계통발생학적 순서를 밟아가며 수축하는 능력을 습득할 경우
→ 굽힘 이후 폄, 모음 이후 벌림, 자뼈 패턴 이후 노뼈 패턴, 돌림이 가장 마지막으로 발달
•근육의 정상적인 첫 번째 반응: 안정수축(stabilization contraction)
→ 안정수축은 운동성 패턴(mobilizing pattern) 내에서는 촉진되지 않음
③ 운동조절 발달의 4단계 21 23 25
•운동성
–대항근들의 상호억제(reciprocal inhibition)에 의해 근 고유범위 내에서 수축하는 단계
–반사적 수축과 이완을 통해 반사적으로 취하는 동작이 나타남: 굽힘근 회피, 구르기, 축 엎드림, 엎드린 자세에서 머리 굽힘
•안정성
–관절 주위 근육들이 안정성 제공을 위해 동시에 협력수축을 일으키는 단계
–자세유지근에 의한 긴장성 유지, 관절 주위 근육의 협력수축을 통한 안정성, 자세의 고정, 팔 및 다리의 위치고정 동작을 유발
–팔꿈치 엎드린 자세, 네발기기 자세, 선 자세
•조절된 운동성
–먼쪽 부분이 고정되고 몸쪽 부분이 움직이는 단계
–팔꿈치 엎드린 자세, 네발기기 자세, 선 자세 등에서 몸을 앞뒤좌우로 흔드는 동작(체중이동이 나타남)
•숙련
–몸쪽 부분이 안정되고 먼쪽 부분이 자유롭게 움직이는 단계
–물체를 향하여 팔을 뻗어 도달, 팔과 다리를 움직여 장소이동(locomotion)
(2) 루드의 생명기능 발달단계
들숨 (inspiration) | •들숨은 숨뇌의 들숨중추의 긴장성 활동이 지속되어 일어나는 것 •호흡은 들숨이 강제날숨에 의해 깨어져 위상성(phasic)이 되어 이루어짐 |
날숨 (expiration) | •날숨은 들숨의 깊이, 목의 굽힘근과 폄근의 협력수축, 배근과 허리근의 협력수축에 영향을 받음 •들숨의 깊이는 배근 상우측 1/4 지점을 얼리기–가로막 자극에 의해 증가시킬 수 있음 •날숨형 현상: 울기(crying), 재채기(sneezing), 기침(coughing) 등 |
빨기 (sucking) | •중일빨기(heavy work sucking): 목뿔위근(suprahyoid)과 목뿔아래근(infrahyoid)의 안정작용 및 목의 협력수축, 입둘레근(orbicularis oris)의 작용에 대항하는 얼굴근육의 협력수축에 의해 일어남 •호흡과 영양공급(feeding)도 중일빨기의 하나 •빨기반사는 움켜잡기반사(grasping response)의 일종, 음식물 섭취를 위해 필요 •압력을 혀의 끝(tip)에 적용하면 빨기가 촉진됨 |
액체연하 (swallowing of fluid) | •액체연하는 구개(palate), 혀, 목젖(uvula), 점막의 경피자극에 의해 활성화 •입둘레근은 연하의 열쇠이며, 볼근과 인두의 위수축근(superior constrictor) 늘임에 의해 활성화됨 •빨기와 연하의 단계들은 호흡기능과 관계있음 •연하는 삼차신경에 의해 지배되는 부위를 음식물로 자극하면 활성화됨 |
발성 (phonation) | •조절된 날숨(controlled expiration)의 하나 •좋은 빨기패턴(sucking pattern)이 이루어지면 발성은 축상 엎드린 자세 패턴에서 촉진할 수 있음 |
씹기 (chewing) | •중력에 대항해 아래턱(mandible)을 적당한 위치에 유지할 수 있는 씹기근육의 기능이 활성화되어야 함 •자세기능의 하나이며 매우 중요한 행위임 |
말 (speech) | •알아들을 수 있는 단어의 합성 •숙련 수준의 활동에 속함 |
(3) 루드의 치료에 대한 접근법
•동물에 대한 자극효과에서 얻어진 운동반응 결과들을 바탕으로 실제 환자에게 적용하여 영향을 주는 방법들로 치료법을 고안
•치료 시 원하는 반응이 유도되기 위해서는 필요할 경우 자극을 변화시켜야 함
•근 반응의 유도를 위한 감각자극법
① 촉진법(facilitation method) 20
•중추신경계 손상 환자에게 촉진이란 운동신경세포 연접부의 역치가 낮아지도록 조치하는 것
•루드가 사용하는 감각자극법: fast brushing, light stroking, icing 등
•촉진에는 운동성 촉진법과 안정성 촉진법이 있음
운동성 (mobility) 촉진법 | •근육의 긴장력이 부족하거나 운동성이 상실된 경우 주로 사용 •가벼운 촉지(light touch)나 피부 쓰다듬기 → 낮은 역치 수용기 활성화 → 운동성 근(mobilizing muscle)의 수축을 촉진 •손, 발의 갈퀴 등쪽을 가볍게 문지름 → 자극된 팔다리에 위상성 회피동작(phasic withdrawal motion) 유도 → 계속 반복 시 교차폄근반사 패턴(crossed extensor reflex pattern)이 유도 •얼음을 입술에 접촉 → 반응에 의해 입을 벌림 •얼음을 입술 안쪽, 혀에 적용 → 입을 닫음 •빠르고 가볍게 근육을 늘임 → 근방추의 흥분으로 위상성 늘임반사가 유발 •힘줄이나 힘살(muscle belly)에 대한 타진(tapping) → 근수축을 촉진 |
안정성 (stability) 촉진법 | •척주에 인접한 뒤가지 분포 부위 위의 피부에 빠른 솔질 → 깊은 등근육(deep back muscle)의 긴장성 촉진 •앞가지에 의해 지배되는 근육 피판에 빠른 솔질 → 얕은 근의 긴장성 반응이 촉진 •힘살(muscle belly)에 대한 지속적 압력 •촉진 부위에 얼음조각으로 3~5초간 문지름 → 얼음물로 닦아냄 → C섬유 자극, 긴장성 반응이 촉진 |
특수감각기를 통한 자극 | •루드는 뼈대근육의 촉진 또는 억제를 위해 특수감각을 자극하거나 혹은 더 특별한 생명기능(vital function)을 이용 → 후각, 미각 자극은 자율신경계에 영향을 주어 신경계를 억제 또는 촉진 •유해자극 → 교감신경계 반응 유도, 무해자극 → 부교감신경계 반응 유도 •청각, 시각 자극: CNS 손상 환자의 운동억제나 촉진을 위해 사용 •단조로우면서 옅은 색의 환경: 긴장 이완이나 잠을 촉진 •원색적이면서 자극적인 환경: 촉진의 효과가 있음 |
자극 시 주의점 | •미주신경은 부교감신경계의 한 부분이므로 활성화 시 심장을 느리게 뛰게 하고, 기관지 수축과 기관지 분비 등을 일으킴 •L1~L2의 뒤가지 바로 위 빠르게 솔질 시: 배뇨의 원인 •S2~S4: 방광유잔(bladder retention)의 원인 •위상성 반응의 촉진: A섬유에 대한 솔질, 얼리기, 빠르고 가벼운 근육 늘임, 근이나 힘줄에 대한 타진 등이 이용 •긴장성 반응의 촉진: C섬유에 대한 솔질, 얼리기, 중관절 압박, 강한 저항, 이차늘임(secondary stretch) 등이 이용 |
② 억제법(inhibition method) 19
•경관절 압박(light joint compression): 관절접근(joint approximation)이라고도 하며, 경직성이 있는 근육의 억제를 위해 사용
•뒤가지 부위를 가벼운 압력으로 천천히 쓰다듬기(stroking) → 전신 근긴장의 이완
•Supine에서 sidelying으로 천천히 구르거나 흔들의자에서 몸을 흔듦 → 억제가 유도됨
•흔들의자(rocking chair)에서 몸을 천천히 흔드는 것 → 억제가 유도됨
•근 힘줄이 뼈에 부착하는 닿는 곳을 압박하면 그 아래에 있는 파시니안 소체가 자극되어 근육이 억제됨
•환자 스스로 근육의 길이가 늘어나는 위치로 팔다리를 움직이기 전에 짧고 강력한 수축 → 경직성 근육의 긴장을 억제함
•루드가 제시한 두 종류의 패턴
패턴Ⅰ(patternⅠ–toward pattern) | 패턴 Ⅱ(patternⅡ–away from pattern) |
•위상성 굽힘근 패턴(phasic flexor pattern) •입의 윗부분 중앙(뇌신경 5번 지배부위)을 가볍게 누르면 손을 입으로 가져가는 반사적인 동작 → 이때 손목관절과 손은 폄되고, 팔꿉관절과 어깨관절은 굽혀짐 | •긴장성 폄근 패턴(tonic extensor pattern) •근육 내 늘임감수기에 반복적으로 빠른 솔질을 가했을 때 나타남 •미로(labyrinth)에 대한 자극도 긴장성 폄근 패턴을 촉진하는데, 미로는 긴장성 미로 역자세에 의해 자극됨 •늘임감수기는 솔질 외에 진동이나 압력 등에 의해 활성화됨 |
•혀 운동의 촉진과 억제법
혀 아래쪽 올림과 연하패턴 발달을 위한 촉진 | •혀의 윗부분(뒤쪽 1/3 부위)을 3~5초 정도 지속적으로 누름 •처음에는 구토반응이나 교합반응을 보임 •계속해서 자극하면 내성이 생겨 혀의 뒤쪽이 올림되고 연하패턴이 발달하게 됨 |
혀 운동 패턴의 정상화를 위한 구토반응 촉진 | •숨뇌 손상으로 구토반응이 저하된 경우 적용 •인두입천장활, 설입천장활을 늘임하거나 혀의 윗면 또는 뺨의 안쪽 부위, 인두입천장활을 자극하면 구토반응이 촉진됨 |
혀의 들임(retraction) 발달을 위한 촉진 | •혀들임 촉진법 1: 혀를 뒤로 끌어들이는 근 구조물들에 대해 압력을 가함 •혀들임 촉진법 2: 주름띠(frenulum) 위, 혀 아래 부위를 수동적으로 진동시킴 •혀들임 촉진법 3: 혀를 앞쪽으로 잡아당겨 혀를 빠르게 늘임시킴 |
씹기를 위한 촉진 | •혀의 가쪽치우침(tongue lateralization)을 촉진시키기 위해 압력을 혀의 가쪽면에 대항해서 적용 → 즉, 혀를 가볍고 빠르게 입의 한쪽으로 밈 |
혀 내밀기(tongue protraction)발달을 위한 촉진 | •혀의 끝(tip) 뒤쪽에 압력을 적용하면 혀 내밀기가 촉진됨 •뒤쪽의 입천장을 가볍게 문지르면 혀의 올림이 동시에 촉진 |
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