[1] 연부조직, 뼈 및 수술 후 문제에 대한 치료원리
학습포인트 |
질환의 고정기간에 대해 적용할 수 있는 운동치료법의 학습이 요구되며, 질환에 대한 중재 중 늘임운동을 자주 물어보고 있다. 또한, 저항운동의 형태와 저항운동 훈련법의 특성에 대해 꾸준히 다루어지고 있으며, 관절가동술 중 미끄러짐에 대한 내용의 이해가 요구된다. |
중요포인트 | 출제연도 |
운동학습 단계 | 26 |
관절가동범위 | 19 20 21 23 24 |
늘임운동의 결정요소 | 19 21 22 23 24 25 |
관절놀이기법 | 20 21 23 24 25 26 |
저항운동의 형태 | 19 20 21 23 24 25 26 |
유산소운동의 생리적 반응 | 19 26 |
균형조절 운동전략 | 25 26 |
연부조직 병변의 단계별 관리 | 20 21 23 26 |
[1] 연부조직, 뼈 및 수술 후 문제에 대한 치료원리
1. 연부조직 병변과 관련된 용어 정의
좌상(strain) | •연부조직의 과노력, 과늘임 또는 과사용으로 발생 •근육, 힘줄 단위의 열상을 나타내는 용어로 사용 | |
염좌(sprain) | •좌상보다 심한 경우이며, 심한 스트레스, 늘임, 열상으로 발생 •특히 인대 손상에 자주 사용, 1~3도로 구분함 | |
아탈구 | 불완전 혹은 부분탈구 | |
탈구 | •관절면을 이루는 뼈의 이탈 •연부조직 손상, 염증·통증 및 근경련을 유발 | |
근육/건 파열 | •부분적 → 근육의 늘임, 수축 시 파열 부분에서 통증 발생 •완전파열 → 근육의 늘임이나 수축으로는 통증이 발생 없음 | |
활막염 | 관절이나 힘줄집 내에 활액이 과다하게 증가 | |
힘줄조직병변 | 힘줄활막염(tenosynovitis) | 힘줄을 덮고 있는 활막의 염증 |
힘줄염(tendinitis) | 힘줄의 염증, 반흔이나 칼슘 침착 | |
힘줄집염(tenovaginitis) | 건초가 두꺼워지는 염증 | |
힘줄병리(tendinosis) | 반복적인 미세 손상으로 건이 퇴행 | |
점액낭염 | 관절을 감싸고 있는 점액낭에 염증이 발생 | |
과사용증후군 | 최대하 부하나 마찰이 근육이나 힘줄에 반복적으로 가해져 염증과 통증을 일으키는 현상 | |
2. 외상이나 병리로 인한 임상문제
기능부전 | •조직이나 영역의 정상기능 소실 •연부조직의 근약증, 적응적 단축, 유착에 의해 발생 •정상 가동범위를 제한하는 문제들에 의해 발생 |
관절기능부전 | 관절놀이가 소실되어, 기능소실과 통증을 유발 |
구축 | 피부, 근막, 관절주머니의 단축이나 경직으로 가동성이나 유연성에 제한 발생 |
유착 | 고정, 외상 후 또는 수술 합병증으로 콜라겐의 비정상적 유착을 발생시켜 정상적인 탄력성과 미끄러짐을 제한 |
반사적 근방호 | •통증자극의 반응으로 근육이 지속적으로 수축하는 것 •통증반응이 사라지면 근방호도 사라짐 |
내인성 근경련 | 근육이 지속적인 수축 상태일 때 일어나는 국소순환과 대사 변화에 반응하는 장기간의 근수축 |
근막 구획증후군 | 두꺼운 근막으로 둘러싸인 구획 내 압력이 증가하여 생기는 증후군 |
3. 조직의 염증, 회복 및 성숙 단계의 특성과 임상적 증상
| 특성 | 임상적 징후 | 물리적 중재 |
급성기: 염증반응 | •혈관 변화 •세포의 화학물 삼출 •혈병 형성 •식작용 자극 중화 •조기의 섬유아세포 활동 | •염증 •조직 저항이 일어나기 전에 통증 | 보호기 •염증조절 효과 •조기 치유 촉진과 안정의 악효과 예방 •수동운동 마사지 및 조심스런 근고정 |
아급성기: 회복과 치유 | •유해한 자극 제거 •모세혈관성의 성장 •콜라겐 형성 •육아조직 •매우 연약하고 손상되기 쉬운 조직 | •염증 감소 •조직 저항 시 통증 발생 | 운동 통제기 •치유촉진: 유연한 반흔 조직의 발달 •조심스럽게 강도와 범위를 증가시키는 비파괴적인 능동운동 •저항운동, 닫힌사슬의 안정화 운동, 근지구력 |
만성기: 성숙과 리모델링 | •결합조직의 성숙 •반흔조직의 구축 •스트레스에 의한 콜라겐 정렬 | •염증 소실 •조직 저항 이후의 통증 발생 | 기능회복기 •근력증가와 반흔조직의 정렬 •점진적인 늘임운동, 근력강화운동, 지구력 운동 •기능적 운동 및 특별한 숙련활동 |
4. 연부조직 병변 시기에 따른 관리
1) 급성기/보호기
손상 | •염증, 통증, 부종, 근경련, 근방호, 손상된 운동장애 •관절 삼출, 관절 부위의 사용 감소 |
관리계획 | 중재(손상 후 1주일까지) |
환자를 교육 | 예상되는 회복시간과 어떻게 보호하는지 환자 교육 |
통증, 부종, 경련 조절 | •냉, 압박, 거상, 마사지(손상 후 48시간 이내 적용) •고정: 통증 없는 자세에서 gread 1 관절진동기법 |
연부조직과 관절 및 가동성 유지 26 | •통증 없는 범위에서 적절한 강도로 수동운동 실시 •간헐적 근등척(muscle setting) 운동이나 전기자극 |
관절 부종 있다면 감소시킴 | •부종(출혈)이 빠르게 일어나면 의학적 치료 필요 •보호 제공(부목, 석고고정) |
관련부위의 완전성과 기능을 유지 | 능동–보조운동, 자유운동, 저항 혹은 변형된 유산소 운동 |
주의사항 | 안정과 운동을 적절하게 적용 |
금기증 | 늘임과 저항운동 |
2) 아급성기/운동 통제기
손상 | •관절가동범위 끝에서 통증 발생하며, 연부조직 부종 감소 •삼출물이 감소(관절이 손상되었을 때) •연부조직, 근육, 관절 등의 구축이 발생 •기능적 사용 감소로 인해 근약증이 발생 |
관리계획 | 중재(손상 후 3주일까지) |
환자교육 | 치유시간, 가정 프로그램을 교육, 기능적 활동을 권장함 |
손상조직의 치유를 촉진 | •염증이 증가한다면 강도를 감소 •보조장비, 부목, 테이프 랩으로 치유조직 보호 |
연부조직, 근육, 관절 등의 | •통증 없는 범위에서 수동운동 → 능동–보조운동 → 능동운동 •반흔조직에 국한하여 가동성을 점차로 증가 |
손상근육을 대상으로 | •참을 수 있는 범위에서 다각도 등척성(가벼운 저항) 운동 •능동운동과 닫힌사슬의 안정화 운동 •치유가 향상되면 반복횟수를 증가한 등장성 운동 진행 •후반기는 저항운동 실시 |
안정성과 기능을 유지 | •점진적인 근력강화 운동과 안정화 운동 적용 •낮은 강도로 치유조직 기능적 활동 시작 |
주의사항 | •불쾌감이 2시간 이상 지속되면 안 됨 •너무 많은 운동이나 활동의 징후는 안정 시 통증, 피로, 약증의 증가 및 경련 |
3) 만성기/기능 회복기
손상 | •구축, 유착이 정상가동범위이나 관절놀이를 제한 •약증, 근지구력 감소로 근수행력이 감소 •손상부위에서 기능의 감소 •예상되는 활동을 정상적으로 수행할 수 없음 |
관리계획 | 중재(손상 후 3주 이상) |
환자교육 | •안전하게 운동과 늘임을 수행할 수 있도록 교육 •안전한 신체 역학과 재손상 예방을 교육 |
연부조직, 근육 및 관절의 | 타이트한 조직(관절, 인대, 근육, 힘줄)에 국한하여 늘임 실시 |
신경근 조절, 근력, 근지구력 | •최대하운동에서 최대운동으로 •단일 면 운동에서 복잡한 운동으로 •단순운동에서 복잡운동으로 •저항을 이용한 운동 실시 •느린 속도에서 시간 증가 → 복잡성과 시간 증가 → 속도와 시간 증가함 |
심혈관계 지구력을 향상 | 유산소 운동 |
기능 활동으로 진행 | •관절놀이에 의해 가동범위 회복 •근력이 적절할 때까지 지지장비, 보조장비 사용 |
주의사항 | •불편함이나 고통이 일어날 수 있지만 2시간 이상 지속되면 안 됨 •관절 부종과 통증의 징후가 일어나지만, 4시간 이상 지속되면 약물복용 •너무 강한 활동 때문에 근력 감소와 피로가 나타날 수 있음 |
5. 류마티스관절염과 퇴행골관절염
그림 퇴행골관절염
그림 류마티스관절염
1) 류마티스관절염과 퇴행골관절염의 병리 및 임상적 특징
| 퇴행골관절염 | 류마티스관절염 |
시작 연령 | 대개 40세 이후 | 대개 15~50세 사이 |
진행 | 장기간의 역학적 스트레스에 반응하여 느리게 진행 | 갑작스럽게 진행(몇 주, 몇 개월) |
발현 | 연골 약화, 관절구조 변형, 골 증식체 | 염증성 활막염, 비가역적인 연골과 뼈의 구조적 손상 |
침범 관절 | •주로 단측성, 큰 관절 •체중을 많이 받는 관절: 손의 DIP, PIP, | •양측성, 작은 관절 •손의 MCP, PIP, 손목, 팔꿉관절, 어깨관절, 목뼈 •발의 MIP, 발목배관절, 발목관절 |
관절의 징후와 증상 | 아침강직(30분 이내 완화) | 장기간의 아침강직 |
전신적 징후와 증상 | Heberden 결절 | •류마티스 결절 •눈, 호흡, 혈액 및 심장 증후 |
임상특징 | 초기: 연골에 국한된 손상 | •급성: 발적, 열, 부종, 관절통, 피로감, 인대이완, 아침강직 |
후기: 연골 소실, 뼈가 맞닿음 | •아급성: 유출, 통증과 발적 감소 •만성: 유출 감소, 약간의 뻣뻣함 |
TIP |
류마티스관절염의 진단기준 ① 아침강직이 최소한 1시간 이상 지속 ② 3개의 관절 이상에서 부종, 체액 증가 ③ 손목, MCP, PIP, 관절에서 부종 ④ 대칭성 관절염(절대적이지 않음) ⑤ 류마티스결절 ⑥ 혈청검사상 류마티스인자 ⑦ 방사선학적인 변화가 나타남 → 7가지 중 4가지 이상 나타나면, 류마티스관절염(①~④는 적어도 6주 이상 나타나야 함) |
2) 류마티스 관절염 관리
▣ 류마티스관절염/활동기 21
손상 | •침범 관절에서 압통과 부종, 온감이 발생 •운동 중 근방어와 통증 발생 •관절 강직과 운동 제한이 일어나고, 근약증과 위축이 발생 •변형과정과 비대칭적 근육 당김에 의해 강직증이 나타날 수 있음 | |
관리계획 | 중재 | |
환자교육 | 안정, 관절 보호, 에너지 보존 및 가동범위 운동의 수행 | |
통증과 근방어를 감소하고 | 치료기구의 사용, 부드러운 마사지, 부목고정, 이완기법을 적용 | |
관절 강직을 최소화하고 | •통증 한계범위 내에서 수동운동, 능동보조 운동, 능동운동을, 내성범위 내에서는 점진적 운동 실시 •I, II 진동기법을 이용한 관절가동술을 적용 | |
근위축의 최소화 | 통증이 없는 자세에서 부드러운 등척성 운동을 실시하고, 내성범위 내에서 점진적 ROM운동 실시 | |
변형예방과 관절구조물 보호 | •침범 관절을 위해 지지장비와 보조장비 사용 •관절에 스트레스를 주는 활동은 피함 | |
주의사항 | 피로와 통증 증가에 관심을 가짐 | |
금기증 | •부종이 있는 관절에는 늘임을 적용하지 않아야 함 •급성기 동안 최대저항운동과 늘임운동은 금기 | |
3) 골관절염 관리
손상 | •역학적 스트레스, 과도한 활동으로 통증(진행 단계는 안정 시에도) 발생 •활동이 없으면 강직이 발생 •운동제한으로 근약증이 일어남 •고유수용성 감각과 균형감각이 떨어짐 | |
관리계획 | 중재 | |
환자교육 | 변형력과 예방에 대한 교육 실시 | |
강직의 효과를 감소 | 능동운동, 관절가동술을 적용 | |
통증감소, 변형예방 | 스트레스를 최소화, 생체역학을 교정하기 위해 보조장비 사용 | |
관절범위 증가시킴 | 근육과 연부조직의 제한을 늘임 | |
신경근 조절, 근력 및 근지구력을 향상시킴 | 낮은 강도의 저항운동과 근반복 운동을 실시 | |
균형향상 | 균형 운동 실시 | |
신체 컨디션을 향상 | 부하가 없거나 낮은 유산소 운동을 실시 | |
주의사항 | 가장 큰 압박 부하가 일어나는 지점에는 최대저항운동을 적용시키지 않음 | |
6. 골다공증과 운동치료 26
손상 | • 골량의 급격한 감소 및 골 조직의 미세구조 파괴 • 골밀도 저하로 인한 병적 골절 위험성 증가 • 척추 변형 및 키 감소 등 체형 변화 발생 | |
관리계획 | 중재 | |
골 생성 촉진 및 골밀도 감소 지연 | • 체중부하 운동(weight-bearing Exercise) 실시 • 걷기, 조깅 등 중력을 이용한 역학적 스트레스 제공 | |
근력 강화 및 유연성 유지 | • 등근육 강화 운동을 통해 자세 정렬 개선 • 골절 예방을 위한 균형 및 안정성 훈련 실시 | |
합병증 예방 및 교육 | • 과도한 몸통 굽힘 및 비틀기 동작 제한 • 낙상 방지를 위한 안전한 환경 조성 및 ADL 교육 | |
7. 골절 – 외상 후 고정
1) 골절 후/고정기간 관리
손상 | •초기에 염증과 부종이 발생 •고정기 동안 근위축, 구축형성, 연골퇴화, 순화감소 등이 발생 •침상생활로 인해 신체 전반에 약증이 발생할 수 있음 •골절과 고정으로 인한 기능제한 발생 | |
관리계획 | 중재 | |
환자교육 | •안전한 ADL활동과 적응 방법을 가르침 | |
급성기 동안 염증의 효과를 감소시킴 | •냉, 거상 실시 | |
고정의 효과를 감소시킴 | •간헐적 근등척(muscle setting) 운동 실시 •고정지점 위아래의 관절들은 능동운동시킴 | |
침상환자면, 주요 근육의 근력과 ROM 유지 | •보행을 위해 고정되지 않은 근육에 저항운동 실시 | |
2) 골절 후/고정기간 후 관리
손상 | •운동에 의한 통증 발생 •관절놀이, 관절가동범위, 근력 및 지구력 감소 •반흔조직 유착 | |
관리계획 | 중재 | |
환자교육 | •골절 치유 전까지는 제한을 교육 •중재를 보강 위한 가정운동 교육 | |
방사선상 치유까지 보호 제공 | •상지: 비스트레스성 활동 적용 •하지: 부분 체중부하 적용 | |
능동운동을 시작 | 능동운동, 부드러운 다각도 등척성 운동 실시 | |
관절과 연부조직의 가동성을 증가 | 골절 근위부위에 힘을 적용하여 관절놀이 늘임기법 I, II를 시작함 | |
근력과 근지구력을 향상 | ROM이 증가하고 골절이 치유되어 가면, 저항과 반복운동 시작 | |
심폐 피트니스를 향상 | 골절이 치유되기 전까지는 골절부위에 스트레스를 주지 않는 안전한 유산소 운동을 시작 | |
주의사항 | ||
•골절 치유 전 골절 원위지점에 늘임력이나 저항력을 적용해서는 안 됨 •골절이 치유되기 전까지는 통제된 체중부하를 적용 | ||
8. 수술 이후 관리
1) 최대 보호기간
손상 | 통증, 부종, 관절강직이나 운동제한, 근력감소, 체중부하 제한 | |
관리계획 | 중재 | |
환자를 교육 | 안전한 자세, 주의사항과 금기증 교육 | |
통증, 부종, 경련 조절 | 냉, 열, CPM, TENS, 거상, 수술 원위 관절에서 능동 근펌핑운동 실시 23 | |
순환계와 폐의 합병증 예방 | •심호흡과 기침 운동 실시 •원위 근조직 능동운동 실시 | |
2) 중등도 보호기간/운동통제기
관리계획 | 중재 |
환자교육 | 부종, 통증 증가에 대한 조절 교육 |
연부조직, 관절의 가동성을 회복 | •통증 범위 내에서 능동–보조운동 → 능동운동 •관절가동술 실시 |
근력강화와 관절 안정성 향상 | 다각도 등척성(가벼운 저항) 운동, 열린사슬과 닫힌사슬을 적용한 동적운동 실시 |
3) 최소 보호기간/기능회복기
관리계획 | 중재 |
환자교육 | •근수행, 가동성, 균형 등을 점차 기능 활동에 통합 •안전한 신체 역학과 재손상 예방을 교육 |
재손상, 합병증 예방 | 과도한 사용에 따른 증상에 대한 자가–모니터링과 운동 복습을 강화 |
연부조직의 가동성 완전회복 | 관절 늘임과 자가늘임 실시 |
신경근 조절, 근수행, 동적 안정성 향상 | 큰 부하, 빠른 속도 등 복합 운동패턴을 이용한 근력강화 운동 실시 |
균형, 협응 운동 회복 | 균형과 협응훈련을 점진적으로 발달시킴 |
주의사항 | |
•회복에 손상을 주는 자세, 운동 및 체중부하는 피함 •적어도 6주 동안은 높은 강도의 늘임운동, 저항운동은 적용하지 않음 | |
TIP |
전체치환술 20 전무릎관절치환술 일상생활활동 •항상 팔걸이가 있는 의자에 앉아 팔걸이를 이용해 앉고 일어설 때 도움을 받는다. •바닥의 물건을 잡을 때는 집게를 사용한다. •침대에서 일어날 때는 비수술측 다리를 침대 가장자리로 내려서 일어난다. •목발 계단 보행 시 내려갈 때 목발을 먼저 내리고 수술측 다리 그리고 비수술측 다리를 내린다. 전체엉덩관절치환 후 주의사항 •침대에 올라갈 때는 수술측 다리를 먼저 올린다. •90°를 초과하는 엉덩관절 굽힘은 피한다. •중간 위치를 넘어서는 엉덩관절 폄, 모음, 바깥돌림은 피한다. •굽힘, 벌림, 바깥돌림이 혼합된 움직임은 피한다. •다리를 깍지 끼지 않는다. •앉은 자세는 엉덩관절보다 무릎을 약간 낮게 하고 딱딱한 의자에 앉는다. |
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