학습포인트

질환의 고정기간에 대해 적용할 수 있는 운동치료법의 학습이 요구되며, 질환에 대한 중재 중 늘임운동을 자주 물어보고 있다. 또한, 저항운동의 형태와 저항운동 훈련법의 특성에 대해 꾸준히 다루어지고 있으며, 관절가동술 중 미끄러짐에 대한 내용의 이해가 요구된다.

중요포인트

출제연도

운동학습 단계

관절가동범위

19 20 21 23 24

늘임운동의 결정요소

19 21 22 23 24 25

관절놀이기법

20 21 23 24 25

저항운동의 형태

19 20 21 23 24 25

유산소운동의 생리적 반응

19 

균형조절 운동전략

25 

연부조직 병변의 단계별 관리

20 21 23

유연성: 단일 혹은 여러 관절들을 제한이나 통증없이 움직이게 하는 능력

동적 유연성(능동적 가동성)

수동적 유연성(수동적 허용 관절 범위)

결정인자: 조직저항, 관절의 각도

결정인자: 근육과 결합조직의 늘임성

늘임: 단축, 저가동성이 된 연부조직의 가동성을 증가시켜 ROM을 향상

수동늘임

능동억제

환자가 이완하고 있는 동안, 외부 힘(도수, 기계)에 의해 조직 늘임

•환자가 동참하여 근육 긴장 억제

•반사억제로 장력을 감소시킴

구축: 연부조직과 근육–힘줄의 적응성 단축, 운동의 거의 완전한 상실 의미

근정적 구축

가성 근정적 구축

조직학적 병리가 없이 뚜렷한 관절범위 소실이 있으며, 단시간 늘임운동으로 완화

•중추신경계 질환과 연관된 과긴장성 또는 근육경축, 근방호, 통증의 결과로 경직과 강직, 제한된 ROM이 발생

•수동늘임 시 과도한 저항 발생

관절 및 관절주변 구축

섬유성 구축과 비가역성 구축

•관절 구축: 유착, 관절삼출, 윤활증식, 관절연골이나 뼈곁돌기 형성의 불규칙성과 같은 관절 내 병리의 결과로 발생

•관절주변 구축: 관절이나 관절주머니의 결합조직이 딱딱하게 굳어 발생

•섬유성 구축: 근육과 관절 주위 구조물의 섬유성 변화들로 조직유착에 연이어 섬유성 구축 발생

•비가역성 구축: 연부조직의 최적 가동성이 회복하기 어려운 상태

수축성 조직

비수축성 결합조직(근육의 주변과 안에 존재)

•수축성(contractibility)

•과민성(irritability)

•변형 힘에 저항하는 능력

•결합조직과 동일한 특성

•점탄성(viscoelasticity)

근육의 수축성 요소

•액틴과 마이오신의 근육잔섬유(myofilaments) ＞ 근육원섬유마디(sarcomere) ＞ 근육원섬유(myofibrils) ＞ 근육섬유(muscle fibers) ＞ 근육

•근육원섬유마디는 근육의 수축과 이완 능력 제공

늘임에 대한 반응

•늘임력은 결합조직 섬유 속과 주변을 통해 근섬유에 전달

•수동늘임으로 인해 결합조직이 늘임되기 시작할 때, 장력이 급속하게 상승 → 근육잔섬유가 분리되어 교차연결 파괴가 일어나 근육원섬유마디 길이가 늘어남

•늘임력이 제거되면 탄력성(elasticity) 때문에 자신의 안정된 길이로 되돌아 감

•장시간 이상의 늘임력은 영구적 길이 증가를 만듦

고정에 대한 반응

•장기간 고정 → 근육 단백질과 근육섬유 수 감소 → 위축과 약증 유발

•위축 유발인자: 고정된 기간, 자세 등

•긴장성 섬유가 위상성 섬유보다 훨씬 빠르고 광범위하게 위축 발생

신경생리학적 특성

근방추

•근육의 주요 감각수용기

•늘임에 의해 자극될 때 근육의 늘임속도, 시간, 길이 등을 중추신경계로 전달

골지힘줄기관

•근힘줄의 긴장도 변화를 감지

•수동 또는 능동적 근수축 등의 장력에 민감하고, 이를 억제하는 보호기전

결합조직의 구성

콜라겐섬유

•장력성 변형에 저항, 조직의 강도와 강직성을 담당

•트로포콜라겐 결정체로 구성, 콜라겐 원섬유의 블록 형성

•콜라겐섬유 성장 초기 불안정에서 안정 상태로 전환되며, 결합력이 강할수록 안정성은 커짐

탄력섬유

•작은 하중에 크게 늘어나지만, 큰 하중에는 변형없이 갑자기 파괴됨

•유연성이 클수록 탄력섬유가 많음

그물섬유

조직에 용적(bulk)을 제공함

기초기질

•프로테오글리칸: 콜라겐 네트워크를 고정시키고 압박력에 저항

•당단백질: 세포와 기질 사이를 연결함

•섬유 사이의 마찰을 줄이고 영양물질과 대사물질을 운반함

•섬유 사이의 공간을 유지시켜 섬유 간 과도한 교차연결을 방지함

스트레스–스트레인 곡선

결합조직들이 스트레스 부하 하에서 어떠한 변화가 있는지 분석하는 데 사용

스트레스

장력

조직의 가로단면에 수직으로 적용되어 당기는 힘

압박

조직의 가로단면에 수직으로 적용되어 미는 힘

전단력

조직의 가로단면에 수평으로 적용되는 힘

스트레인

늘임력이 적용될 때 일어나는 변형 또는 늘어나는 양

끝영역

•스트레스를 주면 물결모양의 섬유들이 펴지는 구간

•대부분의 기능적인 활동이 일어나는 범위

탄성범위

•스트레스와 스트레인이 서로 선형적으로 비례

•ROM 끝범위에서, 부드러운 늘임이 적용될 때 나타남

•스트레스 제거 시 변형으로부터 회복됨

탄성한계

조직이 원래 모양과 크기로 되돌아갈 수 없는 지점

가소성 범위

•이 범위의 조직은 영구적인 변형을 일으킴

•섬유들의 파열로 인해 섬유 길이가 늘어남

넥킹

•조직의 가장 약한 곳으로, 빠르게 파괴가 발생

•스트레스의 지속은 조직의 완전한 열상을 가져옴

파괴

조직의 완전한 파열

크립(creep)

•장기간 낮은 부하가 적용되면, 조직의 가소성 변형을 증가시킴

•변형의 정도는 힘의 양과 적용되는 힘의 비율에 의해 좌우됨

스트레스–이완

•늘임 후 길이가 일정하게 유지될 때, 초기 크립 이후 길이 유지를 위한 힘이 감소하면서 장력이 감소함

•장기간 늘임운동의 기본 원리

고정

•조직 간의 약한 결합력 때문에 약증 발생

•콜라겐섬유 사이의 기초기질 효율성 감소로 유착 형성

비활동성

콜라겐섬유의 크기와 양 감소로 조직의 약증 초래

나이(노화)

최대장력과 탄력성 감소로 스트레스에 적응 비율 느려짐

코르티코스테로이드

장력의 감소, 콜라겐 손상, 섬유세포의 괴사

손상

강한 장력 부하 시, 근힘줄 연접에서 인대와 힘줄의 파열

정렬성과 안정성

•바른 정렬을 통한 늘임은 환자의 자세안정성 및 편안함 제공

•늘임될 근힘줄 접합부의 몸쪽이나 먼쪽 부분 중 한쪽을 고정해야 함

강도

낮은, 중등, 높은 강도로 적용 가능하며 강도가 낮을수록 근방호 현상 최소화하고 적절한 늘임 유도 가능

낮은 강도

높은 강도

조직손상 최소, 통증 적어 만성 근육 및 관절구축에 효과적(추천하는 강도)

시간대비 빠르고 효과가 크지만, 조직손상, 통증, 근방호를 유발할 수 있음

속도

느린 늘임운동

급격한 늘임운동

조직상해 최소, 근방추 흥분 억제, 골지힘줄기관 활성화로 해당 근육 억제 효과적

근방추를 활성화시켜 늘임반사가 유발되어 늘임근육에 오히려 근육 긴장도가 증가할 수 있어 일반적으로 비추천

시간

정적 늘임운동

정적 점진적 늘임운동

정적 늘임의 저강도 적용: 보다 적은 조직손상, 운동 후 근통증을 적게 일으킴

조직의 관절범위가 증가할 때마다 끝 범위를 조정하여 힘이 항상 끝 범위에 적용되도록 하는 운동

간헐적 늘임운동

•단기간 늘임력을 반복적으로 적용하면서 점진적으로 이완시킨 후 다시 적용하는 늘임방법

•각 주기가 5~10초 정도 유지되는 늘임 주기의 다수 반복이 적용

빈도

•임상적인 판단, 환자의 요구 및 반응

•일주일에 2~3회 이상 빈도 추천

복합 관절근육

두 개 이상 관절을 지나는 근육의 늘임 시 선택적으로 늘임하고 다른 부위는 움직임 제한

방법

유형에 상관없이 단축된 근육의 이완, 제한된 결합조직들이 쉽게 늘어나는 것이 필수적

도수늘임

자가늘임

•치료사 손으로 늘임 방향, 속력, 강도, 기간, 고정 부위 조절

•허용 가능한 ROM을 약간 넘어설 정도의 외력을 적용

•가동범위 끝지점에서 정적, 점진적 늘임을 15~60초 유지

•체중이나 힘을 이용하여 환자 스스로 실시하는 유연성 운동

•효과적이고 효율적인 장기간의 자기관리에 필요

기계적 늘임 25

•조직 늘임과 ROM 증가 위해 장비(커프 웨이트, 도르래 웨이트, 동적 스프린트 등)를 사용

•조직의 가소성 변화를 위해 매우 낮은 강도로 장시간 적용

신경근억제와 근 연장

유지–이완기법

(수축–이완기법)

19 22

•GTO의 작용으로 발생되는 자동발생억제 이론 방법

•단축된 근육에 등척성 수축 유발 → 수의적 이완 실시 → 수동으로 관절을 움직여 늘임 유발 → 위 절차 반복 → 단축된 근육이 늘임된 위치에서 휴식

작용근 수축

•근육의 상호억제 이론을 이용한 방법

•단축 근육을 수동으로 늘임시키고 단축 근육의 대항근을 동심성으로 수축 유발하며, 끝 범위에서 가벼운 저항 적용

작용근 수축을 동반한
유지–이완기법

•자동발생억제와 상호억제 이론 모두 사용

•단축 근육의 늘임 전, 등척성 수축을 하여 근육의 이완을 유도한 후 단축 근육의 대항근을 수의적 수축시킴

TIP

저강도 늘임

•늘임운동은 부드럽게, 즉 낮은 부하에 의한 낮은 강도로 적용

•보통 긴 시간 동안 적용

•최적의 비율: 움직이지 않아 약해진 조직은 과도한 부하나 손상에 노출되면 안 됨

•저강도 늘임은 고강도 늘임에 비해 조직의 손상과 운동 후 통증이 적음

•치밀결합조직의 만성구축을 효과적으로 늘임시킬 수 있음

열

•조직 내 온도가 증가할수록 GTO 민감성은 높아지고, Ⅱ형 들신경섬유(근방추내)의 활성률은 감소되어 늘임성이 증가됨

•표재열(온습포, 파라핀, 유체치료 등)이나 심부열(초음파) 치료

냉

•근방호나 경련이 연부조직의 늘임성을 제한할 때 적용

•늘임 운동 후는 단축 조직 가소성 변화 증가와 근육통 최소화

마사지

근육의 혈액순환을 증진, 근경련을 감소시킴

바이오 피드백

•시각 혹은 청각 피드백을 통해 근육의 이완을 느낄 수 있음

•근긴장을 감소시킴으로써 통증감소와 유연성 증가 가능

관절견인과 진동

•늘임 적용 전 도수 신연(distraction)은 통증, 관절 주위 근경련을 억제함

•진자운동(pendular motion)은 관절면을 신연하거나 팔다리를 진동·이완시키기 위해 팔다리의 무게를 이용 24

주의사항

금기증

•정상적인 범위를 초과하면서까지 수동적으로 힘을 가하지 않음

•최근 유합된 골절은 보호해야 함

•장기간의 침상안정, 노화와 뼈엉성증은 특별 주의

•늘임 시 너무 많은 힘을 적용하면 염증 반응이 일어남

•부종이 있는 부위는 정상조직보다 손상되기가 쉬우므로 늘임을 피함

•약한 근육, 특히 약화된 항중력근을 과도하게 늘임해서는 안 됨

•늘임 운동 프로그램에 대항근 근력강화 프로그램을 포함시켜야 함

•늘임 운동 시 불편함과 통증이 없어야 함

•뼈성차단(bony block)이 관절 움직임을 제한할 때

•최근 골절이 있을 때

•단축 조직과 그 주위에 급성염증이나 감염이 있을 때

•관절운동, 근육 늘임 시 예리한 통증이 발생할 때

•외상 있는 조직에 혈종이 관찰될 때

•과가동성이 있을 때

•연부조직의 구축과 단축이 구조적 안정성 혹은 근력을 대신해 증가된 관절의 안정성을 제공할 때

•단축된 연부조직을 지닌 환자가 마비 또는 심한 근육약증으로 기능적인 동작이 불가능할 때