[1] 뇌졸중의 개요와 종류 및 특성
학습포인트 |
뇌졸중의 개요, 뇌혈관 증후군 및 임상증상, 그리고 신경학적 검사 및 평가, 절차들에 대한 학습이 필요하며, 최근에는 임상사례를 중심으로 뇌졸중 질환의 특징과 신경학적 검사 및 평가에 대한 출제 빈도가 높아지고 있어 이에 대한 중점적인 학습이 요구된다. |
중요포인트 | 출제연도 |
뇌졸중의 원인과 예후 |
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뇌혈관 증후군 | 19 20 22 23 25 |
뇌졸중의 일반적 문제 | 20 22 24 |
뇌졸중의 검사 및 평가 | 19 24 |
신경학적 평가 | 24 |
[1] 뇌졸중의 개요와 종류 및 특성
1. 뇌졸중의 원인과 예후
•뇌졸중은 뇌출혈(약 10%)과 뇌경색(약 90%)으로 구분
•뇌경색은 뇌혈전(40%), 뇌색전(30%), 열공(20%) 순으로 발병
원인 | ||
뇌출혈 | 출혈성 뇌졸중 (동맥류, 외상) | •허혈과 기계적 손상으로 인한 조직 손상 발생 •작은 뇌동맥 파열로 발생한 출혈이 뇌실질 손상 •생명에 가장 위험한 결과를 초래 •출혈부위에 따라 경질막바깥 출혈, 경질막밑 출혈, 거미막밑 출혈, 뇌내출혈 |
뇌경색 | 혈전성 뇌졸중 | •응고된 혈액이 손상된 혈관을 막아서 발생 •뇌출혈보다 사망률은 낮으나 재발률이 높음 |
색전성 뇌졸중 | •혈류를 따라 흐르던 괴사된 조직이 뇌동맥 혈관을 막아 발생 •사망률은 낮고, 젊은 사람에게서 호발 | |
열공성 뇌졸중 | •아주 작은 뇌혈관의 폐쇄로 인해 발생 •고혈압 및 죽상경화증과 상관관계가 아주 높음 | |
예후 | ||
•뇌경색보다 뇌출혈이 예후가 더 나쁨 •9%: 완전회복 •73%: 어떤 형태로든 장애 남음 •18%: 사망 | ||
2. 뇌혈관 증후군(증상)
앞대뇌동맥 폐색 | 중간대뇌동맥 폐색 20 22 23 |
•손상된 뇌의 반대쪽 편마비 •다리 ＞ 팔 •겉질감각상실: 감각영역 손상 •자발성 결여, 무운동증, 주의산만 •실어증, 정신혼란 | •손상된 뇌의 반대쪽 편마비 •얼굴, 팔 ＞ 다리 •편측무감각증, 의식운동성 실행증 •같은 쪽 반맹증 •실행증, 실인증, 읽기실어증 |
뒤대뇌동맥 폐색 19 25 | 바닥동맥 폐색 |
•일시적 편마비 •같은 쪽 반맹증 •시상증후군, 웨버증후군 •떨림, 무도느린비틀림성 동작 •반대측 실조증, 기억력 장애 | •반대쪽 편마비 및 팔다리마비 •의식상실, 실조증 •동공이상, 눈 동작 장애 •같은 쪽 얼굴마비 |
MEMORY KEY | 뇌졸중의 원인과 예후 그리고 뇌 손상 혈관별 임상증상 등을 이해하고 있어야 한다. |
3. 뇌졸중의 일반적 문제
1) 인지능력장애
•왼쪽 대뇌반구: 신체 오른쪽 지배, 언어기능 주관
•오른쪽 대뇌반구: 신체 왼쪽 지배, 인지 및 지적능력 통합
•기억, 판단, 추상적 사고, 통찰력, 문제해결 등 인지능력장애가 나타남
2) 운동장애
(1) 근긴장도 변화
•초기: 저긴장증 → 일정한 자세 유지가 어렵고, 수동운동에 대한 저항성이 떨어지며, 심하면 운동 자체가 불가능
•긴장도 변화
–활동성이 증가될수록 커짐
–긴장도의 증가: 일정 패턴으로 나타남(뇌손상 부위에 따라 나타나는 양상이 다름) → 공동운동패턴
–18개월 또는 그 이상 기간 거치면서 서서히 변함
–운동회복단계: Brunnstrom의 6단계 분류가 많이 인용
•운동실조
•마비 및 약화: 뇌졸중의 주요 증상
•반사: 초기 무반사(정상반사 소실, 병적반사 출현) → 반사항진
•운동조절장애
오른쪽 대뇌반구 손상 |
| 왼쪽 대뇌반구 손상 |
•시각공간 ＋ 시각운동장애 •전체 구성이나 형태를 이해 | 인지 | •언어기능 담당(실어증) •수리적 개념, 추리에 관한 분석적 사고 |
•신체 왼쪽을 지배 •움직임과 자세유지의 장애 | 운동 | •신체 오른쪽을 지배 •동작순서의 시작, 실행 |
•편측무시 | 특징 | •행동 느림, 자신감 저하, 예민 |
3) 감각장애
•손상된 뇌 반대측의 얼굴, 팔, 다리에 감각장애가 발생
•감각상실 정도: 다리 ＜ 팔
•손상되는 감각: 표재감각, 촉각, 온도, 고유감각, 입체감각, 압각, 진동각
•운동장애에 미치는 영향: 고유체위감각 ＞ 위치감각 ＞ 촉각 ＞ 진동각 ＞ 통각
•시상 손상 시 신체가 접하는 모든 자극을 통각으로 인지 → 시상통증(thalamic pain)
4) 언어장애
•실어증(aphasia): 뇌손상의 원인으로 발생하는 의사소통장애(언어 이해, 표현, 사용 등에 장애)
•주로 오른쪽 편마비에서 실어증을 동반
그림 언어의 이해와 발생
•실어증 종류 20 22
Wernicke(감각) 실어증 | •다른 사람 말의 이해는 어려움, 유창하지만 의미 없는 말, 따라 말하기가 불가능함, 브로드만 영역(22, 39, 40) 손상 •읽기실어증을 동반할 수 있음 |
Broca(운동) 실어증 | •다른 사람 말의 이해는 가능, 유창하지 못한 말, 따라 말하기가 불가능함, 브로드만 영역(44, 45) 손상 |
전도실어증 (conduction aphasia) | •Wernicke 중추에서 Broca 중추의 전도로가 손상, 다른 사람 말의 이해는 가능, 스스로 말하기와 따라 말하기가 불가능함 |
초겉질성 감각실어증 (transcortical sensory aphasia) | •Wernicke 실어증과 같으나, 따라 말하기 유지 |
초겉질성 운동실어증 (transcortical motor aphasia) | •Broca 실어증과 같으나, 따라 말하기 유지 |
완전실어증(global aphasia) | •Wernicke 중추와 Broca 중추 손상으로 다른 사람 말을 이해하고, 스스로 말하는 능력 모두 상실 |
구분 | 유창성 | 복창능력 | 이해력 |
Wernicke 실어증 | 유창 | – | – |
Broca 실어증 | 비유창 | – | ＋ |
전도실어증 | 유창 | – | ＋ |
초겉질성 감각실어증 | 유창 | ＋ | – |
초겉질성 운동실어증 | 비유창 | ＋ | ＋ |
완전실어증 | 유창 | – | – |
5) 지각장애
감각에 대한 인체의 의식적 반영으로 몸과 환경에 대한 정보를 조절하고 분석하는 능력
(1) 시야결손
•주원인: 뒤대뇌동맥 손상 → 시각로 차단
•반맹증: 시야결손의 한 형태, 시신경로 병변 시 발생
그림 뇌졸중에서의 시야결손
(2) 편측무시(neglect)
•우반구, 특히 하부 마루엽 병변으로 발생
•마비된 쪽의 신체나 공간을 지각하지 못함
•우반구 손상에 편측무시가 동반될 경우 예후가 나쁨
TIP |
밀기증후군 또는 반대쪽 밀기(Pusher syndrome or ipsilateral pushing) •뇌졸중 초기에 흔히 나타나며, 모든 자세에서 마비측으로 강하게 미는 현상 •마비측 결손을 보상하기 위해 강한 쪽으로 체중지지를 늘리는 대부분의 뇌졸중 환자와 반대 •중앙선 정위(midline orientation)를 위한 시각, 안뜰, 몸감각 입력을 통합하지 못함. •시상의 뒤가쪽핵의 손상으로 인해 환자는 마비쪽으로 18° 치우쳐 있을 때 수직 위치를 잘못 인식하여 신체가 똑바로 서 있다고 지각하게 됨 •자세를 바로 잡으려는 어떠한 시도에 대하여 저항함 •왼쪽 편마비 환자에서 더 많이 나타나며 특히, 편측무시, 신체도식 장애, 시공간 결핍과 같은 지각장애와 관련 있음 |
(3) 실인증(agnosia)
•지각자극 유입을 인식하는 능력 결여 상태
•시각, 청각, 후각, 촉각, 고유수용성 감각 실인증
6) 감정장애
뇌졸중 증후군(stroke syndrome): 우울, 자존심의 결함, 근심
7) 기타장애
연하곤란, 어깨관절 통증, 불완전탈구, 요실금 등
4. 합병증
•연하장애
•경기(seizure)
•깊은정맥염과 폐부종
•어깨관절 불완전탈구(subluxation)
•반사성 교감이영양증
•이소성골화(근육에 발생할 경우는 뼈되기근육염이라 함)
MEMORY KEY | 뇌졸중의 일반적 문제와 합병증 등을 이해하고 있어야 한다. |
5. 뇌졸중의 검사 및 평가
뇌졸중 환자의 4대 징후: 정신장애, 감각장애, 운동장애, 언어장애
1) 정신상태 평가
•자신과 환경의 인식 여부 및 정도를 평가
•의식수준, 주의력, 지남력, 언어, 기억력, 인식불능, 행동 등에 대한 평가
•MMSE–K, 글래스고혼수척도(GCS)
2) 감각검사
•감각손상이 특정 영역에 국한되는지, 신체 전반에서 나타나는지 확인
•중추신경 또는 말초신경의 문제인지 판단
얕은 감각 검사 | 촉각 | •검사할 부위에 가볍게 접촉하거나 문지름 •감각저하(hypoesthesia), 무감각(anesthesia), 감각과민(hyperaesthesia) |
온각 | •튜브나 시험관의 온수나 찬물을 무작위로 피부에 접촉 •온각감퇴(thermohypesthesia), 온각소실(thermoanesthesia), 온각과민(thermohyperesthesia) | |
통각 | •핀이나 바늘을 무작위로 일정 압력으로 적용 •통각저하(hypoalgesia), 무통증(analgesia), 통각과민(hyperalgesia) | |
깊은 감각 검사 | 압각 | •손가락 끝, 면봉 등으로 피부에 강하게 적용하여 심부수용기 자극 |
관절각 | •위치감각과 운동감각으로 먼쪽부터 시작하여 몸통부 관절에 시행 | |
진동각 | •진동소리굽쇠 저부를 뼈 돌출부에 위치 •진동감각저하(pallhypesthesia), 진동감각소실(pallanesthesia) | |
복합 감각 검사 | 입체인지감각 | •시각 차단 후 촉각을 통해 물체를 인식 |
도서감각 | •피부 위에 숫자, 글씨를 써 그 내용을 인식 | |
이점식별감각 | •검사도구를 사용하여 두 개의 점을 동시에 자극하고 두 점을 한 점으로 인식할 때의 간격을 기록 |
TIP |
감각검사 시 유의사항 •보통 먼쪽에서 가까운 쪽으로 평가 •검사를 위한 자극은 무작위로 적용하여 예측할 수 없도록 함 •운동감각검사에서 근육부분의 촉각 자극이 유입되지 않도록 검사대상 근육을 촉지하지 않음 •얕은감각검사를 먼저 실시하고 깊은감각검사 그리고 복합감각검사를 함 •다른 감각들의 보상을 차단하기 위하여 눈이나 귀를 막음 |
3) 운동검사
운동검사는 시진, 촉진, 근긴장도, ROM, 근력검사 등을 실시
(1) 근긴장도검사(muscle tone test)
•이완된 상태에서 관절을 수동적으로 움직일 때 느껴지는 저항감
•비정상적 근긴장도: 저긴장증(hypotonicity) & 과긴장증(hypertonicity)
•수정된 애쉬워스 척도(MAS)를 사용하여 평가
•뇌졸중
–초기: 환측 팔, 다리에 수의적 운동을 할 수 없음, DTR↓, 이완성 마비가 나타남
–회복기: 경직(spasticity) 또는 경축(rigidity), 반사항진, 집단운동패턴, 병적반사 등이 서서히 증가, 수의적 운동 시 공동운동패턴이 나타남
•경직과 경축의 차이
경직(spasticity) 24 | 경축(rigidity) |
•피라미드로 손상 •수동적 움직임: 속도 의존 •한 방향에서 나타남 •접이식 칼(clasp–knife) 현상 •반사항진과 간대성 경련이 발생함 •뇌졸중 환자에서 많이 나타남 | •바깥피라미드로 손상 •수동적 움직임: 속도 비의존적 •양방향에서 나타남 •납–파이프 현상(톱니바퀴 현상) •파킨슨병 환자에서 많이 나타남 |
TIP | |||||||||||||||||||||
운동신경세포 질환
|
(2) 관절가동범위(ROM)
•팔다리 및 몸통의 관절이 움직일 때 가동범위를 측정
•수동, 능동 ROM을 측정하고, 관절에 따라 측정자세를 기록
(3) 근력검사(MMT)
•신체기능 변화와 근육상태를 평가하기 위해 근력검사를 실시
•저항 또는 중력에 대항하여 수축하는 정도를 양적으로 측정
•검사도구: 맨손근력검사(manual muscle test, MMT)
4) 반사평가
•의식장애, 주의력 저하, 지능장애 등으로 환자의 협력을 얻을 수 없을 때 사용
•들신경, 중추, 날신경을 거쳐 효과기로 구성되는 반사활에 의해 형성
–깊은힘줄반사(DTR): 힘줄에 자극을 주었을 때 나타나는 반사
–피부/얕은반사: 피부 표면에 자극을 주었을 때 나타나는 반사
–병적반사: 신경계에 장애가 있는 경우 나타나는 반사
바빈스키 반사 (Babinski reflex) | •발바닥을 발꿈치뼈 부위에서 가쪽 면을 따라 발 앞면을 향해 자극 |
호프만 징후 (Hoffmann sign) | •가운뎃손가락 손톱을 꼭 잡음 → 엄지손가락의 끝마디와 다른 손가락의 둘째, 셋째 마디가 구부러짐 |
오펜하임 징후 (Oppenheim sign) | •손톱을 환자의 정강뼈 능선을 따라 무릎 위로 향하여 긁어 자극 |
마리–포아 반사 (Mari–Foix reflex) | •환자의 발가락 전체를 잡고 순간적으로 굽힘을 시킴 •엉덩관절 굽힘, 무릎관절 굽힘, 발목관절 발등굽힘 일어나면 양성반응 |
차도크 반사 19 (Chaddock reflex) | •가쪽 복사(lateral malleolus) 부위부터 발등 쪽으로 반사망치 손잡이로 긁었을 때(stroking) 바빈스키 검사와 비슷한 반응을 보임 |
비버 징후 (Beevor’s sign) | •팔짱을 끼고 바로 누운 자세로 상체를 1/4 정도 일으켜 세워 유지시킨 후 배꼽의 방향을 관찰(근력이 강한 쪽으로 움직이면 양성반응) •소아마비나 척수막탈출증(myelomeningocele) 등의 신경근 장애를 판별하는 데 사용 |
5) 편마비 환자의 운동패턴
(1) 음성징후와 양성징후
정상 운동기능의 장애 및 결여 | 음성징후 | •눈 운동의 장애–공동편시 •머리와 얼굴운동의 장애 •아래턱, 물렁입천장 및 혀의 장애 •팔다리의 운동장애: 팔은 굽힘공동운동, 다리는 폄공동운동 •보행이상: 휘돌림보행, 안쪽들린휜발증 |
정상일 때 볼 수 없었던 현상의 출현 | 양성징후 | •공동운동 –중추성 마비에서 대표적인 예 –한 가지 운동에서 일정한 틀에 박힌 것만 하며, 벗어난 동작은 하지 않음 –하나의 근만 선택적으로 움직이지 못하고, 몇 개의 근군이 동시 작용 •연합운동 –일부 신체운동이 다른 부위의 자세반응을 불수의적으로 유발 –대측성 연합운동, 같은 쪽 연합운동 •근긴장 •자세변화 •자세반사 이상 |
(2) 편마비 환자의 마비
중추성 마비 | 말초성 마비 |
•근수축력에는 변화 없음 •운동패턴 변화–질적 변화 •경련성 마비 | •근력의 저하–양적 변화 •이완성 마비 |
6) 운동기능장애 평가
•운동평가척도(motor assessment scale, MAS)
•브룬스트롬 회복단계
•퓨글–마이어 평가(Fugl–Meyer assessment)
•한국판 Wolf 운동기능검사
•맨손기능평가
•잽슨–테일러 손기능검사(Jebsen–Taylor hand function test)
7) 일상생활활동 평가
•수정된 바델지수(MBI)
•기능적 독립지수(FIM)
•캐츠의 일상생활활동 도구
•Kenny self–care 평가
•PULSES 프로파일(PULSES profile)
6. 신경학적 평가
1) 보바스(Bobath)에 의한 성인 편마비 평가
환자의 자세와 운동패턴의 평가
기본적 개념 | •경직성의 성질 파악(질적 평가) •비정상적 운동협조성을 중심으로 평가 •비정상적 운동패턴은 다양한 비정상적 반사가 종합되어 나타난 것 •근력저하, ROM 제한은 2차적 변화로 구분 |
평가 시 확인할 사항 | •긴장 증가나 감소 여부 평가 •비정상 패턴이 있다면, 억제할 필요가 있는지 여부 평가 •정상적 패턴이 있다면, 촉진할 필요가 있는지 여부 평가 •기능적 숙련이 학습과 재학습을 위해 필요한지 여부 평가 |
감각검사 | •근감각, 고유감각, 압각, 가벼운 촉각, 입체인지 등 |
2) 브룬스트롬(Brunnstrom)에 의한 평가
치료원리 | •평가를 위해 원시적 척수반사, 뇌줄기 수준의 긴장성 반사, 연합반응 등을 응용 |
치료목표 | •반복적인 반사자극을 통해 근기능 조절이 겉질하 수준에서 겉질수준으로 발달되도록 하는 것 |
•편마비 환자의 회복 6단계: 환자의 일반적인 회복단계를 평가
1단계 | •발병 직후 이완성 단계 •마비된 부위의 수의적 운동 불가능 |
2단계 | •경직성이 서서히 발달하면서 연합반응이나 기본적 팔다리 공동운동이 나타남 •약간의 수의적 운동이 가능 |
3단계 | •경직성이 가장 강한 단계 •환자는 공동운동을 통한 수의적 움직임이 어느 정도 가능 |
4단계 | •경직성이 서서히 감소 •공동운동으로부터 분리된 몇 가지 수의적 운동이 가능 |
5단계 | •기본적인 팔다리 공동운동이 상실되어 감 •좀 더 어려운 동작들을 수행 가능 |
6단계 | •경직성이 없어지고 개별적인 관절운동이 회복 •연합운동이 정상에 가까워짐 |
•팔다리의 공동운동패턴(synergies pattern)은 정형적이며 발달되지 않은 움직임 패턴이 경직과 함께 나타남 → 굽힘공동운동(flexion synergy), 폄공동운동(extension synergy)
구분 | 굽힘 공동운동패턴 24 | 폄 공동운동패턴 |
팔 | •팔이음뼈: 올림, 들임(retraction) •어깨관절: 과젖힘, 벌림, 바깥돌림 •팔꿉관절: 굽힘 •아래팔: 뒤침 | •팔이음뼈: 내밈(protraction) •어깨관절: 모음, 안쪽돌림 •팔꿉관절: 폄 •아래팔: 엎침 |
손 | •손목관절: 굽힘 또는 폄 •손가락: 굽힘, 모음 •엄지: 굽힘, 모음 | |
다리 | •엉덩관절: 굽힘, 벌림, 바깥돌림 •무릎관절: 굽힘 | •엉덩관절: 폄, 모음, 안쪽돌림 •무릎관절: 폄 |
발 | •발목관절: 등쪽굽힘, 안쪽번짐 •엄지발가락: 폄 •발가락: 등쪽굽힘 | •발목관절: 발바닥굽힘, 안쪽번짐 •발가락: 발바닥굽힘 |
MEMORY KEY | 뇌졸중 (신경학적) 평가의 종류 및 특징, 평가도구, 결과에 대한 해석 등을 이해하고 있어야 한다. |
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