[1] 기록양식(문서화)의 목적

•환자를 개별적으로 관리하기 위해

•다른 영역의 보건 전문가와의 의사소통수단

•국민건강보험공단의 치료노트에 근거한 보상

•환자의 퇴원 여부 결정

•문제 해결에 대한 사고를 체계화

•질적 보장과 향상의 목적으로 사용

•조사 연구자료로 활용

[2] 기록양식의 분류

1. 문제중심의무기록(POMR)

•1단계: 자료구축단계(모든 평가 기록)

•2단계: 특별한 문제점 확인단계[기능적 결손(신체적, 정서적, 사회적, 직업적) 등의 자료 해석]

•3단계: 계획수립단계(평가와 진행기록 수반)

•4단계: 치료방법수정단계

2. SOAP 19 21

1) 주관적 소견

환자, 환자의 가족, 친구, 보호자로부터 면담을 통해 수집된 정보를 기록

2) 객관적 소견 19 23

물리치료사가 수행한 검사 및 측정을 기록

3) 평가 21

기능적 결함, 기능적 손상이 포함된 진단 및 예후를 기록

4) 계획

장·단기목표와 치료계획을 수립

3. 환자/고객관리형 SOAP 20 22

검진(병력, 계통관찰, 검사 및 측정) → 평가(진단, 예후) → 치료계획(장기목표: 기대결과, 단기목표: 예상목표, 중재, 퇴원계획)

4. 문제해결 중심의 SOAP

문제 제시 → 주관적 단락 → 객관적 단락 → 평가 → 치료계획

5. ICF형 SOAP

목표 → 주관적 단락 → 객관적 단락 → 평가 → 치료계획

6. SOAP 용어 20 26

•주관적 정보: 환자의 병력(환자와의 면담을 통한 정보) 기록

•객관적 정보: 치료사가 직접 검사하고 측정한 정보

–계통관찰: 물리치료의 타당성 확보를 위한 심폐계, 피부계, 근골격신경계, 의사소통 등에 관한 정보 기록

•평가: 주관적 정보와 객관적 정보에 관한 물리치료사의 판단과 기능 및 구조 손상 관련 문제목록 작성

•치료계획: 구체적인 치료빈도, 방식, 기구, 교육방식 등이 구체적으로 기록

[3] 기록방법

1. SOAP의 개념

1) A, B, C, D, E 방식의 장단기 활동수준 목표 기술 방법 21

2) 환자/고객관리형 SOAP의 개념 19 24

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