[1] 보험급여

1. 요양급여(제41조) 19 24

① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대한 요양급여

–진찰·검사

–약제·치료재료의 지급

–처치·수술 및 그 밖의 치료

–예방·재활

–입원

–간호

–이송

② 요양급여의 범위: ①에서 약제를 제외한 나머지, 약제는 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것

•비급여대상: 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등은 요양급여 대상에서 제외되는 비급여대상으로 정할 수 있음(보건복지부장관)

2. 선별급여(제41조의4)

•요양급여를 결정함에 있어 경제성 또는 치료효과성 등이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우

•선별급여의 적합성 평가 주기: 5년(보건복지부장관이 실시)

•평가방법: 서면평가

3. 방문요양급여(제41조의5)

•가입자 또는 피부양자가 질병이나 부상으로 거동이 불편한 경우 등 보건복지부령으로 정하는 사유에 해당하는 경우에는 가입자 또는 피부양자를 직접 방문하여 요양급여를 실시

4. 요양기관(제42조) 21

•의료기관

•약국

•한국희귀·필수의약품센터

•보건소·보건의료원 및 보건지소

•보건진료소

•요양기관에서 제외되는 의료기관

–부속의료기관

–사회복지시설에 수용된 사람의 진료를 주된 목적으로 개설된 의료기관

–본인부담액을 받지 아니하거나 경감하여 받는 등의 방법으로 가입자나 피부양자를 유인하는 행위 또는 이와 관련하여 과잉 진료행위를 하거나 부당하게 많은 진료비를 요구하는 행위를 하여 다음 어느 하나에 해당하는 업무정지 처분 등을 받은 의료기관(1년 이내)

① 업무정지 또는 과징금 처분을 5년 동안 2회 이상 받은 의료기관

② 면허자격정지처분을 5년 동안 2회 이상 받은 의료인이 개설·운영하는 의료기관

–업무정지 처분절차가 진행중이거나 엄무정지 처분을 받은 요양기관의 개설자가 개설한 의료기관 또는 약국(업무정지기간이 끝나는 날까지)

5. 요양기관의 선별급여 실시에 대한 관리(42조의 2)

•선별급여 중 자료의 축적 또는 의료 이용의 관리가 필요한 경우에는 보건복지부장관이 해당 선별급여의 실시 조건을 사전에 정하여 이를 충족하는 요양기관만이 해당 선별급여를 실시할 수 있음

•선별급여를 실시하는 요양기관은 해당 선별급여의 평가를 위하여 필요한 자료를 제출하여야 함

•보건복지부장관은 요양기관이 선별급여의 실시 조건을 충족하지 못하거나 자료를 제출하지 아니할 경우에는 해당 선별급여의 실시를 제한할 수 있음

•선별급여의 실시 조건, 자료의 제출, 선별급여의 실시 제한 등에 필요한 사항: 보건복지부령

6. 요양기관 현황에 대한 신고(제43조) 23

•요양기관은 요양급여비용을 최초로 청구하는 때에 요양기관의 시설ㆍ장비 및 인력 등에 대한 현황을 건강보험심사평가원에 신고

•요양기관은 신고한 내용(요양급여비용의 증감)이 변경된 경우에는 그 변경된 날부터 15일 이내에 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 심사평가원에 신고

7. 비용의 일부부담(제44조)

•본인일부부담금: 요양급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 것

•본인부담상한액을 초과한 경우 공단이 그 초과 금액을 부담

•본인부담상한액: 본인일부부담금의 총액과 요양이나 출산의 비용으로 부담한 금액에서 요양비로 지급받은 금액을 제외한 금액을 더한 금액

•외래진료

8. 요양급여비용의 산정 등(제45조)

•요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정함(계약기간: 1년)

•계약은 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 6월 30일까지 심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정함

•공단의 이사장은 재정운영위원회의 심의ㆍ의결을 거쳐 계약을 체결

9. 약제ㆍ치료재료에 대한 요양급여비용의 산정(제46조)

•약제ㆍ치료재료(이하 “약제ㆍ치료재료”)에 대한 요양급여비용은 요양기관의 약제ㆍ치료재료 구입금액 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 달리 산정할 수 있음

10. 요양급여비용의 청구와 지급 등(47조)

① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있음. 이 경우 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 봄

② 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 함

③ 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급함. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 함

④ 공단은 요양급여비용을 요양기관에 지급하는 경우 해당 요양기관이 공단에 납부하여야 하는 보험료 또는 그 밖에 이 법에 따른 징수금을 체납한 때에는 요양급여비용에서 이를 공제하고 지급할 수 있음

⑤ 공단은 가입자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자가 내야 하는 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금(이하 “보험료등”)과 상계(相計)할 수 있음

⑥ 공단은 심사평가원이 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급함. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정함

⑦ 요양기관은 제2항에 따른 심사청구를 다음 각 호의 단체가 대행하게 할 수 있음

1. 의사회ㆍ치과의사회ㆍ한의사회ㆍ조산사회 또는 신고한 각각의 지부 및 분회

2. 의료기관 단체

3. 약사회 또는 신고한 지부 및 분회

⑧ 제1항부터 제7항까지의 규정에 따른 요양급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법과 절차에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정함

11. 요양급여비용의 지급 보류(제47조의2)

•공단은 요양급여비용의 지급을 청구한 요양기관이 「의료법」 제4조제2항(의료인이 다른 의료인 또는 의료법인 등의 명의로 의료기관을 개설하거나 운영), 제33조제2항(의료기관 개설)ㆍ제8항(둘 이상의 의료기관 개설) 또는 「약사법」 제20조제1항(약국 개설등록), 제21조제1항(하나의 약국만 개설)을 위반하였거나 「의료법」 제33조제10항(법인의 명의를 빌려줌) 또는 「약사법」 제6조제3항(면허증 대여)ㆍ제4항(대여 알선)을 위반하여 개설ㆍ운영되었다는 사실을 수사기관의 수사 결과로 확인한 경우에는 해당 요양기관이 청구한 요양급여비용의 지급을 보류할 수 있음. 이 경우 요양급여비용 지급 보류 처분의 효력은 해당 요양기관이 그 처분 이후 청구하는 요양급여비용에 대해서도 미침

12. 요양급여비용의 차등 지급(제47조의3)

•지역별 의료자원의 불균형 및 의료서비스 격차의 해소 등을 위하여 지역별로 요양급여비용을 달리 정하여 지급할 수 있음

13. 요양급여의 적정성 평가(제47조의4)

•심사평가원은 요양급여에 대한 의료의 질을 향상시키기 위하여 요양급여의 적정성 평가를 실시

•심사평가원은 평가 결과를 평가대상 요양기관에 통보하여야 하며, 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산 또는 감산할 경우에는 그 결정사항이 포함된 평가 결과를 가감대상 요양기관 및 공단에 통보

14. 요양급여 대상 여부의 확인 등(제48조)

•가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조제4항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있음

15. 요양비(제49조)

① 공단은 가입자나 피부양자가 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관(제98조제1항에 따라 업무정지기간 중인 요양기관을 포함. 이하 “준요양기관”)에서 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가입자나 피부양자에게 요양비로 지급

② 준요양기관은 보건복지부장관이 정하는 요양비 명세서나 요양 명세를 적은 영수증을 요양을 받은 사람에게 내주어야 하며, 요양을 받은 사람은 그 명세서나 영수증을 공단에 제출

③ ① 및 ②에도 불구하고 준요양기관은 요양을 받은 가입자나 피부양자의 위임이 있는 경우 공단에 요양비의 지급을 직접 청구. 이 경우 공단은 지급이 청구된 내용의 적정성을 심사하여 준요양기관에 요양비를 지급

16. 부가급여(제50조)

•공단은 이 법에서 정한 요양급여 외에 대통령령으로 정하는 바에 따라 임신ㆍ출산 진료비, 장제비, 상병수당, 그 밖의 급여를 실시할 수 있음

•장제비

•상병수당

•그 밖의 급여

17. 장애인에 대한 특례(제51조)

•장애인인 가입자 및 피부양자에게 보조기기에 대하여 보험급여

•장애인인 가입자 또는 피부양자에게 보조기기를 판매한 자는 가입자나 피부양자의 위임이 있는 경우 공단에 보험급여를 직접 청구. 이 경우 공단은 지급이 청구된 내용의 적정성을 심사하여 보조기기를 판매한 자에게 보조기기에 대한 보험급여를 지급

18. 건강검진(제52조)

•공단은 가입자와 피부양자에 대하여 질병의 조기 발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진을 실시

•검간검진의 종류와 대상

1. 일반건강검진: 직장가입자, 세대주인 지역가입자, 20세 이상인 지역가입자 및 20세 이상인 피부양자

2. 암검진: 「암관리법」에 따른 암의 종류별 검진주기와 연령 기준 등에 해당하는 사람

3. 영유아건강검진: 6세 미만의 가입자 및 피부양자

•건강검진은 2년마다 1회 이상 실시하되, 사무직에 종사하지 아니하는 직장가입자에 대해서는 1년에 1회 실시

19. 급여의 제한(제53조) 22

① 보험급여 제한 사유

–고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

–고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우

–고의 또는 중대한 과실로 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우

–업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우

–보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우

–납부의무를 부담하는 사용자가 보수월액보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우

–분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우

② 공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간(1개월) 이상 다음의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있음. 다만 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외하며, 보험료의 체납기간은 고려하지 아니한다)가 대통령령으로 정하는 횟수 미만(6회)이거나 가입자 및 피부양자의 소득ㆍ재산 등이 대통령령으로 정하는 기준 미만인 경우에는 그러하지 아니함

–보수 외 소득월액보험료

–세대단위의 보험료

③ 공단은 납부의무를 부담하는 사용자가 보수월액보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 ②의 규정을 적용. 이 경우 해당 직장가입자의 피부양자에게도 ②의 규정을 적용

④ 공단으로부터 분할납부 승인을 받고 그 승인된 보험료를 1회 이상 낸 경우에는 보험급여를 할 수 있음. 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회(승인받은 분할납부 횟수가 5회 미만인 경우에는 해당 분할납부 횟수를 말함) 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니함

⑤ 보험급여를 하지 아니하는 기간(이하 이 항에서 “급여제한기간”)에 받은 보험급여는 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에만 보험급여로 인정

1. 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우

2. 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 분할납부 승인을 받은 체납보험료를 1회 이상 낸 경우. 다만, 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니함

20. 급여의 정지(제54조) 20 25

•급여가 정지되는 경우

① 국외에 체류하는 경우

② 현역병, 전환복무된 사람 및 군간부후보생

③ 교도소, 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우

•②와 ③은 요양급여는 가능

21. 부당이득의 징수(제57조)

•속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람ㆍ준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액을 징수

•속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부

1. 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설ㆍ운영하는 의료기관

2. 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여받아 개설ㆍ운영하는 약국

3. 다른 의료인 또는 의료법인 등의 명의로 개설ㆍ운영하는 의료기관

4. 둘 이상의 의료기관을 개설ㆍ운영하는 경우

5. 둘 이상의 약국을 개설ㆍ운영하는 약국

6. 면허를 대여받아 개설ㆍ운영하는 약국

•사용자나 가입자의 거짓 보고나 거짓 증명, 요양기관의 거짓 진단이나 거짓 확인 또는 준요양기관이나 보조기기를 판매한 자의 속임수 및 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여가 실시된 경우 공단은 이들에게 보험급여를 받은 사람과 연대하여 징수금을 내게 할 수 있음

•공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 같은 세대에 속한 가입자에게 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 연대하여 징수금을 내게 할 수 있음

•요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한함. 이 경우 공단은 가입자나 피부양자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자 및 피부양자가 내야 하는 보험료등과 상계할 수 있음

22. 부당이득 징수금 체납자의 인적사항등 공개(제57조의2)

•공단은 징수금을 납부할 의무가 있는 요양기관 또는 요양기관을 개설한 자가 납입 고지 문서에 기재된 납부기한의 다음 날부터 1년이 경과한 징수금을 1억원 이상 체납한 경우 징수금 발생의 원인이 되는 위반행위, 체납자의 인적사항 및 체납액 등을 공개할 수 있음. 다만, 체납된 징수금과 관련하여 이의신청, 심판청구가 제기되거나 행정소송이 계류 중인 경우 또는 그 밖에 체납된 금액의 일부 납부 등 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니함

•인적사항등의 공개 여부를 심의하기 위하여 공단에 부당이득징수금체납정보공개심의위원회를 둠

•공단은 부당이득징수금체납정보공개심의위원회의 심의를 거친 인적사항등의 공개대상자에게 공개대상자임을 서면으로 통지하여 소명의 기회를 부여하여야 하며, 통지일부터 6개월이 경과한 후 체납자의 납부이행 등을 고려하여 공개대상자를 선정

23. 현역병 등에 대한 요양급여비용 등의 지급(제60조)

•공단은 현역병, 전환복무된 사람 및 군간부후보생, 교도소, 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우에 해당하는 사람이 요양기관에서 대통령령으로 정하는 치료 등을 받은 경우 그에 따라 공단이 부담하는 비용(요양급여)과 요양비를 법무부장관ㆍ국방부장관ㆍ경찰청장ㆍ소방청장 또는 해양경찰청장으로부터 예탁 받아 지급. 이 경우 법무부장관ㆍ국방부장관ㆍ경찰청장ㆍ소방청장 또는 해양경찰청장은 예산상 불가피한 경우 외에는 연간(年間) 들어갈 것으로 예상되는 요양급여비용과 요양비를 대통령령으로 정하는 바에 따라 미리 공단에 예탁

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