[1] 척수(말초) 신경손상 검사 및 평가
학습포인트 |
척수(말초) 신경손상 검사 및 평가, 절차 그리고 대표적인 척수(말초) 신경손상의 운동 및 감각검사 특징에 대한 학습이 필요하며, 최근에는 임상사례를 중심으로 검사 및 평가, 운동과 감각검사의 특징에 대한 출제 빈도가 높아지고 있어 이에 대한 중점적인 학습이 요구된다. |
중요포인트 | 출제연도 |
에르프 마비 | 20 |
클룸프케 마비 | |
긴가슴신경병증 | 23 26 |
근육피부신경병증 | 26 |
겨드랑이신경병증 | 24 26 |
정중신경병증 | 26 |
넙다리신경병증 | |
폐쇄신경병증 | 21 25 |
정강뼈신경병증 | 24 26 |
1. 검진 및 평가
•신체의 변화(대칭성, 근위축, 근긴장 등)를 관찰(observation) 및 시진(inspection)함
•치료 전·후 상태를 비교하기 위해 다음과 같은 검사를 실시함
1) 통증검사
(1) 주관적 평가
① 시각적 사상척도(visual analogue scale, VAS)
② 숫자척도(numerical scale)
③ 맥길통증어휘표(Mcgill pain questionnaire word list)
(2) 객관적 평가
얼굴표정점수(facial action coding system, FACS)
2) 피부저항검사
•자율신경 차단 여부를 알 수 있는 방법 중 하나
•피부에 땀이 없으면 전류 통전 시 피부저항이 커짐
3) 발한검사
•피부의 자율신경에 의한 발한현상을 관찰하여 말초신경 손상이나 회복을 추측
•자율신경대(autonomous zone)에 발한이 있으면, 교감신경이 어느 정도 잔존하여 최소 완전절단이 아님을 알 수 있음
•땀샘에서 발한현상을 관찰하는 방법
•신경회복 예후로 판단
•검사: 확대경을 이용한 육안검사
4) 티넬징후 검사
•진단용 고무망치로 손상신경 경로를 따라 가볍게 타진 시 나타나는 징후
•신경재생이 있는 경우, 순간적인 저림감각(tingling sense)이 느껴짐
5) 주름검사
•정상피부는 더운물에 피부를 담그면 발한이 일어나 주름이 나타남
•신경마비나 회복이 없는 경우는 피부의 영양성 변화(trophic change)로 주름이 나타나지 않음
6) 전기진단학적 검사
근전도검사(electromyography, EMG)
7) 신경전도속도검사(nerve conduction velocity, NCV)
•신경자극검사
-질적 검사: 변성반응검사(reaction of degeneration test, R–D test)
-양적 검사: 시치검사(chronaxie test), 강시곡선(strength duration curve)
8) 기타
2점 식별검사, 접촉검사, 압박검사, 찌르기 검사 등
TIP |
신경손상의 재생 •Tinnel sign: 신경재생이 일어나고 있는 먼쪽 자극 시 과민감 현상을 보임 •연부조직 손상을 동반한 경우, 단순 신경 손상보다 회복이 느림 •신경말단부와 손상 부위 거리가 짧을수록 회복속도가 빠름 •말이집막이 가늘고 얇은 신경보다 두꺼운 신경이 회복속도가 나쁨 •회복순서: 통각신경 ＞ 촉각 ＞ 고유수용성 감각 ＞ 운동신경 순으로 나타남 •불완전하고 비정상적인 재생 원인으로 작열통(causalgia)이 나타남 •엉덩신경의 회복 예후가 가장 나쁨 •연령이 어릴수록 회복속도가 빠름 |
2. 운동과 감각 검사
1) 팔 말초신경 질환
(1) 에르프 마비(Erb’s paralysis)
•분만마비(obstetric paralysis)에서 가장 흔하며, 출산 시 어깨와 머리 사이에 심한 견인으로 발생
•팔신경얼기(brachial plexus)의 C5, C6 신경뿌리나 위줄기(upper trunk)가 손상되는 말초신경 질환
•팔의 자세: 웨이터 팁 자세(waiter tip position)
어깨관절 | •폄, 모음, 안쪽돌림 |
팔꿉관절 | •폄, 엎침 |
손목관절 | •바닥쪽 굽힘 |
손목관절 이하 | •침범하지 않음 |
운동검사 | •C5 신경뿌리 손상 –마름근(rhomboids), 어깨세모근(deltoid), 가시위근(supraspinatus), 가시아래근(infraspinatus), 작은원근(teres minor), 위팔두갈래근(biceps brachii), 위팔근(brachialis), 손뒤침근(supinator) 등에서 근력검사 •C6 신경뿌리 손상 –어깨세모근(deltoid), 위팔두갈래근(biceps brachii), 위팔노근(brachioradialis), 노쪽손목폄근(radial wrist extensor) 등에서 근력검사 |
감각검사 | •C5 신경뿌리 손상 –감각상실: 가쪽 어깨부와 위팔에서 나타남 –깊은힘줄반사(DTR): 위팔두갈래근(biceps brachii)에서 상실 또는 감소를 검사 •C6 신경뿌리 손상 20 –감각상실: 노쪽아래팔(radial forearm)과 노쪽손등(radial dorsal hand)을 따라 나타남 –깊은힘줄반사(DTR): 위팔두갈래근(biceps brachii)이나 위팔노근(brachioradialis)에서 상실 또는 감소를 검사 |
(2) 클룸프케 마비(Klumpke’s paralysis)
•몸통과 팔 사이에서 심한 견인에 의한 손상으로 발생
•팔신경얼기(brachial plexus)의 C8, T1 신경뿌리나 아래줄기(lower trunk)가 손상되어 발생
•T1 부위의 교감신경 손상 시 호르너증후군(Horner’s syndrome) 발생
•갈퀴손(claw hand)
•아래팔형[lower plexus(arm) type]
운동검사 | •C8 신경뿌리 손상 –긴엄지굽힘근(long thumb flexor), 손내재근(hand intrinsic), 자쪽손목굽힘근(ulnar wrist flexion), 자쪽손목폄근(ulnar wrist extensor)에서 나타나는 운동장애를 검사 •T1 신경뿌리 손상 –손의 내재근을 검사 •C8과 T1 신경뿌리 동시 손상 –내재근과 손목관절 및 손가락의 긴굽힘근(long flexor)의 운동장애를 검사 |
감각검사 | •C8 신경뿌리 손상 –4, 5번째 손가락과 자쪽 아래팔(ulnar forearm)의 감각상실과 감소를 검사 •T1 신경뿌리 손상 –안쪽위팔(medial upper arm) 감각상실과 감소를 검사 •C8과 T1 신경뿌리 동시 손상 –C8과 T1이 지배하는 부위의 감각상실과 감소를 검사 |
(3) 긴가슴신경병증(long thoracic neuropathy) 23 26
•팔신경얼기의 C5, C6, C7 신경뿌리에서 유래한 섬유로 구성
•어깨뼈 전방에 있는 앞톱니근(serratus anterior)을 지배하는 신경
•무거운 물건에 노출되거나 어깨뼈의 골절, 외상, 수술 등에 의해 손상됨
•날개어깨뼈(winging scapular)
운동검사 | •어깨관절에서 굽힘과 벌림의 힘이 약화 |
감각검사 | •감각검사나 깊은힘줄반사(DTR)의 소실은 없음(검사의미 없음) |
(4) 근육피부신경병증(musculocutaneous neuropathy) 26
팔신경얼기의 C5, C6, C7 신경뿌리에 해당되는 섬유로 구성되며, 주로 외상으로 발생
운동검사 | •위팔두갈래근(biceps brachii)과 위팔근(brachialis)의 기능상실이나 위축 또는 약화를 검사 |
감각검사 | •아래팔 앞가쪽(forearm anterolateral)에서 감각상실 또는 감소를 검사 |
(5) 겨드랑이신경병증(axillary neuropathy) 24
•C5, C6 신경뿌리 섬유로 구성
•어깨관절 탈구(dislocation)나 위팔뼈 골절(fracture), 목발에 의한 압박, 어깨관절의 과젖힘(hyperextension) 등의 외상으로 발생
운동검사 | •어깨세모근(deltoid)과 작은원근(teres minor)의 기능상실이나 위축 또는 약화를 검사 |
감각검사 | •어깨 가쪽(regimental badge area)에서 감각상실 또는 감소를 검사 |
(6) 노신경병증(radial neuropathy)
•노신경은 팔신경얼기의 C5, C6, C7, C8, T1 신경뿌리 섬유로 구성
•위팔뼈 중간이나 관절융기위 골절에서 생긴 골절편이나 이차적인 연부조직 손상 또는 거짓뼈의 형성에 심한 손상을 받거나 기타 외부의 압박으로 인해 발생
운동검사 | •겨드랑 부위(axillary area) 손상: 노신경이 지배하는 팔의 대부분 근육에서 마비나 약화를 검사 •위팔 나선고랑(humeral spiral groove) 손상: 노신경이 지배하는 아래팔폄근들과 위팔노근의 기능이 상실되거나 약화를 검사 •몸쪽 아래팔(proximal forearm) 손상: 노쪽손목폄근(extensor carpi radialis)과 손뒤침근(supinator)의 기능약화나 상실을 검사 •노신경의 표피감각지(superficial radial nerve) 손상: 운동장애가 일어나지 않음 |
감각검사 | •겨드랑 부위, 위팔 나선고랑, 노신경의 표피감각지 손상에서 노쪽손등(dorsal radial hand)의 감각장애를 검사 •몸쪽 아래팔손상 감각장애가 일어나지 않음 |
TIP |
코담배갑(snuffbox) •담배가루를 담을 수 있는 신체에서 유래 •긴엄지폄근(extensor pollicis longus), 짧은엄지폄근(extensor pollicis brevis), 긴엄지벌림근(abductor pollicis longus)으로 이루어진 삼각형 모양 •해부학적으로 snuff box가 중요한 이유: 손에 혈액을 공급하는 노동맥(radial artery)과 노신경(radial nerve)이 지나감 •코담배갑 바로 아래에는 손배뼈(navicular)가 있으며, 강한 압통 소견 시 손배뼈 골절을 의심할 수 있음 |
(7) 정중신경병증(median neuropathy) 26
•정중신경은 팔신경얼기의 C6, C7, C8, T1 신경뿌리 섬유로 구성
•위팔뼈 위관절융기 골절 후 동반된 이차적인 합병증이나 총상, 관통 자상, 외상, 폄으로 인해 손상이 일어남
운동검사 | •위팔(upper arm) 손상: 엄지맞섬, 집게손가락굽힘, 먼쪽엄지굽힘, 노쪽손목굽힘, 아래팔엎침의 마비나 약화를 검사 •팔꿉관절부 손상: 엄지맞섬, 집게손가락굽힘, 먼쪽엄지굽힘, 노쪽손목굽힘의 마비나 약화를 검사 •앞뼈사이근(anterior interosseous) 손상: 긴엄지굽힘근, 깊은손가락굽힘근, 집게손가락굽힘근, 긴손가락굽힘근, 네모엎침근 등 기능약화나 상실을 검사 •손목부 손상: 엄지두덩근의 기능약화나 상실을 검사 |
감각검사 | •위팔(upper arm) 손상: 엄지두덩(thenar eminence) 및 1, 2, 3, 4 손가락에서 감각소실과 감소를 검사 •팔꿉관절부 손상: 엄지두덩(thenar eminence) 및 1, 2, 3, 4 손가락에서 감각소실과 감소를 검사 •앞뼈사이(anterior interosseous) 손상: 감각상실이 나타나지 않음 •손목부 손상: 1, 2, 3, 4 손가락에서 감각소실과 감소를 검사 |
기타 | •“O형” 들기 검사 •팔렌 검사(Phalen’s test)–손목굴증후군(carpal tunnel syndrome) |
(8) 자신경병증(ulnar neuropathy)
•팔신경얼기의 C8, T1 신경뿌리 섬유로 구성
•팔꿉관절이나 손목관절 부근의 열상(lacerated wound)이나 위팔뼈 안쪽관절융기 골절 및 팔꿉관절 어긋남 등에 의해 발생
운동검사 | •위팔(upper arm) 손상: 아래팔의 자쪽손목굽힘근과 4, 5번째 깊은손가락굽힘근, 손의 내재근에서 나타나는데 2~5번째 손가락의 벌림과 모음, 4, 5번째 손가락 먼쪽마디뼈사이관절의 굽힘, 손목관절 자뼈쪽 굽힘의 마비나 약화를 검사 •팔꿉관절부 손상: 자쪽손목굽힘근과 4, 5번째 깊은손가락굽힘근, 손의 내재근인 뼈사이근(interosseous), 새끼두덩근(hypothenar), 4, 5번째 벌레근(lumbrical)의 장애로 손목 자쪽굽힘, 손가락 벌림과 모음, 그리고 4, 5번째 손가락의 먼쪽마디뼈사이관절의 마비나 약화를 검사 •손목부 손상: 뼈사이근(interosseous), 새끼두덩근(hypothenar), 4, 5번째 벌레근(lumbrical)의 장애로 엄지모음, 손가락 벌림과 모음 등의 기능약화나 상실을 검사 |
감각검사 | •위팔(upper arm)과 팔꿉관절부 손상: 자신경이 지배하는 부위 전체를 검사 •손목부(wrist) 손상: 자쪽 손바닥과 4, 5번째 손가락의 감각상실과 감소를 검사 |
기타 | •프로멘트징후 검사(Froment sign test) –엄지모음근 손상으로 긴엄지굽힘근과 엄지맞섬근의 대상작용 발생 –엄지와 집게손가락 사이에 종이를 끼우고 잡아당길 때 엄지모음근 손상으로 빠져나가는 종이를 놓치지 않기 위해 긴엄지굽힘근과 엄지맞섬근을 이용한 대상작용 발생 –일명, newspaper sign |
2) 다리 말초신경 질환
(1) 허리엉치신경뿌리병증(lumbosacral radiculopathy)
•척추원반탈출증(herniation of intervertebral disc)은 신경뿌리병증의 원인 중 가장 흔함
•주위 구조물들의 염증성 질환과 척추골절, 척추원반의 탈출, 골반 혹은 엉치뼈 골절 등과 같은 외상, 퇴행성 관절질환, 전이성 질병(metastatic disease) 등 다양한 원인에 의해 발생함
운동검사 | •신경뿌리병증과 말초신경병증의 감별 중요 •다리의 대부분 근육들은 한 개 이상 신경뿌리 지배를 받아 단일 신경뿌리 손상에 의한 근육기능 소실은 거의 없음(다리에서 기능저하는 말초신경병증에 의한 증상이 많음) |
감각검사 | •허리엉치 신경뿌리 지배영역의 피부분절에 따른 방사통(radiating pain) 검사 •허리엉치 신경뿌리 지배받는 근육분절의 근력약화, 근위축, 운동장애 등을 검사 •신경뿌리병증의 경계는 명확하지 않아 감별 및 표현이 어려움 |
(2) 넙다리신경병증(femoral neuropathy)
넙다리뼈 위쪽 골절, 선천성 엉덩관절탈구(CDH), 관통상, 연부조직 및 골반의 심한 외상, 엉덩허리근(iliopsoas)의 농양(abscess) 및 출혈, 복막 후 혈종, 당뇨질환 등으로 발생하며, 수술 후의 합병증에 의해서 손상되기도 함
운동검사 | •신경손상에 따른 엉덩관절 굽힘근(hip flexor)과 넙다리네갈래근의 운동성 상실 또는 약화를 검사 |
감각검사 | •넙다리 앞쪽과 안쪽 및 발의 앞과 안쪽에서 감각상실과 소실을 검사 |
(3) 폐쇄신경병증(obturator neuropathy) 21 25
넙다리 신경병증의 손상원인과 유사하며 그 외에 분만(delivery)이나 폐쇄구멍을 통과하는 탈장(hernia) 등에 의한 압박, 골반의 종양, 혈종, 엉덩관절 수술, 수술 후의 합병증으로 유발
운동검사 | •엉덩관절 모음근(hip adductor)인 두덩정강근(gracilis), 긴모음근(adductor longus), 짧은모음근(adductor brevis), 큰모음근(adductor magnus)과 엉덩관절 가쪽돌림근(hip external rotator)에 대한 운동성 상실과 약화를 검사 |
감각검사 | •넙다리 안쪽부위의 감각상실과 소실을 검사 |
(4) 궁둥신경병증(sciatic neuropathy)
•엉덩관절 치환술, 엉덩관절 탈구, 넙다리뼈 골절이 많이 발생
•골반의 종양성 질환, 엉덩이 주위의 잘못된 근육주사, 출산 시 다리 견인과 태아머리에 의한 궁둥패임(sciatic notch) 부위의 압박, 혈관염, 엉덩관절 수술 등으로 발생
•특히 궁둥구멍증후군(piriformis syndrome)이 유발될 수도 있음
운동검사 | •엉덩관절의 폄, 무릎관절의 굽힘, 발목관절의 발등굽힘 및 발바닥굽힘, 발목관절의 내번과 외번, 발가락의 굽힘 및 폄에 대한 운동성 소실과 약화를 검사 |
감각검사 | •다리의 가쪽, 발등 및 발바닥 쪽의 감각상실과 소실을 검사 |
(5) 종아리신경병증(peroneal neuropathy)
•종아리뼈머리의 외상과 수술 후 석고고정에 의한 압박, 다리 꼬기, 쪼그려 앉아서 일하는 경우 등에 의한 신경압박이 가장 흔함
•또한 보조기 착용, 압박성 스타킹 등으로 발생
•발처짐(foot drop), 발처짐 보행(steppage gait)
운동검사 | •발목관절의 발등굽힘 및 외번, 발가락관절의 폄에 대한 운동성 소실과 약화를 검사 •깊은종아리신경(deep peroneal nerve) 손상: 앞정강근, 긴 및 짧은 발가락폄근, 셋째 종아리근, 긴엄지발가락폄근, 짧은엄지발가락폄근 마비 •얕은종아리신경(superficial peroneal nerve) 손상: 긴종아리근, 짧은종아리근 마비 |
감각검사 | •깊은종아리신경: 첫째와 둘째 발가락의 거미집(web space) 부위의 감각소실검사 •얕은종아리신경: 종아리 가쪽과 발등 부위의 감각상실과 소실을 검사 |
(6) 정강뼈신경병증(tibial neuropathy) 24 26
정강뼈 골절(tibia fracture), 발목 외상 또는 삠(sprain)으로 발생하고 전신성 질환에는 류마티스관절염이 많으며 당뇨병, 말단비대증, 전신홍반루푸스 등으로 발생
운동검사 | •종아리 부위 손상: 장딴지근(gastrocnemius), 가자미근(soleus), 뒤정강근(tibialis posterior), 발가락굽힘근 검사 •발목굴증후군(tarsal tunnel syndrome) 손상: 짧은발가락폄근(extensor digitorum brevis)을 제외한 발의 내재근을 검사 |
감각검사 | •종아리 부위 손상: 종아리의 뒤가쪽과 발의 가쪽 발모서리의 감각소실 검사 •발목굴증후군 손상: 발의 가쪽 및 안쪽 발바닥신경이 지배하는 부위 검사 |
MEMORY KEY | 대표적인 척수(말초) 신경손상의 개요, 운동 및 감각검사에 대한 특징 등을 이해하고 있어야 한다. |
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