[1] 허리의 검사 및 평가
학습포인트 |
신경뿌리병변 검사 및 평가방법과 이와 관련된 반사, 근육, 감각에 대한 문제가 기본적으로 출제되었으며 슬럼프검사, 후버검사, 뻗은다리올림검사는 자주 출제되고 있다. |
중요포인트 | 출제연도 |
신경학적 검사 및 평가 | 20 22 |
뻗은다리올림검사 | 20 22 23 |
후버검사 | 22 |
밀그람검사 | 21 26 |
발살바기법 | 22 |
아담징후 | 22 |
슬럼프검사 | 20 21 |
브러진스키–게르니히검사 / 나프자이거검사 | 22 |
활시위 검사 | 25 |
비보징후 | 20 21 |
1. 허리주위 움직임과 관련된 주요 근육과 신경
▣ 배근육
근육이름 | 작용(A) | 이는곳(O) | 닿는곳(I) | 신경지배(N) |
배곧은근 (rectus abdominis) | 몸통의 굽힘 | 두덩뼈능선과 두덩결합 | 5~7번째 갈비연골, 칼돌기 | 8~11번째 갈비사이신경, 갈비밑신경 |
배바깥빗근 (external abdominal oblique) | 척주의 돌림(배바깥빗근과 반대쪽 배속빗근)과 가쪽굽힘(배바깥빗근과 같은쪽 배속빗근) | 6~12번째 갈비뼈의 가쪽면 | 엉덩뼈능선의 앞쪽 반, 백색선 | 8~11번째 갈비사이신경, 갈비밑신경 |
배속빗근 (internal abdominal oblique) | 배부분의 내장 압박 | 엉덩뼈능선, 샅고랑인대, 등허리 넓은힘줄 | 10~12번째 갈비뼈, 배곧은집 | 첫째~둘째허리신경, 엉덩아랫배신경 |
배가로근 (transversus abdominis) | 배부분 내장을 압박하고, 배바깥빗근과 배속빗근 보조 | 7~12번째 갈비연골, 등허리근막, 엉덩뼈능선, 샅고랑인대 | 백색선, 두덩뼈능선 | •8~11번째 갈비사이신경, 갈비밑신경 •엉덩아랫배신경, 엉덩샅굴신경 |
▣ 등근육
근육이름 | 작용(A) | 이는곳(O) | 닿는곳(I) | 신경지배(N) |
허리네모근 (quadratus lumborum) | 한쪽만 작용 시 척주의 가쪽굽힘, 몸통 굽힘 | 등허리근막, 엉덩뼈능선 뒷부분 | 12번째 갈비뼈, 첫째~넷째 허리뼈의 가로돌기 | 갈비밑신경, 1~3번째 허리신경 |
2. 신경학적 검사
1) 신경학적 검사
척추사이 | 신경뿌리 | 반사 | 근육 | 감각 |
L3~L4 | L4 | 무릎힘줄반사 | 앞정강근 | 종아리 안쪽과 발의 안쪽 |
L4~L5 | L5 | 없음 | 긴엄지굽힘근 | 종아리 가쪽과 발등 |
L5~S1 | S1 | 아킬레스힘줄 반사 | 긴·짧은종아리근 | 발의 가쪽 |
그림 다리의 피부분절
그림 L4의 신경학적 수준검사
그림 L5의 신경학적 수준검사
그림 S1의 신경학적 수준검사
2) 얕은반사(superficial reflex)
위운동신경원반사라고도 하며, 이 반사의 소실은 위운동신경원의 병변을 나타냄
얕은배근육반사 | 뾰족한 물체로 환자의 배꼽 주위를 상하삼각형 모양으로 사등분하여 긁음. 이때, 양쪽으로 반사소실이 나타나면 위운동신경세포 병변을 의심하고, 한쪽 소실은 T7~L2까지의 아래운동신경원 병변을 의심할 수 있으며 위치 소실에 따라 지배분절의 부위를 판단할 수 있음 |
얕은고환올림근반사 | 바로 누운 자세에서 뾰족한 물체로 위 허벅지 안쪽을 긁어 올림. 만약 음낭이 검사하는 쪽으로 당겨 올라가면 음성임. 반사소실과 감소는 위운동신경원 병변을 의심함. 그러나 한쪽만 소실은 L1과 L2 사이의 아래운동신경세포 병변으로 간주함 |
표재성 항문반사 | •항문 주위 피부를 자극하여 항문조임근(S2~S4)의 수축 여부를 관찰 •항문조임근의 수축은 정상 |
그림 얕은 배근 반사
그림 얕은 고환올림근 반사
3) 병적반사
바뱅스키 테스트 (Babinski test) | •위운동신경세포의 병변 유무 검사 •끝이 뾰족한 기구로 발바닥 발꿈치뼈 부위에서 안쪽면을 따라 발 앞까지 향하고 자극함 •양성반응: 엄지발가락이 폄되고 다른 발가락들은 발바닥굽힘되며 부채꼴 모양처럼 벌어지게 됨 |
오펜하임 테스트 (Oppenheim test) | •위운동신경세포의 병변 유무 검사 •정강뼈능선을 따라 긁어서 위의 양성반응이 나타나는지를 알아보는 검사 •검사자는 손톱으로 환자의 정강뼈능선을 따라 무릎 위로 향하여 긁음 •양성반응: 엄지발가락이 폄되고 다른 발가락들은 발바닥굽힘되며 부채꼴 모양처럼 벌어지게 됨 |
3. 정밀검사(special test)
1) 척수 또는 말초신경긴장검사 및 평가
(1) 슬럼프검사
경질막과 신경뿌리의 병변을 알아보기 위한 검사
검사방법 | •환자는 검사대 가장자리에 걸터앉아 엉덩관절을 중립상태로 유지하여 손을 등 뒤에 내려뜨리게 함 •검사자는 단계적으로 머리와 다리를 조절함(다리 조절은 정상쪽을 먼저 시행한 후 손상 쪽을 시행하고 마지막으로 양쪽을 동시에 검사) |
결과 | •검사단계 중 검사자가 환자의 무릎을 펼 때 통증 때문에 무릎을 완전히 펼 수 없다면 이전 단계에서 시행하였던 목굽힘과 굽힘에 가했던 압력을 제거하기 위해 환자는 능동적으로 목을 폄 •무릎 폄과 동시에 목을 폄했을 때 신경병리학적 증상이 감소하거나 굽힘했을 때 증상이 증가하면 신경수막경로에 긴장이 증가되었다는 것을 의미함 •등과 넓적다리 뒤쪽 및 오금부의 단순통증이나 불편함 및 양쪽의 대칭적인 운동제한 등은 비병리학적 증상임(유연성 문제) |
그림 슬럼프 검사
A. 시작자세: 환자는 양손을 허리 뒤에 편하게 둔 채 허리를 펴고 검사대에 걸터앉은 자세를 취한다.
B. 환자는 등과 허리를 구부정하게 한다. 이때 머리는 움직이지 않도록 한다.
C. 환자는 그림 B 자세를 유지하면서 스스로 머리와 목을 굽힘하고, 검사자는 어깨에 손을 올려 아래쪽으로 압력을 가한다.
D. 검사자는 굽혀진 머리에 압력을 가한다.
E. 검사자는 환자의 무릎을 편다.
F. 검사자는 환자의 발목을 발등쪽으로 굽힌다.
G. 검사자는 A~F까지의 자세를 환자가 유지한 채 환자 스스로 머리를 펼 때 증상 변화가 나타나는지를 확인한다.
(2) 뻗은다리올림검사(SLR) = 라세그검사
다리의 신경학적 병변(경막, 척수 및 다리의 개별 신경<궁둥신경>)을 알아보기 위한 검사
검사방법 | 검사자는 한 손은 환자의 발목을 잡고 환자의 무릎이 완전히 펴진 상태에서 수동으로 뻗은 다리를 들어 올림(정상측부터 시행) | |
결과 | •양성반응: 신경근에 의한 다리 또는 허리에 통증이 발생함 •결과판정: 신경근 다리에 통증이 있으며 신경근 압박, 척추원반 탈출 등을 나타내고 허리 통증은 엉치엉덩/허리뼈 삠 또는 긴장을 나타냄 •다리를 올린 쪽에 신경뿌리증상이 나타나면(넙다리뒤근 단축, 궁둥신경통, 추간판탈출증) 발등굽힘 및 목을 굽혀 증상이 나타남(궁둥신경통, 추간판탈출증), 반대쪽 다리를 들어도 통증이 나타남(추간판탈출증)을 확인함 •엉덩관절 굽힘 각도에 따라 아래와 같이 진단함
|
그림 뻗은다리올림검사
A. 다리를 올린 쪽에 신경뿌리증상이 나타난다.
B. 통증이 사라질 때까지 다리를 내린다.
C. B 위치에서 발등쪽 굽힘을 시행하면 증상이 다시 나타난다.
D. 증상을 더 강화시키기 위해 C 위치에서 환자는 머리를 들어 목을 굽힌다.
(3) 브러진스키–게르니히검사(Brudzinski–Kerning test)
수막과 신경뿌리의 병변을 알아보는 검사
검사방법 | •바로 누운 자세에서 양손을 머리 뒤에 깍지를 낀 채 머리를 가슴에 최대한 가까이 붙도록 굽힘 |
결과 | •양성반응: 환자가 무릎을 폄한 상태에서 통증이 나타날 때까지 엉덩관절을 굽힘한 뒤 엉덩관절 굽힘을 유지한 채 무릎을 구부릴 때 통증이 사라짐 –수막이나 신경뿌리를 자극하고 있음 –목 굽힘을 강조하면 브러진스키검사 –무릎관절의 굽힘을 강조하면 게르니히검사 |
그림 브러진스키–게르니히검사
A. 통증 출현 자세
B. 펴졌던 무릎을 굽힐 때 통증이 사라진다(게르니히검사).
C. 굽혀진 머리를 내려놓을 때 통증이 사라진다(브러진스키검사). 또는 머리 굽힘 조절을 강조할 때 펴졌던 무릎이 굽힘된다.
(4) 활시위검사(Bowstring test) 25
궁둥신경에 가해지는 압력이나 긴장을 알아보는 검사
검사방법 | 환자는 바로 누운 자세에서 검사자는 검사하고자 하는 환자의 무릎을 약간 구부린 상태로 발목을 어깨 위에 올린 뒤 다리를 통증이나 긴장을 호소할 때까지 다시 위쪽으로 들어올림 → 무릎을 약간 구부려 통증을 없앰(통증이 없는 자세에서 검사자는 환자의 오금부위에 압력을 가함) |
결과 | 양성반응: 오금부위에 가해진 검사자의 압력에 의해 환자의 다리에 통증이나 당김 또는 저림 증상이 나타나는 반응 → 궁둥신경의 긴장을 의미 |
2) 척수막 공간압력상승 검사 및 평가
(1) 밀그람검사(Milgram’s test) 21 26
양다리를 들어올려 척수 내압 상승을 확인하는 검사
검사방법 | 바로 누워 다리를 폄한 상태에서 진찰대에서 약 5 cm 들어 올리고 약 30초간 이 자세를 유지하게 함 |
결과 | 동통이 발현되면서 30초간 유지할 수 없으면 경질막 내 또는 경질막 외의 병변이 있든지 척수를 싸고 있는 수막 자체가 압박을 받고 있는 것임 |
(2) 나프자이거검사(Naffziger’s sign)
목정맥압박을 이용하여 척수 내부압력 증가 유무를 확인하는 검사
검사방법 | 환자를 바로 눕혀 검사자가 약 10초간 목정맥을 가볍게 누름. 환자의 얼굴이 붉어지기 시작할 때 기침을 하라고 지시함 |
결과 | •양성반응: 이 기침으로 허리통증을 일으킴(척수막이 압박을 받아 척수 내 압력을 증가시키고 있다는 증거) •고려사항: 누운 자세 및 선 자세가 가능하며, 목정맥 압박은 뇌척수액압을 증가시켜 지주막하 공간 압력 증가로 다리나 허리 통증을 유발시킴 |
(3) 발살바기법(Valsalva Maneuver)
앉은 자세에서 배에 압력을 주어 척추내압 상승을 확인하는 검사
검사방법 | 환자는 앉은 자세에서 숨을 깊이 마시고 대변을 보듯이 힘을 주어 이 자세를 유지하며 이는 배 안과 경막 내의 압력을 높여줌 |
결과 | •양성반응: 다리로 방사통이 일어나면 양성반응이라 할 수 있음(공간점유병소, 추간판탈출증, 종양, 척추사이구멍잠식을 의심할 수 있음) •고려사항: 몇몇 환자는 현기증이나 실신을 경험할 수 있으므로 주의함 |
3) 신경학적 분절 지배 검사 및 평가
(1) 비보징후(Beevor’s test)
배근과 척추 주위 근육의 신경학적 분절지배의 병변 검사
검사방법 | 환자에게 팔짱을 끼게 하고 능동적으로 상체를 1/4 정도 일으켜 세우게 함 → 일으켜 세우고 기침을 하도록 요청하기도 함 |
결과 | 배꼽이 한쪽으로 당겨 올라가서 움직이면 배곧은근과 주위 척주근의 근력약화를 의미함(혹은 마비) |
4) 꾀병 검사 및 평가
(1) 후버검사(Hoover’s test)
다리를 들어 올릴 수 없는 것이 꾀병인지 아닌지 검사
검사방법 | 환자는 바로 눕고 검사자는 다리 양쪽 발뒤꿈치를 감싸 쥠. 환자에게 무릎을 편 채 한 쪽 다리를 올리도록 지시함 |
결과 | •양성반응: 환자가 일부러 다리를 들어 올리지 않으면 반대쪽 발뒤꿈치를 아래로 누르려는 힘이 검사자의 손에 느껴지지 않음. 양쪽을 비교함 •고려사항: 검사자의 손에 발꿈치의 누르는 힘이 느껴지지 않으면 환자가 움직이려는 의도가 없는 것(다리의 힘이 실제로 약하더라도 미는 힘을 줄 수 있음) |
5) 척주옆굽음증 검사 및 평가
(1) 아담징후(Adam’s sign) 20 25
척주옆굽음증을 알아보기 위해 실시
검사방법 | 환자가 선 자세에서 검사자는 환자가 무릎을 편 상태로 발가락을 만지려고 시도할 때 갈비봉우리의 높이 차이를 관찰함 |
결과 | 한쪽의 비정상적인 갈비 봉우리가 높으면 높은 쪽이 볼록으로 휜 척주옆굽음증 |
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