[1] 기본 검사 및 평가
1 | 기본 검사 및 평가 |
학습포인트 |
심전도검사에서 정상심전도파형과 비정상심전도파형(특히, 심근경색)의 구분이 중요하다. 운동부하검사 장비의 장단점 및 금기증이 중요하며 운동부하검사 프로토콜의 특징과 말초혈관질환의 검사들을 구분할 수 있는 능력을 최근 국시에서 요구하였으므로 면밀한 학습이 요구된다. |
중요포인트 | 출제연도 |
기본 검사 및 평가 |
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신체검진 |
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심장영상검사 | |
심전도 | 19 20 22 23 24 25 |
운동부하검사 | 19 21 22 23 24 |
[1] 기본 검사 및 평가
환자상담을 통한 증상검사 및 병력검사와 시진, 촉진, 청진을 통해 심음, 혈압, 심박수, 협심증 척도검사 등을 파악하는 신체검사로 구분
1. 증상검사 및 병력검사
1) 현재병력: 심장질환 관련 6대 증상
가슴통증 | •다양한 상황과 원인에 의해 발생하는 가슴부위 통증 •원인: 협심증, 심근경색, 심낭염, 폐질환, 식도열공탈장, 식도염 등 •협심증: 심장근육의 허혈로 발생하는 가슴통증 •협심증의 통증은 혈관확장제의 투여에 따라 감소하며 심근경색은 변화가 없음 |
숨참(호흡부전) | •호흡이 힘든 상태 •좌심부전 환자는 운동 시 호흡곤란, 기좌호흡, 발작성 야간호흡곤란 등이 발생 |
심계항진 | •부정맥 또는 리듬장애 상태에서 심박동을 스스로 느끼는 상태를 의미함 •원인: 불안, 초조, 과식, 수면부족, 커피, 술, 담배, 약물 |
피로 | 순환혈류량 감소에 따른 에너지 결핍 및 대사산물 배출 감소로 발생 |
졸도/기절 | 순환 이상에 따른 산소결핍으로 발생하는 일시적인 의식상실을 의미함 |
부종 | 순환혈류량 감소에 따른 말초조직의 체액량 과다 축적 및 배출량 감소로 발생 |
•협심증 척도
1단계 | 가벼움 | 약간의 불편함 |
2단계 | 보통 | 귀찮을 정도로 불편함 |
3단계 | 중등도 | 매우 불편함 |
4단계 | 아주 심함 | 가장 심한 통증과 압박감 호소 |
•협심증 분류
안정협심증 | 운동이나 스트레스 등의 과자극에 의해 5∼15분 동안 발생하는 극심한 가슴의 압박감 |
불안정협심증 | 운동이나 스트레스 등의 과자극에 의해 15분 이상 발생하는 극심한 가슴의 압박감(휴식 시도 발생) |
변형협심증 | 자극요인 상관없이 휴식 시에도 발생하는 극심한 가슴의 압박감(혈관 기형 및 경련) |
2) 건강력
심장질환 관련 과거력, 가족력, 개인력과 사회력 및 계통별 문진을 기록함
과거력 | 과거에 경험한 질병과 관련된 정보기록(과거의 흡연, 심혈관계 질환, 호흡기 질환, 알레르기 등) |
가족력 | 가족 구성원들의 병력 및 사망원인 |
개인력과 사회력 | 개인수준의 삶의 형태, 레저활동, 직업, 경제력 등 |
계통별 문진 | 의식수준, 지남력, 기억력, 피부상태, 언어능력, 활력징후 등 |
2. 신체검진
시진, 촉진, 청진 등의 치료사의 감각을 활용하는 검사법으로 환자의 상태를 판단함
1) 시진
청색증 | •중심형 청색증: 산소결핍에 의해 귓불, 구강점막, 입술, 손톱에 발생 •말초형 청색증: 말초순환장애에 의해 손·발가락에 국한되어 발생 |
곤봉형 손가락 | •손톱 표면과 손톱 바탕 부분이 이루는 각이 180° 이상 되는 형태 •손톱이 돔의 형태로 나타남 •선천성 심장질환에서 자주 관찰 |
목정맥 확장 | •정맥환류 이상에 의해 발생 •우심부전, 심장근육병증, 폐고혈압, 폐성심, 삼첨판 협착 또는 폐쇄부전증 등이 원인 |
호흡 형태 | •저산소혈증에 따른 빈호흡 또는 과호흡의 형태 •울혈심부전, 말초순환장애, 국소적 정맥폐쇄 등이 원인 |
2) 촉진
맥박수 | •분당 60∼100회 정상 •15초간 노동맥의 맥박수에 4를 곱하여 산출 •초음파 및 심전도 모니터링으로도 측정 가능 |
맥박촉진부위 | •심박동수와 박동의 규칙성, 박동세기, 박동의 난류형태(turbulence)로 질환 상태를 확인 •관자동맥, 목동맥, 위팔동맥, 노동맥, 넙다리동맥, 오금동맥, 발등동맥, 뒤정강동맥에서 촉진 |
(1) 맥박의 유형
천천히 증가하는 맥박 | 대동맥 판막협착증: 맥박이 천천히 상승하여 최고치에 도달한 후 서서히 떨어짐 |
허탈맥박 | 대동맥판 폐쇄부전, 동맥관열림증 등: 급속히 상승하여 빨리 떨어짐 |
이박맥 | 대동맥판 협착, 대동맥판 폐쇄부전: 천천히 증가하는 맥박과 허탈맥박이 합쳐져 수축기에 두 개의 박동이 생김 |
교대맥 | 펌프 기능장애: 정상 리듬, 강약이 교대로 지속적으로 나타남 |
기이맥박 | 심장눌림증: 들숨 시에 맥박이 감소하고 수축기혈압의 변화가 20 mmHg 이상 감소 |
깊은 호흡 시 맥박의 유형 | 자율신경계 손상: 1분에 6회의 속도로 깊은 호흡을 한 이후 맥박이 다시 15∼20 bpm 이상으로 감소 |
(2) 맥박의 특성
비율 | •굴심방결절(SA node)이 충전된 정상상태: 60∼100 bpm –방실결절(AV node)이 정상작동: 40∼60 bpm –심실이 정상작동: 20∼40 bpm •맥박수가 너무 높거나 낮으면 심박출량도 변화 •말초혈관장애: 맥박이 촉진되지 않을 수 있음 |
규칙성 | •규칙성 리듬: 정상 •규칙성을 가진 불규칙 리듬: 이소성 심실수축, 2도 전도장애 •불규칙적으로 나타나는 불규칙 리듬: 다발성이소성 수축, 심방세동 |
강도 | •일관성 있고 강한 것이 정상 •심장 기능이 불량이면 일관성이 없고 약함 |
난류 | 스릴감(thrill): 혈류의 난류현상으로 과도한 순환이나 비정상적인 판막장애 시 나타남 |
심전도와의 관계 | 정상맥박: R파와 동시에 촉진 |
심음과의 관계 | 정상맥박: 제1심음 직후 짧게 촉진 |
호흡과의 관계 | 정상맥박과 혈압은 흡기에 약간 감소하고 호기에 상승 |
혈압과의 관계 | 커프가 부풀어 오를 때 맥박은 사라지고 공기가 빠져나갈 때 다시 맥박이 나타남 |
3) 청진
(1) 청진부위
대동맥판, A2 | 오른쪽 복장뼈와 2∼3번째 갈비뼈 사이 공간이 접하는 부위 |
폐동맥판, P2 | 왼쪽 복장뼈와 2∼3번째 갈비뼈 사이 공간이 접하는 부위 |
삼첨판, T1 | 복장뼈 왼쪽 아래면 |
승모판, M1 | 심첨부(심장 꼭대기) |
Erb’s area | 왼쪽 복장뼈와 3∼4번째 갈비뼈 사이 공간이 접하는 부위 –1심음과 2심음 청진 가능 |
(2) 심음
제1심음, S1 (정상 심음) | •심실수축 초기에 나타나는 길고 낮은 방실판막 폐쇄음 •심실수축기에 이첨판과 삼첨판이 닫힐 때 나는 소리 •심장꼭대기(apex)와 삼첨판(tricuspid valve)에서 가장 잘 들림 •수축기가 확장기보다 길게 들림 –이첨판 협착증에서 소리 증가 –이첨판 역류와 1도 전도장애에서 소리 감소 –2도 전도장애와 심장잔떨림(세동): 다양하게 들림 |
제2심음, S2 (정상 심음) | •심실확장기에 나타나는 짧고 높은음 •반달판막폐쇄음: 대동맥과 허파동맥 위치에서 소리가 가장 크게 들림 –어린이들과 젊은 성인에게서 나타나는 분열음 소리는 정상 –대동맥판막음은 전신성 고혈압인 경우 소리가 증가 –대동맥판막음은 대동맥협착증에서 소리가 감소 –폐동맥판막음은 폐고혈압인 경우 소리가 증가 –폐동맥판막음은 폐동맥협착증에서 소리가 감소 |
제3심음, S3 (비정상 심음) | •심실확장기 혈액이 충만되는 소리 •심실탄성의 저하에 의한 혈액의 난류 시 발생 •약하고 짧은 소리로서 어린이나 젊은 사람만 들림 •제2심음이 들린 다음 또는 환자가 왼쪽으로 누운 자세일 때 소리가 가장 잘 들림 •저주파소리는 청진기의 좁은 쪽 판(bell)으로 들을 때 가장 잘 들림 •울혈심부전, 승모판역류, 제한심낭염에서 들림 |
제4심음, S4 (비정상 심음) | •심실확장기 시 심방의 지나친 수축에 의한 혈액의 난류 때문에 발생 •고혈압, 관상동맥질환, 심근경색, 관상동맥우회술에서 나타나는 심방성 말발굽 리듬 •제1심음 바로 전, 확장기 후반부에 가장 잘 들림 •저주파소리는 청진기 좁은 쪽 판(bell)으로 들을 때 가장 잘 들림 |
기타 심음 | •최대박동점(point of maximal impulse, PMI) –최대박동점에서 소리가 가장 크게 들림 –소리는 이첨판 위에서 가장 잘 들림 •심잡음(murmurs) –협착과 역류에 기인한 난류(turbulence)가 원인이 되어 발생 –수축기, 확장기 또는 두 시기 모두에 ‘쉭(휙)’하는 소리가 들림 •심장막 마찰음(pericardial friction rub) –심장막에 심장막액이 증가하기 때문에 심실확장기 동안 심실에 혈액이 채워지는 것이 손상되어 발생 –확장기 동안 대부분 딱딱하고 질긴 소리, 끼익하는 소리가 들림 |
그림 심음 청진부위
4) 혈압
•일반적으로 동맥압을 의미하며 수축기압, 확장기압, 맥압으로 구분
–평균동맥압 = 확장기압 ＋ 1/3 맥압
–혈압 = 심박출량(CO) × 말초저항(PVR)
–맥압(pulse pressure) = 수축기혈압(SBP) – 확장기혈압(DBP)
(1) 혈압 측정법
검사방법 | •검사 전 5분 동안 안정 •왼쪽 팔오금 위쪽 1인치에 위치한 위팔동맥에 커프를 부착 –최소 위팔의 80%를 커프로 덮음 –커프가 너무 크면 실제보다 혈압이 감소 –커프가 너무 작으면 실제보다 혈압이 증가 |
검사방법 | •위팔동맥의 맥박을 측정 •최대 커프 팽창법 –위팔동맥압이 사라지는 지점에서 30 mmHg를 추가적으로 펌프 –위팔동맥압을 노동맥압으로 대체 가능 •위팔동맥 위에 청진기를 부착 •Korotkoff 소리를 청취 |
Korotkoff 법 | •1단계: 압박대의 압력을 내릴 때 수축기혈압을 나타내는 처음 들리는 맥박으로 명확하게 두드리는 소리(tapping) •2단계: 커프의 공기가 빠지는 동안 휙 하는 소리(혹은 잡음) •3단계: 커프의 공기가 빠지는 동안 좀 더 강하게 두드리는 소리, 그리고(혹은) 휙 하는 소리 •4단계: 커프의 공기가 계속 빠지는 동안 뚜렷하고 갑작스럽게 소리(혈류의 특성)가 감소 •5단계: 확장기혈압을 나타내는 마지막 심음이 들릴 때의 압력수준 |
(2) 자세변화에 따른 혈압변화
•바로 누운 자세와 일어선 자세에서의 검사함
–5분간 바로 누운 자세(supine position)에서 안정을 취하고 안정 시 혈압을 측정
–이후 즉시 일어나 곧바로 선 자세의 혈압을 측정
정상 반응 | 비정상 반응 |
•선 자세보다 바로 누운 자세에서 확장기혈압이 낮음 •바로 누운 자세보다 선 자세에서 확장기혈압이 높음에도 불구하고 수축기혈압은 유지 | •선 자세보다 바로 누운 자세에서 확장기혈압이 높음 •바로 누운 자세보다 선 자세에서 확장기혈압이 낮음에도 불구하고 수축기혈압은 유지 •바로 누운 자세에서 일어섰을 때 심박동률의 증가 없이 혈압이 낮아지면 자율신경계 이상 •확장기혈압은 운동 시 그대로 유지되거나 감소하는 게 정상인데, 증가하면 심혈관계 폐쇄부전 •최대 운동부하검사 후에 누운 자세에서 확장기혈압의 상승은 허혈성 심장질환 |
(3) 혈압의 경중도에 따른 분류
혈압상태 | 수축기혈압(mmHg) | 확장기혈압(mmHg) |
저혈압 | 100 | 60 이하 |
정상 | 120 | 80 이상 |
고혈압 전구단계 | 120~139 | 80~89 |
경증 | 140~159 | 90~99 |
중등도 | 160~179 | 100~109 |
중증 | 180 이상 | 110 이상 |
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