[3] 분만 간호

1. 분만 1기의 간호

1) 입원 시 간호 사정

① 간호력: 일반적 상황, 산과력, 주호소, 산전 진찰 여부, 출산에 대한 준비도, 신생아 수유계획, 산모의 심리적 반응과 대처 양상 등을 사정하여 분만과정에 영향을 줄 수 있는 요인 확인

② 활력징후 사정: 맥박, 체온, 호흡, 혈압

③ 필요시: 소변검사(탈수, 영양상태, 임신성 고혈압 확인), 혈액검사(CBC, 혈액형)

2) 분만 초기 징후 사정

진진통 여부와 양상, 이슬 및 양수파막 여부 확인

3) 분만 진행 사정

(1) 자궁수축 측정

① 자궁수축의 시작 시기, 특성, 기간, 간격, 규칙성, 강도, 사정

 

그림  자궁수축의 사정

② 자궁수축 측정방법

• 산부의 주관적 표현: 산부가 말한 시간, 간격, 강도, 규칙성으로 확인

• 직접 자궁저부(가장 측정이 잘됨)에 손바닥을 대고 확인: 자궁수축과 수축 사이 태아의 등 부위에서 측정 18

• 자궁수축감시기로 확인

③ 자궁수축의 특성

• 자궁수축은 60초 정도 지속됨

• 90초 이상 지속되는 자궁수축 → 태아곤란증 유발

(2) 복부검진(Leopold maneuver) 14 26

① 목적: 태아 선진부, 태향, 태동 등을 확인

② 준비: 방광을 비우고, 베개 한 개 정도 베고, 무릎을 약간 구부린 자세를 취함

③ 4단계 촉진법 17 18 23 26

그림  복부 촉진(Leopold maneuver)

(3) 질검진(내진)

선진부와 태위, 선진부와 골반의 관계, 경관 상태, 거상 및 개대 정도, 파막 여부, 파막 시 제대탈출 여부 등 확인

(4) 파막검사 16

① 나이트라진 테스트를 통해 파막 여부 확인: 양수는 알칼리성(pH 7.0∼7.5)으로 청색으로 변함

② 최근에는 Actim(액팀 파투스)을 통해 두 줄이 나오면 파막으로 판정. 높은 정확도

③ 양수의 성상

▶ 정상: 맑고 연한 노란색

▶ 비정상

• 탁하고 냄새: 감염

• 녹색 태변 착색: 태아의 최근 저산소증(둔위에서는 정상임)

• 포도주색: 출혈

④ 양막파열 시의 간호 18 19

• 태아심음 확인

• 산모의 V/S 확인

• 제대탈출 여부, 분만 진행상태(자궁수축, 개대 및 거상) 확인

• 양수의 특성 확인

• 체온을 2시간마다 확인하여 감염 여부 확인(파막 후 24시간 내에 분만이 이루어지지 않으면 감염 위험 증가)

(5) 태아건강 사정

① 태아심박동, 양수 내 태변 착색 여부, 태동 등 검사

② 태아의 생리적 느린맥박: 자궁수축 시 태아의 심박수 저하 → 30초 내에 회복 시 정상

③ 태아심음 청진 부위 19 21

• 두정위: 제대 아래(예 ROA 태향에서는 우하복부에서 잘 들림)

• 둔위: 제대 부위나 제대 위의 부분

그림  태향에 따른 태아심음 청취 부위

 

그림  태아심음 부위

④ 태아곤란증(fetal distress)의 증상

• 태아심박동 120회/분 이하, 160회/분 이상

• 자궁수축이 끝난 후 태아 느린맥박이 30초 이상 지속

• 두정위이면서 태변 배출 시(둔위에서 태변 배출은 정상)

• 자궁수축 지속시간이 90초 이상

• 자궁수축 간격이 2분 이하

• 자궁내압이 75 mmHg 이상 시(참고: 정상 자궁내압: 최고 수축 시 50∼75 mmHg, 이완 시 자궁내압: 8∼15 mmHg) 20

 → 간호: 옥시토신 중단, 좌측위, 산소 투여

4) 분만 1기의 간호중재

(1) 입원 시 간호중재

입원 시 반갑게 맞아서 어색한 분만실 환경에 잘 적응하도록 분만실 환경 및 분만 진행에 대한 정보 제공

(2) 관장(enema)

① 목적

• 대장을 비워 산도를 넓힘으로써 선진부 하강을 쉽게 해줌

• 분만 시 오염 방지

• 분만 촉진

② 시기: 분만 초기

③ 주의점

• 관장용액을 따뜻하게 하여 주입

• 주입 시 자궁수축이 오면 주입을 잠깐 멈춤

• 소량씩 천천히 주입

④ 금기증 22

• 급속분만, 분만이 빨리 진행될 때

• 질출혈 시

• 진입되지 않은 두정위

• 횡위 시

(3) 회음부 준비

① 부위: 불두덩은 남겨두고 소음순, 회음부, 항문 주위의 음모만 삭모

② 방법: 비눗물로 충분히 적신 후 면도날은 피부와 평행하게 하여 피부 손상 예방

(4) 배뇨

① 방광 팽만 시 → 분만 지연, 산후 출혈, 불편감, 산후 소변 정체 및 방광염 발생

② 2시간마다 배뇨 권장. 활동기 이후에는 변기 이용

(5) 수분섭취

① 잠재기에는 약간의 음료수가 제공됨

② 활동기 이후에는 구토 발생으로 인한 기도 흡입 위험으로 금식 후 정맥 주입

→ 구강 간호 필요

(6) 안위 간호

① 산모의 체위

• 산모가 원하는 체위를 취하도록 함

• 좌측위, 심스체위 시 모체의 혈액순환에 영향을 주지 않음

• 잠재기에는 걷도록 하고, 활동기 이후에는 침상에서 안정을 취하며 편한 체위를 취하도록 함

② 통증 완화를 위한 라마즈 호흡법 사용

▶ 심호흡(cleaning breathing): 호흡법 전후에 사용

▶ 분만 1기 잠재기: 느린 흉식호흡(slow paced breathing)

• 평상시 호흡의 1/2의 깊이로 호흡수는 1/2로 천천히 호흡하는 것

▶ 분만 1기 활동기: 빠른 흉식호흡(modified paced breathing)

• 평상시 호흡수의 2배 속도. 호흡알칼리증 가능성 있음

▶ 분만 1기 이행기: 패턴화된 흉식호흡(patterned paced breathing; 히히히후 호흡)

▶ 아두 발로 시: 회음부 열상 방지를 위해 힘을 주지 않고 헐떡거리는 호흡

▶ 분만 2기 호흡: 온 힘을 모아서 밑으로 길게 힘을 주는 밀어내기 호흡법

* 호흡법 시 주의점: 과호흡으로 인한 호흡알칼리증(손발 저리고 얼얼, 두통, 어지럼증) 21 24

③ 접촉

• 분만 1기 말 이행기에는 혼자 있고 싶다고 표현 → 이행기 말의 긍정적 표시로 해석

• 진통으로 불안해하는 산모에게 지속적으로 정보 제공 및 심리적 지지 제공 18

2. 분만 2기의 간호

1) 분만 2기의 시작증상 20

① Bearing down effort(산모가 스스로 힘주기 시작), 변의를 느끼기도 함

② 불안, 안절부절못함, 접촉을 싫어하거나 울음

③ 혈액 섞인 이슬의 증가

④ 구역, 구토, 대변감

⑤ 파막

⑥ 팽륜(bulging)

⑦ 통증의 증가

2) 산부의 건강 사정

① 15분마다 맥박을 측정하여 쇼크 예방

② 학습에 대한 지각의 폭이 좁아지므로 필요한 지시사항은 짧게, 반복해서 제공

3) 태아의 건강 사정

자궁수축 전후의 태아심박수 확인 → 심박수 떨어지면 좌측위, 산소 10∼12 L/min 투여

4) 산부 간호

(1) 힘주기 15 20

① 자궁수축으로 아래로 힘이 주어질 때만 깊이 숨을 들이마신 상태에서 길게 힘을 주도록 함

② 수의적인 힘주기는 6∼7초 이상 지속적으로 주지 않도록 함(태아저산소증 예방)

③ 힘주고 싶을 때만 힘주도록 함

④ 성문을 연 채 힘주기

(2) 심리적 지지

① 의식은 명확하나 지시를 제대로 이행하기 어려우므로 명확하고 짧게 반복해서 지시

② 잘했을 경우 격려와 지지로 자신감을 심어줌

(3) 출산 준비

① 분만실로 이송

• 초산부: 자궁경관 전개대 후, 회음부 팽륜, 발로 초기에 옮김

• 경산부: 자궁경관이 7∼8 cm 개대 시 옮김

② 출산 자세

• 서거나 쪼그리거나 꿇어 앉는 자세는 분만 진행에 도움이 됨

• 쇄석위: 회음 봉합 시 용이함

• 주의점: 1시간 이상 쇄석위 시 골반정맥염 초래 요인이 됨

(4) 태아 만출 시 처치 및 간호

① 회음절개술

▶ 시기: 아두가 3∼4 cm 보일 때

▶ 장점 22 25

• 불규칙한 회음열상을 예방하여 절개 부위의 회복이 용이함

• 분만 이후 방광류, 직장류 예방

• 분만 2기의 단축

• 3도 열상의 예방

 

그림  회음절개 위치와 방향

▶ 종류

② Ritgen maneuver

• 아두의 가장 작은 경선이 만출되도록 손가락을 이용하여 만출 속도와 방향을 조절하는 방법

• 회음부 열상 방지

• 분만 촉진에 도움

• 발로 상태에서 회음절개 후 시행함

③ 기도 관리

• 태아 만출 시 신생아의 머리를 낮춤

• 구강, 코, 기도의 분비물을 흡입

④ 제대결찰

분만 후 탯줄 박동이 멈춘 후 집게나 무명실을 이용하여 제와 가까이서 결찰함

(5) 신생아 간호

① 건강 사정: Apgar 점수로 사정–총 득점으로 평가(1분과 5분에 평가)

• 0∼2점: 심한 기능 저하

• 3∼6점: 중등도의 기능 저하

• 7∼10점: 곤란의 정도가 미미하거나 스트레스가 없는 상태

② 신생아 간호 순서: 기도 유지 → 보온 → 제대결찰 순으로 진행

3. 분만 3기의 간호

1) 태반 만출 14

① 태반 만출: 신생아 분만 직후 몇 번의 강한 수축과 함께 박리되어 나옴

② 태반 만출 지연 시 → 탯줄 견인법, 치골상부 압박법, 용수박리법 사용

2) 간호중재 17

(1) 자궁저부 마사지

자궁저부가 단단하지 않을 때 자궁근육섬유 수축과 응고된 혈액을 배출시킴

(2) 자궁수축을 위한 약물 투여

① 적응증

• 과거 분만 시 자궁근무력증이 있었던 경우

• 분만 1, 2기의 지연 시

• 자궁수축제를 이용하여 유도분만한 경우

• 고령의 다산부

• 양수과다, 다태임신, 거대아 등으로 자궁의 과다팽창이 있었던 경우

• 임신 중 고혈압의 문제가 있었던 경우

• 분만을 위해 과다하게 진통제나 마취제를 사용한 경우

② 약물의 종류 17 19 22

(3) 산도의 열상 관리

① 열상 관찰: 분만 직후, 회음 봉합 전 확인

② 열상 예방법

• 산전 관리 시 회음부의 힘 조절 연습

• Ritgen maneuver로 아두가 소사경으로 만출되도록 도움

• 아두 만출 시 산부가 짧은 흉식호흡으로 서서히 만출되게 함

• 어깨 만출 시 열상 주의

③ 열상의 종류

④ 열상의 관리

• 회음 봉합(2도 열상 시 적용)

• 봉합 후 냉찜질, 좌욕, 건열요법 적용 → 통증 감소, 부종 감소, 감염 예방

4. 분만 4기의 간호

1) 산모의 신체 사정 14

2) 간호중재

(1) 안정과 격려

① 침상안정: 최소한 2시간 정도 → 복압의 급격한 감소로 장으로 가는 혈관이 확대되고 이로 인해 내장에 혈액이 차게 됨에 따라 산모가 똑바로 설 때 어지럼증을 느낌

② 보온: 스트레스, 탈진 등으로 인해 오한 느낌

(2) 출혈 예방

① 원인: 자궁 이완, 태반조직 잔여, 회음과 산도열상

② 치료 및 간호: 자궁마사지, 자궁수축제 투여, 태반 잔여조직 제거, 열상 시 봉합

(3) 배뇨 간호

① 방광팽만 정도 사정: 자궁저부가 우측으로 치우쳐 있거나 치골상부 팽만 여부 확인

② 방광팽만의 결과 → 산후 출혈, 소변 정체, 감염 초래

③ 간호: 분만 후 자연배뇨 격려. 자연배뇨 안 되면 인공도뇨 실시

(4) 안위 간호

① 감염 예방: 패드 교환(앞에서 뒤로 착용 및 교환), 손 씻기

② 산후통 관리: 산후통의 생리에 대한 설명, 방광 비우기, 복부에 온찜질, 진통제, 이완 및 호흡운동 격려, 필요시 자궁수축제 투여

(5) 수분 균형 유지

① 갈증 호소 시 당분을 첨가한 적당량의 수분 공급

② 한 시간 후 산모상태가 안정되면 가벼운 식사 제공

(6) 모아 관계 촉진

① 눈 맞춤, 젖꼭지 물리기를 통해 애착 형성

② 조기 접촉: 손가락 끝으로 아기 접촉 → 손바닥 전체로 쓰다듬기 → 얼굴 및 눈 맞춤 → 젖 빨리기 및 안기 등으로 점차로 접촉을 증가시킴

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