[1] 분만 생리

1. 분만 시작 이론

1) 옥시토신 이론

• 두 호르몬의 비율이 임신과 분만의 시작에 중요하다고 보는 이론으로, 프로제스테론 감소 시 자궁수축 촉진과 프로스타글랜딘의 형성이 증가한다고 보며 에스트로젠은 프로스타글랜딘의 부분적 합성을 증가시킴

• 뇌하수체 후엽에서 분비되는 옥시토신의 영향으로 임신 말기에 자궁수축이 증가되어 분만이 시작됨

2) 태아의 내분비 조절 이론

태아가 성숙하면서 태아 부신에서 코르티코스테로이드가 분비되어 자궁수축의 전조 물질인 프로스타글랜딘의 분비를 자극한다는 이론

3) 프로스타글랜딘 이론 15

임신 초기보다 분만으로 갈수록 자궁의 탈락막, 제대, 양막 등에서 자궁수축을 촉진하는 prostaglandin 전구물질을 양수로 더 많이 분비하여 양수와 혈액에서 prostaglandin 수치가 현저히 증가되어 분만을 유도한다는 이론

4) 자궁신전이론

만삭이 되면서 자궁근육세포가 수축되기 쉽도록 신전되어 있기 때문에 prostaglandin 생성이 자극되어 분만 시작에 영향을 준다는 이론 → 분만의 시작은 이러한 요인들 간의 상호작용으로 이루어짐

2. 분만에 영향을 미치는 요인

1) 만출물(passenger)

(1) 태아의 두개골 15

① 두개골: 2개의 전두골, 2개의 두정골, 2개의 측두골, 1개의 후두골로 구성

② 봉합: 두개골이 만나는 부위의 점막성 봉합으로 출생 후 골화됨

• 시상봉합(두정골과 두정골이 만나는 부위), 관상봉합(두정골과 전두골이 만나는 부위), 인자봉합, 전두봉합 15

 

그림  만삭아의 아두

③ 천문: 봉합이 교차된 부위의 겹쳐진 공간

• 대천문: 시상, 관상, 전두봉합의 교차점. 다이아몬드형. 생후 12∼18개월 닫힘

• 소천문: 인자, 시상봉합의 교차점. 삼각형 모양. 생후 6∼8주경에 닫힘

→ 분만 시 내진을 통해 봉합 부위를 검진해서 태아의 선진부와 태향을 확인함

(2) 아두의 주요 경선

① 횡경선

• 대횡경선(biparietal diameter, BPD): 좌우 두정골 결절 간 거리, 가장 넓은 횡경선. 9.25 cm

• 소횡경선(bitemporal diameter): 좌우 관상봉합 간 최대거리. 8 cm

② 전후경선

• 소사경선(suboccipito–bregmatic diameter, SOB): 후두결절 하방 함몰부∼대천문 중앙. 아두의 완전굴곡 시의 최소 경선. 9.5 cm

• 대사경선: 턱끝–후두 간 최대거리. 아두 완전신전 시의 거리. 13.5 cm

그림  두부경선

(3) 모체와 태아와의 관계 용어

① 태위(lie): 태아 장축과 모체 장축과의 관계

• 종위: 태아 장축과 모체 장축이 평행을 이룸

• 횡위: 태아 장축과 모체 장축이 직각을 이룸

② 태세(attitude): 태아 신체 각 부분, 즉 태아의 머리, 몸통, 사지의 상호관계

• 완전굴곡: 정상태세. 가장 짧은 경선인 소사경으로 골반 통과가 가능

• 불완전굴곡

• 불완전신전

• 완전신전

③ 선진부(presentation): 모체 골반 입구에 제일 먼저 들어가는 태아의 신체 부위

▶ 두위(96%)

• 두정위(vertex presentation): 소사경으로 진입 가능

• 전정위(sinciput presentation)

• 안면위(전액위, face presentation): 대사경으로 진입

▶ 둔위(breech presentation): 3∼4%

▶ 견갑위(shoulder presentation): 1%

 

④ 태향(position): 선진부 지적 부위와 모체 골반의 전후·좌우면과의 관계

▶ 선진부의 지적 부위(denominator): 태향을 결정하는 선진부의 지점 20 26

그림  선진부

▶ 태향의 결정 15 16 18 26

• 태아 선진부의 지적 부위와 모체 골반의 전후, 좌우면과의 관계

• 선진부 지적 부위의 첫 글자로 기술

• 표시 방법: 태향 결정 시 모체가 기준–모체 골반의 좌우면, 모체의 앞뒷면

 

그림  두정위 시 후두와 골반의 관계 16 18

2) 산도(passageway)

(1) 골반의 구성

① 볼기뼈[무명골(innominate bone), 관골(hip bone)]: 2개

• 엉덩뼈(장골, ilium)

• 두덩뼈(치골, pubis): 두덩결합

• 궁둥뼈(좌골, ischium): 궁둥뼈결절, 궁둥뼈가시

② 엉치뼈(천골): 1개

• 5개의 척추골 융합

• 엉치뼈곶(천골갑, 천추와 요추 접합 부위의 돌출부)

③ 꼬리뼈(미골): 1개

분만 시 후방으로 밀려나 산도를 넓혀줌(전후경선이 확대됨)

그림  여성 골반의 구성

그림  여성 골반

(2) 골반관절

① 천장골관절 2개, 두덩결합 1개, 천미관절 1개

② 아두 만출 시 앞뒤로 움직여 태아 만출을 도움 → 임신 시 호르몬의 영향으로 섬유연골이 비후, 유연해져 관절의 유연성이 증가하므로 골반 골격의 가동성을 증가시켜 요통 등의 불편감을 수반하기도 함

(3) 골반의 주요 경선

골반분계선: 골반 입구로 거짓골반과 참골반의 구분

① 거짓골반(false pelvis): 골반분계선 상부의 부분으로 분만과정과는 관계없으며 외부 골반 측정의 기준점이 됨

② 참골반(true pelvis): 골반 하부 깊은 부분으로 태아 출생 시의 산도를 형성함

◈ 산도의 구분 14

(4) 골반의 유형

성별, 유전, 체구, 근육 발달, 질병, 신체 자세 등에 의해 골반의 모양이 다양하며 만출 방법도 달라짐

(5) 골반 계측

① 외부 골반 계측

• 골반측정기로 외부 치수를 측정하여 골반의 경선을 추정함

• 장골능 사이의 지름. 장골극 간 거리, 대전자 사이의 거리 측정

• 쇄석위 상태에서 측정

② 골반 내부 측정

• 질 내진을 통한 측정: 대각결합선을 측정하여 진결합선을 추정함

• 궁둥뼈가시의 돌출 및 거리, 두덩결합의 길이

• X선 촬영: 임부의 난소나 태아 호르몬에 영향을 주므로 임신 중반기 이후부터 사용 가능

그림  골반 사정법

3) 만출력(power)

(1) 불수의적 자궁수축

① 분만이 진행됨에 따라 자궁의 수축 간격은 짧아지고, 기간은 길어지며, 강도가 강해짐

② 생리적 견축륜: 분만 시 자궁 상부는 두터워지고 짧아지며, 자궁 하부는 깊어지고 얇아지므로 이러한 차이에 의해 자궁 상부와 하부의 경계가 생김. 이 경계선을 생리적 견축륜이라 함

③ 자궁내압의 상승: 자궁수축이 진행되면서 자궁내압이 상승

④ 자궁경부의 개대와 거상: 자궁수축과 견축에 의해 자궁근이 두꺼워지면서 자궁 하부와 경관의 조직을 잡아당겨 올려 자궁경관의 개대와 거상이 발생함 17

⑤ 자궁저부의 수축이 경부의 수축보다 강해야 거상, 개대가 가능함

(2) 수의적 자궁수축

① 선진부가 골반층에 도달 시 대변 볼 때 힘주듯 힘이 주어지는 것을 느낌

② 기전: 숨을 깊게 들이마셔 횡격막과 복근을 수축 → 복강 내 압력 상승 → 자궁 압박 → 태아 만출

③ 불수의적 자궁수축과의 협응이 중요함

④ 분만 2기 선진부 만출 후에는 수의적인 힘주기를 하지 못하도록 하여 자궁수축으로만 태아가 만출되도록 도움 → 회음부 손상 예방

4) 산모의 심리상태(psychologic response)

자궁수축에 대한 산모의 반응. 분만 진통에 대한 문화적 영향과 지각, 산전 출산교육, 의미 있는 사람과 감정을 의사소통할 수 있는 능력, 지지체계 등에 의해 영향

5) 산모의 자세(position)

해부학적·생리적으로 분만 진행에 영향을 미침

3. 분만의 전구증상 25

1) 태아 하강감(lightening)

태아 선진부가 참골반 속으로 하강하면서 나타나는 징후

① 초임부: 분만 2∼3주 전

② 경산부: 분만 직전

③ 증상: 자궁이 앞으로 더 돌출되고 하강하여 호흡이 편해짐. 위장장애 및 불편감의 완화, 빈뇨, 다리 경련, 골반 압박감은 심해짐

2) 가진통(false labor)

① 강하고 빈도가 잦은 불규칙한 자궁수축

② 서혜부와 하복부의 통증이 심하며, 수면 곤란, 긴장, 피로감이 증가

◈ 진진통과 가진통의 비교 14 21

3) 이슬(bloody show)

① 갈색 또는 혈액 섞인 경관점액

② 경관을 막고 있는 점막마개와 선진부 하강으로 인해 자궁경관의 미세혈관들이 압박되면서 생긴 약간의 혈액이 섞여 나옴

③ 분만 시작 며칠 전, 몇 시간 전 혹은 없을 수도 있음

4) 양막파열(membrane rupture)

① 선진부 하강으로 태아와 양수를 싸고 있었던 막이 파열되어 양수가 흘러나오는 현상으로 분만이 시작된다는 신호

② 임부의 80%에서 양막파열 후 24시간 이내 분만이 시작됨

③ 양막파열 후 선진부 진입이 안 되면 → 제대하수, 자궁 내 감염의 위험 발생

5) 기타

① 지속적인 요통

② 체중 감소

③ 보금자리 본능(nesting instinct)

4. 분만의 기전 21 24

▶ 태아 선진부가 태아 하강 시 산도에 적응하는 과정

▶ 진입 → 하강 → 굴곡 → 내회전 → 신전 → 외회전 → 만출

그림  좌전방 두정위의 분만 기전

1) 진입(engagement)

① 아두의 대횡경선이 골반 입구를 통과할 때를 말함 18 24

② 진입 시기

• 초산부: 분만 2주 전

• 경산부: 분만 시작 시

③ 태아의 시상봉합이 골반 입구에 횡경이나 사경으로 진입됨

④ 복부검진, 질검진을 통해 확인 가능함

2) 하강(descent)

① 태아가 골반 입구를 지나 골반 출구를 향하여 내려가는 모든 과정

② 기전: 양수의 압력, 자궁수축, 복부근육 수축에 의해 하강이 일어남

③ 초산부: 활동기 후반에 빠르게 진행
    경산부: 진입과 하강이 동시에 일어남

④ Station으로 표시함: –4 ∼ +4

 

3) 굴곡(flextion)

선진부가 하강하면서 골반의 저항으로 굴곡되어 턱을 앞가슴에 당기면서 가장 짧은 소사경(9.5 cm)으로 만출되기 위한 기전 16

4) 내회전(internal rotation) 25

① 골반 입구는 횡경선이 길어 횡위로 진입하지만 골반 출구는 전후경선이 길어 아두가 만출 시 회전해야 하는데 이를 내회전이라 함

② 골반강에서 골반출구에 이를 때까지, 아두의 시상봉합이 산모의 골반의 전후경선에 일치하도록 골반안에서 회전하는 것

③ 후두가 전방 혹은 후방으로 회전함

5) 신전(extention) 21 22

내회전하여 완전 굴곡된 태아의 머리가 회음부에 닿으면 후두가 두덩결합 하단에 닿게 되는데, 이때 다시 고개를 들게 됨. 이 과정에서 후두, 이마, 얼굴 순으로 질 밖으로 배출됨

6) 외회전(external rotation)

만출 후 골반 입구 진입 시 위치로 다시 회전하는 것

7) 만출

두덩결합 밑에서 전방견갑이 먼저 나오고 후방견갑이 나와 태아가 완전히 만출되는 것

5. 분만의 단계

1) 분만 1기

① 규칙적인 자궁수축∼자궁경관이 완전개대(10 cm)될 때까지

② 자연 분만 시 분만 소요시간

• 초산부: 평균 12∼14시간

• 경산부: 평균 6∼8시간

③ 분만 1기의 특징 14 19 20 23 25 26

▶ 경관개대 정도에 따라 잠재기, 활동기, 이행기로 나뉨

▶ 경부거상(cervical effacement)

• 약 2 cm의 길이, 두께 1 cm인 경부가 자궁수축이 시작되면서 점차 짧아지고 얇아져서 종잇장처럼 되는 과정

• 0∼100%로 표시함

• 초임부: 경부 소실 후 개대가 일어남

• 경산부: 소실과 개대가 동시에 일어남

▶ 경부 개대(cervical dilatation) 14

• 자궁경부가 아주 작은 크기에서 태아 머리가 통과할 수 있을 정도로 넓게 열리는 것

• 0∼10 cm로 표시함

• 활동기에 주로 이루어짐

• 경부 개대의 기전: 양수의 압력, 자궁수축, 태아 선진부의 압력

▶ 하강도(station)

• 선진부가 좌골극을 기준으로 골반 아래로 내려온 정도

• –4 ∼ +4로 표시

▶ 태포(bag of water): 진통 시 양수가 선진부 아래 양막강으로 유입되어 팽륜된 것

2) 분만 2기

① 경관 완전개대∼태아 만출까지

② 분만 2기의 특징 20

• 자궁수축이 지속되면서 산모는 아래로 밀어내는 느낌을 가짐(변의를 느끼기도 함)

• 불수의적인 자궁수축과 수의적인 힘주기에 의해 만출됨

• 팽륜(bulging): 선진부의 회음부 압박으로 회음부가 불룩해지는 것

• 배림(appearing): 자궁수축 시 아두 하강과 더불어 아두가 양 음순 사이로 보이다가 수축이 멎으면 안 보이는 현상

• 발로(crowing): 자궁수축 시 밀려 나온 아두가 수축이 없어져도 양 음순 사이로 노출된 현상 → 아기 머리가 2∼3 cm 보일 때 회음절개술 실시

3) 분만 3기

① 태아 만출 후 태반과 탈락막의 분리 및 기타 부속물의 배출 시기

② 분만 3기의 특징

• 자궁이 수축되어 작고 단단해지면서 태반 부착 부위가 작아져 태반 후면에서 출혈이 일어나면서 박리됨

• 박리 후 자궁근 중간층의 수축으로 태반 부위 자궁혈관이 지혈됨

③ 태반박리 징후

• 자궁이 원반형에서 난형으로 바뀜

• 자궁저부가 상승됨

• 질의 팽만감

• 갑자기 질에서 소량의 혈액이 분출됨

• 질에서부터 제대가 길어짐

• 태반이 자궁 하부로 이동하면서 질구에서 제대가 늘어지고 두덩결합 상부를 약간 눌러도 당겨 올라가지 않음

④ 태반박리 형태

4) 분만 4기

① 분만 후 1∼4시간까지를 말하며 임신 전 상태로 적응하는 모체의 생리·심리적 변화가 극적으로 일어나는 시기

② 조기 모아 접촉으로 모아 상호작용을 촉진하는 시기

③ 자궁이 수축과 견축을 반복하여 태반부착 부위의 출혈을 조절함

④ 요정체, 저혈압, 마취 등의 합병증 관찰이 중요

6. 분만 시 산부의 생리적 변화 24

1) 심혈관계

분만 동안 심박출량, 혈압, 맥박이 증가됨

(1) 심박출량

① 자궁수축 동안 카테콜아민의 영향으로 심박출량 증가

• 분만 2기: 분만 전보다 40∼50% 증가(분만 시 최고조에 달함)

② 일시적 빈맥: 불안, 근육 활동에 따른 대사량 증가(80∼100회/분)

(2) 혈압

① 자궁수축으로 인한 말초저항, 불안, 통증으로 혈압 상승

② Valsalva 사용 시 일시적 혈압 상승 → 태아저산소증 가능성 커짐

③ 체위성 저혈압

• 커진 자궁에 의해 상행성 하대정맥과 대동맥 압박으로 정맥의 귀환이 저하되어 혈량감소로 심박출량이 저하되는 상태

• 앙와위 시 심함 → 좌측위가 좋음

④ 불안, 통증, 진통제, 마취제 → 저혈압 초래

(3) 백혈구

① 25,000∼30,000/mm3까지 증가(이것보다 상승 시 감염 위험)

② 신체, 정서적 스트레스 및 조직 외상으로 발생

(4) 혈액량

① 정상 출혈량: 200∼300 mL

② 임신 시 과혈량 상태가 분만과정 동안 급속히 감소되는 혈액손실을 대비함

(5) 혈액 응고

혈장 섬유소원의 증가로 혈액 응고 시간 감소됨 → 산후 출혈의 위험 감소

2) 호흡기계

① 신체 활동 증가, 불안, 통증, 출산으로 인한 노동 등으로 산소 소모 증가 → 저산소증 유발 가능성

② 과다호흡으로 인한 호흡알칼리증 발생

• 증상: 어지럼, 구역, 구토, 손발의 저림 등의 감각 이상

• 대처: 봉지나 손을 모아 호기 공기를 다시 마심, 산소 공급

3) 체액 및 신장계

① 사구체 여과율 증가, 심박출량 증가 → 다뇨증

② 선진부의 압박, 방광팽만 → 소변 정체, 방광점막 외상, 빈뇨, 긴장성 실금, 비뇨기 감염 유발

③ 신진대사 증가, 근조직의 분해 현상 → 소변 비중 증가, BUN, 케톤뇨, +1의 단백뇨

→ 방광팽만은 선진부 하강을 방해하고 효과적인 자궁수축을 저해하여 분만 지연을 초래하고 산욕 감염을 유발. 2시간마다 배뇨하도록 격려 필요

4) 근골격계

분만 시 릴랙신(relaxin) 분비의 연골 연화작용 및 근육활동 증가

→ 골반 크기가 2 cm 정도 증가

→ 요통, 치골 부위의 통증, 관절통 초래

5) 신경계

① 자궁수축과 경관 개대로 인한 불편감

② 내인성 엔도르핀의 통증 역치 상승으로 진정효과

③ 선진부 압력에 의한 회음부의 생리적 마취 현상 → 통증 지각 감소

④ 감정적 변화: 분만 초기 행복감 → 심각성 → 망각증 → 피로, 의기양양

6) 위장계

① 분만 중 위운동, 위액 분비, 흡수 저하로 소화시간이 길어짐

② 구강 건조 및 갈증 호소(탈수, 금식, 구강호흡, 정서적 스트레스 등으로 인해)

③ 구역, 구토 있을 수 있음

7) 대사계

① 산부의 불안, 골근육 운동, 대사활동 증가 → 맥박, 호흡, 체온 상승(0.5∼1℃)

② 분만 지연 시의 체온 상승 → 탈수

③ 조기파수 시의 체온 상승, 정상범위 이상의 체온 상승 → 감염 징후

7. 분만 시 태아의 생리적 변화

1) 태아의 심혈관계 변화

① 정상 심박동수: 120∼160회/분

② 태아의 혈액순환은 산부의 자세, 자궁수축, 혈압, 제대혈류 등에 영향받음

2) 태아의 호흡과 행동

① 분만 중 폐활동은 거의 없음

② 태아 움직임은 양막파열 후 감소

3) 태아 아두의 변화

① 산류: 태아 두피 부분의 부종

② 주형: 봉합이 겹쳐지는 상태로 주로 협골반에서 발생함

③ 두혈종: 분만이 24시간 이상 지연 시 두개골 표면에 혈액이 고인 것

→ 3가지 모두 특별한 치료가 필요치 않으며 저절로 없어짐

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