[6] 내과적 건강문제와 간호

1. 임신성 당뇨

1) 정의

임신 시 탄수화물의 대사장애로 인해 발생하는 증상으로 출산 시 회복됨

2) 임신이 당뇨병에 미치는 영향

① 임신당뇨병의 발생기전

• 임신 초 인슐린 분비 증가에 대한 태반호르몬의 길항작용으로 인슐린에 대한 저항 증가(태반호르몬인 estrogen, progesteron, HPL 등의 증가가 인슐린 작용 억제)

• 말초조직의 인슐린에 대한 저항성 증가 → 증가된 인슐린 요구량을 감당하지 못할 때 당뇨 발생

② 임신 중 혈당을 측정하여 임신당뇨병 확인: 공복 혈당 및 식후 2시간 혈당 측정 19

③ 임신 시기별 인슐린 요구량과 혈당의 변화 15

3) 당뇨병이 임신에 미치는 영향

(1) 임부에게 미치는 영향 21

① 비뇨기계 감염 증가: 모닐리아성 질염, 무증상 세균뇨로 조산과 신우신염으로 발전

② 임신고혈압 발생률 증가

③ 양수과다증(삼투압, 태아 과혈당증과 관련) 21

④ 난산 및 산도 손상(태아거구증과 관련): 제왕절개 분만의 증가

⑤ 케토산증(ketoacidosis): 당뇨의 합병증으로 심한 과혈당, 케톤뇨, 산증을 동반하여 태아 사망률 높음

⑥ 산후 출혈

(2) 태아 및 신생아에게 미치는 영향

① 거구증(고혈당으로 포도당이 태아에게 이동)

② 저혈당증과 저칼슘혈증 → 분만 시 모체에서 고혈당 공급이 중단되어 분만 후 1∼3시간 내에 저혈당증이 발생하고 이후 1∼2일 후 저칼슘혈증이 발생

③ 고빌리루빈혈증: 태아 성장 지연 시 간기능 미숙으로 발생

④ 호흡곤란증: 태아 고혈당은 계면활성제 합성을 지연시킴

⑤ 선천성 기형: 신경관 결함, 심장 결함, 위장계통 결함, 신장기형 등

4) 임신당뇨병 간호사정 및 진단방법 18 19 20 23

① 선별검사: 임신 24~28주에 포도당 50 g 경구투여검사로 임신당뇨병을 스크리닝 한 후 검사결과 1시간 후 혈당이 140 mg/dL(고위험 산모는 130 mg/dL) 이상이면 포도당 100 g 경구투여 후 검사를 실시하여 결과를 평가

② 진단검사: 공복혈당 측정 후 포도당 100 g 경구투여검사를 실시한 후 결과 수치 중 기준에 비해 2개 이상이 증가되면 임신당뇨병으로 진단함, 이 중 하나라도 증가되어 있으면 32주에 재검사 실시

• 임신당뇨병의 진단 기준(이 중 2개 이상 증가 시 임신당뇨병)

–공복 시 혈당: 95 mg/dL 이상

–1시간 혈당: 180 mg/dL 이상

–2시간 혈당: 155 mg/dL 이상

–3시간 혈당: 140 mg/dL 이상

   ② 주의사항: 50 g 경구 당부하 검사는 임신당뇨병의 선별검사이므로 양성 판정을 받았다고 해서 바로 임신당뇨병을 확진할 수는 없음

5) 간호

① 식이조절: 적합한 칼로리와 영양 섭취

→ 보통 2,000∼3,000 kcal 섭취(산성증과 케톤혈증 예방: 탄수화물 40∼50%, 지방 30∼35%, 단백질 20∼25%)

② 임신당뇨병 혈당 유지를 위해 1일 4회 자가 혈당 측정

• 공복 혈당보다는 식후 혈당에 비중을 두어 관리

• 공복 혈당 목표치: 95 mg/mL 이하

• 식후 1시간 혈당 140 mg/mL 이하

• 식후 2시간 혈당 120 mg/dl이하

• 새벽 2∼6시 사이 혈당은 60~90 mg/mL 유지

• HbA1c는 6%가 넘지 않도록 함

③ 소변검사: 혈당수준 측정의 필요성 확인을 위한 기초가 됨. 정기적으로 소변배양검사를 통해 세균수가 10만 이상이면 무균뇨가 나올 때까지 항생제 치료

④ 필요시 인슐린 투여

⑤ 규칙적 운동

⑥ 규칙적 태아상태 사정: NST

⑦ 분만 후 신생아의 저혈당 증상 확인: 저혈당 시 포도당 투여

2. 심장질환

1) 임신과 심장질환

① 기전: 임신 시 혈액량 증가로 심장질환이 동반되어 심장에 부담이 됨

② 임신 시기별 심장 부담의 변화

• 임신 28∼32주경: 혈장량 최고 30∼50%까지 증가 → 그 후 약간 감소

• 분만 시: 진통 시마다 심박출량 증가 → 심부담 증가

• 분만 후 24∼48시간: 자궁–태반 순환 소실로 조직 내 수분이 혈관 내 이동하여 정맥귀환 증가로 산모의 심부담 증가(가장 위험한 기간) → 이후 3∼4일 후 이뇨, 발한으로 심부담 경감

2) 심장질환의 분류

3) 간호중재 15

(1) 산전간호

① 스트레스 감소

② 충분한 휴식(충분한 수면을 취하고 오전, 오후 30분씩 쉬거나 낮잠을 취함)

③ 영양: 저염식, 고단백, 철분 보충(빈혈 예방)

④ 임신 중 체중 증가: 10∼12 kg(심부담 감소) 이하

⑤ 감염 예방: 예방적 항생제 투여(세균성 심내막염 예방), 비뇨기 감염 예방

⑥ 자세: 반좌위로 좌측위(심장 부담 경감)

⑦ 투약

• 강심제를 투약받던 부인은 임신 중에도 계속 복용

• 부정맥 시 → 키니딘 투여

• 이뇨제 → Class III, IV 임부에게 처방

(2) 분만 시 간호

① 일반적으로 자연분만 → 흡입분만 등으로 힘을 안 주도록 함

② 통증과 불안 감소 → 심장 부담 감소

③ 분만 후 자궁수축제로 옥시토신 주입(ergonovine 제제는 혈압 증가로 심부담을 가중시키므로 피함)

(3) 분만 후 간호

① 분만 직후 24시간 동안 가장 위험한 시기(심박출량의 증가로)

② 복대와 사지 압박대 착용(복압 상실로 인한 내장혈관의 울혈과 심장 혈액 유입량의 증가 억제를 위해)

③ 활동 제한

④ 충분한 휴식과 적절한 식이

⑤ 변비 예방

⑥ 모유수유 → Class I, II에서는 가능

3. 갑상샘기능장애

임신 시 갑상샘 기능은 HCG와 에스트로젠의 영향으로 약간 항진됨

1) 갑상샘항진증

① 원인: 대부분 Graves 질환, 그 외 급성 갑상샘염, 갑상샘종, 영양막성 질환

② 증상

• 기초대사율과 교감신경계 활동 증가

• 신경과민, 과도활동, 허약감, 피로, 체중 감소, 설사, 빠른맥박, 짧은 호흡, 발한, 열에 대한 민감성, 근육 진전 등

• 임부: 무배란, 무월경, 조산, 사산, 임신오조증(자연유산이나 태아 기형을 일으키지는 않음)

• 태아: 적은 체중, 갑상샘중독증, 종종 중추신경계 발달장애

③ 진단: T3, T4 측정

④ 치료: 약물치료(thiouracil)

⑤ 간호

• 갑상샘 약물이 태반을 통과하므로 태아에게 갑상샘저하증과 갑상샘종을 유발

• 수유모: 갑상샘항진증 치료제가 모유를 통해 신생아에게 전달되므로 모유수유를 금함

2) 갑상샘저하증

보통 불임의 원인이 되므로 임신 중 발병은 잘 안 됨

① 원인: 질병, 수술이나 방사선에 의한 갑상샘 절제, 항갑상샘 약물

② 증상

• 기면, 허약감, 식욕부진, 체중 증가, 정신장애, 변비, 두통 등

• 임부: 자연유산의 높은 위험, 사산, 자간전증, 태반조기박리, 빈혈, 산후출혈의 빈도가 높음

• 신생아: 저체중아 혹은 건강

③ 치료: 갑상샘호르몬제(synthyroid) 투약

4. 빈혈

1) 임신 시 빈혈 진단 22

① 임신 초기: Hb 11 gm/dL 미만, Hct 33% 미만 시

② 임신 중기: Hb 10.5 gm/dL 미만, Hct 32% 이하 시

③ 임신 말기: Hb 11 gm/dL 미만, Hct 33% 미만 시

2) 임신 시 빈혈의 종류

(1) 철분결핍성 빈혈

① 원인

• 임신 시 혈장량의 증가에 비해 적혈구 증가가 적어 혈액 희석에 의한 혈색소 농도의 감소로 생리적 빈혈 발생

• 임신 중반기부터 태아의 철분 요구량은 급격히 증가하므로 충분한 영양 섭취 부족 시 철분 고갈로 Hb 생산이 불충분해짐

② 빈혈로 인한 영향

• 피로

• 상처치유 지연

• 감염 및 산후출혈

• 임신고혈압의 증가

• 태아성장부전, 조산, 자궁 내 태아 사망 등

③ 간호

• 경구용 철분제 복용(임신 중기 이후에서 산욕 초기까지)

• 철분이 풍부한 음식 섭취

(2) 엽산결핍성 빈혈

① 위험요인

• 엽산이 결핍된 식이를 섭취하는 여성에게 발생

• 쌍태아에게 많음

② 증상

• Hb: 3∼5 mg/mL 이하

• 설염, 식욕부진

③ 합병증

초기유산, 태반조기박리

④ 간호

• 1일 1 mg의 엽산을 매일 복용(1일 5 mg의 엽산을 수 주간 복용 시 회복)

• 엽산이 풍부한 음식 섭취(푸른잎채소, 바나나, 멜론, 붉은 살코기, 생선 등)

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