[4] 척수질환
[4] 척수질환
1. 추간판탈출증(herniation of nucleus pulposus, HNP)
1) 원인 및 특성
(1) 원인
① 자동차 사고로 인한 척추의 뒤틀림
② 과다굴곡
③ 무거운 물건 들기
④ 흡연, 비만
⑤ 선천적 척수장애, 척추측만증
⑥ 노화, 류마티스 관절염
⑦ 나쁜 자세, 굽이 높은 구두 착용
(2) 특성
① 경추와 요추 부위에 가장 흔히 발생
② 수핵이 섬유륜을 탈출하여 신경근을 압박하여 통증 유발
그림 수핵탈출증
2) 병태생리
(1) 경추간판탈출증
① 수핵탈출: 수핵이 섬유륜을 뚫고 탈출하여 신경근을 압박하여 통증 유발
② 목과 환측 팔 아래 운동과 감각 기능에 영향
③ 흔한 침범 부위: 경추 5번과 6번
④ 경추손상 시 통증이 한 쪽 팔로 방사, 악력약화
(2) 요·천추간판탈출증 17 24
① 경추통증보다 흔하게 발생
② 근육좌상, 경련, 염좌, 추간판 퇴행, 수핵 탈출로 급성 통증 발생
③ 흔한 침범 부위: L4∼L5 또는 L5∼S1
④ 다리와 발쪽으로 방사되는 심한 작열통, 찌르는 듯한 통증 호소 17
⑤ Lasegue 검사(＋): 하지직거상 검사 16
⑥ 하지 심부건반사가 감소
⑦ 운동과 감각기능의 변화
3) 임상증상 및 진단검사
요천추간판탈출증의 증상 17 24 | •요통 및 좌골신경통 발생 •통증은 요추 하부의 중심선 따라 비교적 넓고 불확실하게 느껴짐 •하부요통 시 허리 구부리지 못하며, 구부정한 상태에서 걷거나 절뚝거림 •발뒤꿈치나 발가락으로 걸으면 심한 통증 야기 •신경 압박 시 날카롭고 찌르는 듯한 통증 호소 •경추손상 시 통증이 한쪽 팔로 방사, 악력 약화 •요, 천추 손상 시 둔부 가운데에서 다리 뒤쪽, 종아리, 무릎, 발가락 등으로 방사 •수핵 탈출증 심한 경우 척수 압박하여 장과 방광기능 상실 •재채기, 기침, 물건 들어 올릴 때, 배변 시, 긴장 시 통증 악화 •누우면 완화 |
진단검사 | •단순 X선 촬영 •CT, MRI(미세한 추간판 탈출 진단에 유용) •신경학적 검사(감각운동 소실 유무 파악) •척수조영술(추간판의 탈출 위치, 압력 부위의 진단) •근전도, 신경전도검사(침범된 척수신경근 부위 진단) •하지직거상 검사(Lasegue 검사, straight–leg–raising test) |
앙와위로 누워 무릎 편 상태에서 다리를 곧바로 올리는 검사 → 좌골신경이 압박되면 하지에 심한 통증과 허약감 호소
그림 하지직거상 검사
4) 치료 및 간호
(1) 비수술적 치료
① 약물요법
•근육이완제, NSAIDs, 마약성진통제 등 투여
•Steroid 투여
•항경련제 투여
② 물리요법
•William 체위: 반좌위 상태에서 무릎 굴곡하여 하부 등근육 이완시키고 척수신경근 압력 제거하는 자세
•침요는 단단한 것 사용
•운동: 등근육 강화하기 위해 등척성 운동 시행, 요가운동도 도움, 수영, 짧은 거리 자주 걷기
•열요법: 더운물 목욕, 샤워 시행, 핫팩, 심부열요법 적용(혈류 증진시켜 신경치유 촉진, 48시간 이후 적용 시 도움)
•냉요법: 급성통증과 염증완화 위해 시행(근육경련 감소 위해 첫 48시간은 매시간 5∼10분 적용)
그림 William 체위
(2) 시술 및 수술요법
경피적 레이저 추간판 감압술 | 추간판의 탈출 부분을 신경근에서 제거하여 통증 완화하는 방법 |
화학적 수핵용해술 | 단백분해효소를 추간판 내로 주사하여 돌출된 수핵을 용해시켜 제거 |
추간판절제술(diskectomy) | •척수신경 들어 올리고 침범 받은 추간판 제거 •경추간판탈출증은 경추 앞부분을 횡 절개하여 척주관으로 돌출된 추간판 제거 |
척추궁절제술(laminectomy) | 전신마취하에서 추골돌기 포함한 추간판과 탈출된 수핵 제거 |
척추융합술 (spinal fusion) | 두꺼워진 추궁판, 전방골극, 황색인대, 관절돌기 등 병변 부위를 제거하고 척추 안정을 위해 고정장치 삽입하여 뼈 융합 |
대안적 수술 | 경피적 요추간판절제술, 미세추간판절제술, 레이저 복강경 요추간판절제술, 추간판 보철 등 |
(3) 수술 후 간호중재 15 19 20
① 통증 완화
•수술 후 12∼24시간 똑바로 앙와위 자세 유지
•진통제 투여(NSAIDs, 근육이완제, 마약성 진통제 투여), 편안한 체위 유지
•48시간 이내 얼음주머니, 이후 온습포 적용
•침요는 단단한 것을 사용
•하지통증 심하면 2∼4일간 침상안정(추간판에 가해지는 압력 줄이기 위해)
② 체위 15 16 19
•압박스타킹, 압박보조기 등 착용
•척추융합술 후: 24시간 침상안정 후 2시간마다 측위로 통나무 굴리기식 체위 변경
•경추간판수술 후: 과도한 목의 굴곡 및 신전 금지, 수면 중 복위 금지, 머리는 중립 위치에 놓고, 높은 베개 사용 금지
•요추간판수술 후: 체위 변경 시 침대 편평하게 하고 양다리 사이에 베개 적용, 통나무굴리기식 체위 변경, 배변 시 제외하고는 앉는 자세 금지, William 체위
③ 출혈과 감염예방
•절개 부위 심한 통증과 경부의 과도한 긴장은 출혈 의미
•드레싱 자주 관찰
•투명한 액체 배액 시 뇌척수액 누출 의미
•절개 부위 부풀어 오르는 것은 뇌척수액 누출, 혈종 의심, 즉시 보고
④ 운동 20
•일반적으로 수술 당일 저녁부터 화장실 출입 가능
•일주일에 2∼3회, 1회에 20∼30분씩 걷기, 자전거 바퀴 굴리기, 가벼운 조깅
•경추 부위에 통증 있으면 머리와 목의 ROM 금지, 낮은 베개 사용
•경추간판탈출증 시 경추칼라 적용, 턱 지지대로 머리 지탱
•요추간판수술 후 흉요부지지대 적용
•침상 밖 이동 시 보조기 착용(요추 가동 범위 제한 위함) 20
⑤ 합병증 관리
뇌척수액 누출, 체액량 결핍, 급성 요정체, 마비성 장폐색, 지방색전증, 신경근증, 지주막염, 감염 등의 합병증 증세 사정 및 간호 시행
⑥ 퇴원교육
•무거운 물건 들기, 운전하기, 힘주는 운동 등의 제한
•처방된 약 복용 및 지지대 착용
•장거리 운전 금지, 낮은 소파 피하고 안락의자 사용
•서 있는 경우 발판 사용, 굽 낮은 신발 착용, 적절한 체중 유지
•걷기, 수영 권장 등
•경추추간판절제술 환자: 쉰목소리, 삼킴장애, 통증, 무감각, 저림 증상 시 의사 방문, 처방기간 동안 목칼라 착용
⑦ 수술 후 주요 간호진단
•통증
•운동장애
•불이행
•수술부위 감염 위험성
•활동의 지속성 장애
2. 척추손상(spinal cord injury)
1) 원인 및 손상기전
원인 | •주로 척주의 외상(골절, 탈구, 아탈구)으로 발생, 교통사고 45%, 추락사고 41% •기타: 폭행, 자상, 무거운 물체에 부딪치거나 운동, 다이빙 사고 등 |
호발부위 | 경추 |
손상기전 | 과다굴곡, 과다신전, 중심축 과부하, 과다회전, 척수의 관통상 등 |
그림 척수손상부위와 기전
2) 손상의 분류
(1) 완전척수손상
손상부위 이하 모든 신경기능 상실된 상태(운동, 감각, 반사 기능 상실)
(2) 불완전척수손상
손상 받은 부위 아래의 감각, 운동, 반사 기능의 결손 정도 다양
•중심척수증후군(척추관 협착증 있는 성인의 과도신전으로 발생)
•전방척수증후군
•후방척수증후군
•측방척수증후군
3) 척수손상 부위별 장애 15
손상부위 | 운동기능 상태 | 비고 |
C1∼4 21 | 사지마비(경부 이하 운동기능 상실) | • 호흡기능장애: 기관절개 및 인공호흡 필요 23 • 방광 및 장 조절 불가능 |
C5 25 | 사지마비, 어깨 이하 기능 상실, 머리움직임 가능 | • 방광, 장 조절 불가능 19 • 머리, 어깨, 빗장뼈, 아래팔 감각 일부 정상 |
C6 26 | 사지마비, 어깨와 위팔 이하의 모든 운동 상실 | • 방광, 장 조절 불가능 • 보조기구 이용하여 아래팔 사용(식사, 옷입기, 몸치장 가능), 자동 휠체어 이용 26 |
C6∼8 | 사지마비, 아래팔과 손의 운동조절 상실, 팔꿈치 관절 폄근 및 손목과 손가락 운동 가능 | 방광, 장 조절 불가능 14 |
T1∼6 | 하지마비, 가슴중앙 이하 기능 상실 | •어깨, 가슴, 상부, 팔, 손 정상 •방광, 장 조절 불가능 |
T7∼14 | 하지마비, 허리 이하 운동기능 상실 | •어깨, 가슴, 상부, 팔, 손 정상 •방광, 장 조절 불가, 호흡기능 완전 |
L1∼3 | 하지마비(골반 기능 상실) | •방광, 장 조절 불가능 •보조기 이용하여 보행가능 |
L3∼4 | 하지마비, 다리 하부, 발목, 발 기능 상실 |
|
S2∼4 |
| 요실금 조절 가능 |
S3∼5 |
| 변실금 조절 가능 |
그림 손상수준에 따른 증상
4) 임상증상
(1) 자율신경증후군
① 특징
척수쇼크(=신경성 쇼크) 21 | 자율신경반사기능장애 15 19 21 25 26 |
•외상 직후 신경전달로가 파괴되어 나타나는 신경인성 쇼크 •2일~ 몇 주간 지속 후 점차 반사활동 회복 | •제6흉추부위 이상의 손상에서 발생 14 •척수쇼크 종료 후 주로 발생 •비억제성 교감신경이 방전되어 유발 •방광과 장팽만과 같은 유해한 자극으로 발생 가능 21 •신경계 응급상황이므로 고혈압성 뇌졸중 예방치료 시행 |
② 증상 21
척수쇼크(=신경성 쇼크) 21 | 자율신경반사기능장애 15 19 21 25 |
•손상부위 이하 마비, 반사활동 소실 •저혈압, 척수반사 상실, 체온조절능력 상실(따뜻하고 건조한 피부, 발한 및 오한 능력 상실) •감각 상실(손상부위 이하), 마비성 장폐색, 방광과 장의 긴장 상실, 느린맥박 | 심한 고혈압, 느린맥박, 피부 홍조감, 박동성 두통, 코막힘, 비울혈, 구역, 발한, 흐린 시야, 복시, 하부의 냉감, 창백함, 소름 |
③ 응급관리
척수쇼크(=신경성 쇼크) 21 | 자율신경반사기능장애 15 19 21 25 26 |
•체온 규칙적 측정, 적절체온 유지 •변비 개선(좌약, 관장 등) •도뇨 시행 •손상 후 마비성 장폐색 대비 코위관 삽입 •영양공급 •느린맥박 → 아트로핀(항콜린성약물) 투여 •혈관수축제, 수액보충 등 | •침상머리 올리고 high fowler 체위 유지 •의사에게 알림 •조이는 옷 느슨하게 •도뇨관 막히거나 꼬였는지 확인 19 26 •정체도뇨관 즉시 삽입 •분변매복 있으면 즉시 제거 25 •실내온도 점검(찬 기온, 외풍 노출 피함) •혈압 10~15분 간격 측정, 처방된 항고혈압제 투여 |
(2) 기타 증상(손상의 수준과 정도에 따라 발생)
호흡장애(경수손상 시), 출혈(저혈압, 빠른맥박), 운동 및 감각장애, 의식수준 저하, 느린맥박, 저혈압, 저체온, 부정맥, 위장관출혈, 팽만, 마비성 장폐색, 요정체, 신경인성방광, 심부정맥혈전증 등 |
5) 진단검사
① 임상검사: 요검사, 동맥혈가스분석검사
② 방사선검사, CT, MRI
③ 운동기능 사정
부위 | 사정방법 |
C4∼5 | 대상자의 어깨를 으쓱 위로 올리게 하고, 검사자는 어깨를 아래로 누른다. |
C5∼6 | 팔을 대상자 쪽으로 끌어당기게 하고, 검사자는 반대로 잡아당긴다. |
C7 | 대상자는 구부린 팔을 똑바로 펴고 검사자는 반대로 저항을 주어 누른다. |
C8 | 대상자에게 물건을 잡거나 주먹을 쥐게 한다. |
L2∼4 | 대상자의 다리를 침대에서 들어올리고, 검사자는 다리를 누른다. |
L5 | 대상자의 발을 발등 쪽으로 굴곡시키고, 검사자는 반대로 힘을 가한다. |
S1 | 대상자의 발을 발바닥 쪽으로 굴곡시키고, 검사자는 반대로 힘을 가한다. |
6) 치료와 간호중재
(1) 응급관리 21
① 손상 초기 척추 조심스럽게 관리
② 목의 과신전을 피하고 머리와 경추 고정 후 후송 25
(2) 기도관리 및 체위 21
① 흉부물리요법 수행, 기침, 심호흡, 체위변경 격려, 흡인 시행
② 습화된 산소, 공기 투여
③ 두부와 경부 위치 같게 유지
④ 통나무 굴리기식 체위변경(2시간마다)
⑤ 경추칼라 적용
(3) 경추손상 시 고정
척추를 고정하여 치유 촉진
(4) 흉추, 요추, 천추손상 시 고정
① 흉추손상 시 침상안정, 고정 장치
② 요추, 천추 손상 시 척추고정 위해 특수고안된 보조기, 코르셋 착용
(5) 약물치료
Methylprednisolone(척수부종 완화), dextran(저혈압 예방), atropine(느린맥박 치료), dopamine(심한 저혈압 시), naloxone(척수 혈류 원활히)
(6) 수술
골절된 골편 제거, 혈종 배출, 관통성 물질 제거
(7) 합병증 예방
① 깊은정맥혈전증, 욕창, 관절구축 등의 예방간호 시행
② 에어매트리스, Roto rest 침대 사용, 피부관리 철저
③ 경축 예방 위해 8시간마다 ROM 운동 시행
(8) 배뇨증진
① 도뇨관 삽입, 간헐적 도뇨
② 경련성 방광 시 배뇨근 자극법 이용
③ 이완성 방광 시 부교감신경제 투여
④ 하루 2,000∼2,500 mL의 수분 공급
(9) 배변훈련
규칙적인 배변습관, 수분 섭취 권장, 고섬유식이 섭취, 좌약, 배변완화제 사용 등
(10) 자율신경성 기능 회복
[자율신경성 반사부전증의 응급관리] 참조
(11) 위장관계 기능 회복
① T6 이상 손상 시 장폐색과 위팽만 발생
② 장음 회복 시까지 금식, 코위관으로 흡인, 직장관 삽입(복부팽만 완화)
③ Cimetidine 투여
(12) 적정체온 유지
체온 측정 후 정상 체온 유지 위해 간호
(13) 사회심리적 적응
① 대상자의 지지체계 사정, 대응방법 가족에게 설명
② 경청, 표현 격려, 지지그룹 소개
(14) 우선적 간호진단
① 비효과적 척수조직 관류
② 자가간호 결핍
③ 배뇨장애 또는 배변장애(변비)
④ 비효과적 기도청결
⑤ 비효과적 대처
3. 척추관협착증(spinal canal stenosis)
병태생리 | •뇌에서부터 경추, 흉추, 요추부, 하지까지 연결된 신경통로인 척추관이 좁아진 상태 •중년기 성인 또는 노인에게 발생 |
분류 및 원인 | •선천성 •후천성: 퇴행성, 추간판탈출증, 척추분리형, 척추수술 후, 외상성 등 |
증상 | •대부분 퇴행성이므로 초기 증상은 퇴행성 척추염과 비슷 •허리 통증, 뻣뻣함 발생(습한 기후, 활동 시 악화) •심해지면 신경성 간헐적 파행, 통증, 마비, 경련, 저림, 근력 약화 발생 |
진단검사 | 하지 감각, 근력, 반사신경 이상 등의 신경 기능 체크, X선 검사, 척수강조영술, CT, MRI 등 |
치료 | 물리치료, 요추보조기, 스테로이드 주사, 수술(추궁판절제술, 추궁판 부분절제술) |
4. 척수종양(spinal cord tumor)
1) 특성 및 분류
(1) 발생부위
흉추 ＞ 요추 ＞ 경추 순으로 흔히 발생
(2) 특징
① 척수종양은 척수 자체를 침습하기보다는 압박하는 경우가 많음
② 발생 빈도: 모든 성인 종양의 0.5% 정도, 중추신경계 종양의 10∼15%에 해당
③ 20∼60세 많이 발생, 양성종양이 더 많음
(3) 분류
① 조직형태와 경막이나 척수와의 관계에 따라 분류
② 원발성 척수종양: 경막상 혈관이나 척수수막, 척수의 신경교세포에서 발생
③ 전이성 척수종양: 폐, 유방, 전립선, 대장, 자궁에서 전이
④ 발생 부위별로 경막외 종양, 경막내–척수외 종양, 척수내 종양으로 분류
2) 발생부위별 증상
일반적 증상 | 통증, 감각소실이나 손상, 운동기능상실이나 손상, 괄약근장애(장괄약근보다 방광괄약근의 장애가 먼저 발생) |
상부 경추 종양의 증상 | 호흡마비, 횡격막마비, 후두부두통, 사지마비, 목의 강직, 안구진탕증, 뇌신경 기능장애 증상 |
하부 경추 종양의 증상 | 팔과 어깨의 통증, 허약, 감각이상, 운동기능 상실, Horner 증후군(경부 교감신경마비에 의한 증상), 반사항진 |
흉부 척수종양의 증상 | 감각상실, 경련성마비, 바빈스키(Babinski)반사의 양성 반응, 장과 방광의 기능장애, 흉부와 등의 통증, 근육위축, 다리의 근육허약, 족하수(foot drop) |
요·천부 척수종양의 증상 | 하부 요통, 부전마비(paresis), 강직성마비, 감각상실, 장과 방광의 기능장애, 성기능장애, 아킬레스건과 슬개건반사의 감소 또는 소실 |
3) 진단검사 및 치료
(1) 진단검사
① 일반 X선 촬영, 단층촬영(척추관의 협착 부위, 파괴 정도, 석회화 여부)
② 척수조영술(종양의 위치, 크기, 형태 파악)
③ MRI(척수종양의 병리적 상태 자세히 제공)
④ EMG
(2) 치료
① 일차적 치료법은 수술(척수 내 종양절제술, 척추궁절제술)
② 방사선요법, 화학요법
4) 수술 후 간호
(1) 신경계 기능 관찰
① 신경학적 상태 이상 여부 관찰: 사지운동, 근력, 감각사정
② 활력징후 안정될 때까지 1∼2시간마다, 안정 후에는 4시간마다 측정
(2) 호흡기능 증진
흉곽 움직임, 복식호흡 여부, 비정상적인 호흡음 사정, 대상자 옆에 기관내관 준비, 심호흡과 기침 격려
(3) 수분섭취배설량 관찰
① 소변 정체 확인, 실금증상 사정
② 비뇨기계 기능저하는 척수기능 상실 의미
③ I & O 측정, 장음 청진
(4) 통증완화
① 진통제 투여, 수술 직후 모르핀, 자가통증조절법(PCA) 효과적
② 관절범위 운동: 위축과 경축 예방하여 통증 예방
③ 최면, 음악, 심상요법 등
(5) 체위
① 침상은 편평하게, 통나무 굴리기식 체위 변경(2시간 간격)
② 측위 시 수술 부위에 압력 가해지지 않는 가장 편한 체위, 무릎 사이 베개 적용
(6) 감염 예방
뇌척수액 유출 여부 관찰
(7) 부동 합병증 예방
① 욕창, DVT, 폐색전증 예방 위해 체위 변경
② 피부간호, 공기나 물침대 사용
③ 항응고제 투여
(8) 배변, 배뇨관리
① 규칙적 배뇨, 배변습관 훈련, 충분한 수분섭취, 고섬유식이 제공
② 필요시 대변완화제, 좌약 사용
(9) 대상자 교육
① 감각기능 손상 시, 열 적용 주의
② 피부 관찰하여 통합성 확인하도록 설명
③ 지팡이나 보행기 등의 보조기구 사용법
5. 척수염(myelitis)
정의 | 척수를 침범하는 모든 감염성, 비감염성 염증 의미 |
분류 | •바이러스성 척수염: 회백수염, 대상포진 •원인불명의 척수염: 감염 후 / 예방접종 후 발생 •수막염에 의한 2차적인 척수염: 결핵균, 진균, 기생균에 의해 발생 |
임상증상 | 부전마비, 팔보다는 다리의 무감각, 배뇨곤란, 두통, 경부경직, 신경계 손상, 시신경 침범 |
진단검사 | 갑작스러운 운동부전마비, 급성감염의 증상 등 확인 뇌척수액분석검사(림프구 증가, 포도당 정상, 단백질 약간 증가 또는 정상) |
치료 및 간호 | •대증적 치료 •자가면역장애에 따른 척수염: 스테로이드(ACTH, prednisone) 투여 •급성기: 침상안정 •재활교육 조기부터 실시 |
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