[2] 뇌졸중(stroke)
[2] 뇌졸중(stroke)
1. 뇌졸중의 종류 및 특성
1) 허혈성뇌졸중
(1) 성/연령
혈전성(30∼50%) | 색전성(24%) |
•여성에게 다발 •중년 후반 | •남성에게 다발 •모든 연령에서 발생 |
(2) 원인
혈전성(30∼50%) | 색전성(24%) |
죽상경화증 | 심질환(류마티스 심질환, 죽상경화성 플라크), 심정지 치료 후 |
(3) 경고
혈전성(30∼50%) | 색전성(24%) |
일과성허혈발작(TIA) 30∼50% 차지 | 일과성 허혈발작(드묾) |
(4) 발병
혈전성(30∼50%) | 색전성(24%) |
수면 중 혹은 수면 후 | 활동과 무관 갑작스러운 발병 |
(5) 경련
혈전성(30∼50%) | 색전성(24%) |
없음 | 없음 |
(6) 예후
혈전성(30∼50%) | 색전성(24%) |
•순차적 진행 •징후와 증상 느리게 나타남 •20∼25% 재발 | •증상 빠르게 진행 •기저질환 적극 치료해야 재발 적음 |
2) 출혈성뇌졸중
(1) 성/연령
뇌내출혈(10%) | 지주막하출혈 |
여성 ＞ 남성 | •여성 ＞ 남성 •중년 초반 다발 |
(2) 원인
뇌내출혈(10%) | 지주막하출혈 |
고혈압, 혈관기형, 응고장애, 외상, 뇌종양 등 | 뇌동맥류, 동정맥기형, 외상, 약물 |
(3) 경고
뇌내출혈(10%) | 지주막하출혈 |
두통(25%) | 두통(흔함) |
(4) 발병
뇌내출혈(10%) | 지주막하출혈 |
활동 시 흔함 | •활동 시 흔함 •갑작스러운 발병 •두부외상과 관련 |
(5) 경련
뇌내출혈(10%) | 지주막하출혈 |
흔함 | 흔함 |
(6) 예후
뇌내출혈(10%) | 지주막하출혈 |
•출혈의 양과 위치, 기간에 따라 다름 •혼수상태 시 사망률 높음 | 혼수상태 시 사망률 높음 |
그림 뇌졸중의 종류
2. 뇌졸중의 위험요인
조절 가능한 위험요인 | 흡연, 음주, 심장질환, 당뇨병, 고혈압, 고콜레스테롤, 좌식 생활습관, 적혈구증가증, TIA(일과성허혈발작), 경구피임제 복용, 호르몬대체요법, 코카인 사용 |
조절 불가능한 위험요인 | 뇌졸중과거력, 65세 이상, 유전, 인종(아프리카계 미국인), 성별(남성에서 30% 더 높음) |
잠시 주목 | 일과성허혈발작(허헐성뇌졸중의 경고증상) 20 •시각장애: 흐린 시야, 복시, 한쪽 실명, 좁은 시야, 안검하수 •운동장애: 손·팔·다리에 일시적 마비, 보행장애(실조성) •감각장애: 일시적 무감각증(얼굴, 팔, 손), 현훈, 균형감각 및 조정능력 손상 •언어장애: 실어증, 구음장애 •갑작스러운 심한 두통, 의식 상실 |
3. 임상증상
1) 초기 경고 증상 18
(1) 고혈압성뇌졸중
목 뒤의 심한 통증, 현기증, 실신, 지각이상, 일시적 마비, 비출혈, 망막출혈
(2) 색전성뇌졸중
전구증상 없이 갑자기 발생
(3) 혈전성뇌졸중
일시적 반신부전마비, 언어장애, 신체 한쪽의 지각이상 등
2) 주요 증상
(1) 인지변화
① 의식수준 변화와 다양한 지적장애 발생
② 좌뇌 손상: 언어중추, 수학적 능력, 분석적 사고 기능 장애
③ 우뇌 손상: 시각, 공간, 고유수용감각 관련 장애, 판단력과 인력장애
(2) 운동장애
① 수의적 운동 조절기능 손상
② 편측부전마비, 쇠약, 마비 등 초래
(3) 감각지각장애
① 실인증, 실행증 초래
② 우측대뇌반구 뇌졸중 : 편측무시증후군(왼쪽이나 마비된 쪽 인지 불가)
③ 시각 공간관계 장애(좌측 반신마비에서 발생), 안검하수, 반맹증 등
(4) 뇌신경손상
① 저작능력(제5뇌신경), 삼킴기능(제9, 10뇌신경)장애
② 안면마비, 부전마비(제7뇌신경)
③ 구토반사(제9뇌신경)상실, 혀 움직임(제12뇌신경)장애 → 음식씹기와 삼킴장애 시 흡인성 폐렴 위험, 수분섭취 부족으로 변비 발생
(5) 배뇨장애
요실금, 요정체, 방광경련 등 초래 가능
(6) 의사소통장애
운동성실어증, 감각성실어증
3) 좌우 대뇌반구 뇌졸중의 주요 특성 비교
(1) 언어
우뇌 뇌졸중 | 좌뇌 뇌졸중 |
유머감각 상실 | 실어증, 실서증, 실독증 |
(2) 기억
우뇌 뇌졸중 | 좌뇌 뇌졸중 |
지남력 상실, 대면인식 불능 | 결핍 가능 |
(3) 시각
우뇌 뇌졸중 | 좌뇌 뇌졸중 |
시각적 공간 인지결손, 왼쪽 시야 무시, 깊이 인지상실 | 단어, 문장 구분능력 상실, 독서문제, 오른쪽 시야 결핍 |
(4) 행동
우뇌 뇌졸중 | 좌뇌 뇌졸중 |
•충동적 •작화증 •다행감 •계속 웃음 •질병 부정 •판단력 감소 •자기능력 과대평가 (사고위험) | •느림, 조심성 증가 •죄책감 •무가치함 •우울 •좌절 •분노 •지적능력 손상 •새로운 일 시도 시 불안 •질병에 대한 우울이나 격변 |
(5) 듣기
우뇌 뇌졸중 | 좌뇌 뇌졸중 |
다양한 음조에 대한 듣는 능력 상실 | 결손 없음 |
(6) 운동 변화
우뇌 뇌졸중 | 좌뇌 뇌졸중 |
좌측 신체 쇠약, 마비, 편측 부전마비 | 우측의 마비나 부전마비 |
* 우뇌, 좌뇌 손상 시 공통 증상: 배설장애, 두개내압 상승, 운동장애, 뇌신경 손상
그림 우뇌 뇌졸중과 좌뇌 뇌졸중의 소견
4. 진단검사
(1) 혈액검사
① 헤모글로빈, 헤마토크리트 상승(중증 뇌졸중)
② PT, PTT 측정(항응고제 투여 위해)
(2) 뇌척수액검사
출혈(적혈구 보임)과 뇌혈전(정상) 구분하기 위한 중요한 검사
(3) 혈관조영술
동맥의 협착, 폐색, 출혈 유무 확인
(4) CT
① 출혈, 색전, 경색, 혈전증을 구별
② 뇌출혈인 경우 CT에서 고강도의 음영 관찰됨
(5) MRI
① 뇌경색 초기에 뇌경색 진단 확진검사
② 작은 혈관에 나타나는 허혈성 변화 조기 발견 및 위치 확인 가능
(6) 기타
경동맥초음파, 두개경유 초음파검사, 심전도, 홀터 모니터검사, 심초음파검사 등
5. 치료
1) 뇌졸중 의심 시 우선 처치
•기도개방 우선(목 조이는 옷 벗기고 고개를 옆으로 돌린다) •두개내압 감소 위해 머리를 약간 올리고 산소 공급 •호흡장애 시 인공기도 삽입, 기계호흡 적용 •혈액량 감소증 확인 시 정맥주입로 확보, 활력징후 및 전해질 불균형 모니터링 |
2) 뇌졸중 특성에 따른 치료법
(1) 허혈성뇌졸중(색전, 혈전 발생)
① 치료약물
•혈전용해제(t–PA): 급성기 투여(3~4.5시간 내), 24시간 동안 출혈 사정 20 23
•항응고제(heparin, warfarin): aPTT, PT사정 24
•항혈소판제제(aspirin, plavix 등): 재발방지 위해 투여 25
•칼슘통로차단제(nimodipine): 뇌혈관경련감소
•항경련제(phenytoin, diazepam 등)
•두개내압하강제(mannitol, dexamethasone)
•항고혈압제
•고지혈증치료제(Statins 등)
② 시술 및 수술
•경동맥내막 절제술
•두개강 내외 우회술
•기계적 색전제거 리트리버
•경관혈관성형술
•스텐트삽입술
(2) 출혈성뇌졸중(괴사 발생)
① 치료약물
•헤파린 투여로 인한 출혈 시 → 프로타민 투여
•와파린 투여로 인한 출혈 시 → 비타민 K 주입 + 응고인자 보충
•항고혈압제
•두개내압 하강제(필요시 저체온요법, 과호흡요법 추가)
•항경련제(phenytoin, diazepam 등)
② 시술 및 수술
•동정맥 기형수술: 색전성 물질 주사
•뇌동맥류 수술: 동맥류결찰술, 코일색전술
•개두술: 혈액제거
6. 간호중재
1) 뇌조직 관류 증진: 두개내압 상승 환자에게 적용 17 19
① 느린맥박, 혈압 상승 관찰(두개내압 상승 증상) ② 머리를 똑바로 가운데 놓이게 하며, 침상머리 15∼30° 정도 상승시켜 경정맥 배액 촉진 ③ 경부의 과도한 회전이나 굴곡 금지(경정맥 압박, 꼬이면 압력 상승) ④ 배변 시 힘주거나 침상에서의 움직임 금지 ⑤ 수동적으로 움직여야 할 때 날숨(성문 열리도록)하도록 설명(입 벌리도록 함) ⑥ 등척성 운동 금지(혈압 높이고 두개내압 상승시키므로 금지) ⑦ 흡인 전 반드시 100% 산소로 과다환기 후 10초 미만으로 흡인 시행 ⑧ 대상자 체위 돌릴 때 손으로 머리 지지 ⑨ 정서적 스트레스 피하고 조용한 환경 제공 ⑩ 가능한 관장이나 하제 사용 피함(복부팽만 예방 위해) |
2) 운동기능 증진
운동신경충동은 뇌졸중 후 2∼14일 사이에 돌아오기 시작함
① 발이 이완된 경우 족하수 예방 위해 발목이 높은 욕창 예방용 신발 제공 ② 뇌졸중 발생 24시간 후부터 매일 2회씩 2∼3시간 동안 수동적 ROM 시행 ③ 둔근 힘주기, 사두근 힘주기 운동 매시간 5회씩 반복, 20회까지 점차 증가 ④ 신체선열에 맞게 체위 유지 ⑤ 손, 다리의 경축은 부목 대어서 완화 ⑥ 가족에게 독립적 움직임의 중요성 설명하여 과보호 피하도록 함 ⑦ 합병증(심부정맥혈전증) 예방 위해 압박스타킹 적용, 체위 변경, 자주 움직임 ⑧ 구강 간호: 하루 3∼4회 시행 |
그림 편마비 환자의 자세
3) 감각지각기능 증진
우측뇌손상 | •시각인지, 공간인지 기능장애 있으므로 일상생활 수행에 어려움 발생 •자주 언어적, 촉각적 단서 제공, 모든 일을 단계별로 구분하여 수행하도록 함 •건강한 쪽이 방문 쪽을 향하도록 눕히고, 건강한 쪽으로 접근 •복시 있는 눈에 안대 착용 •콜벨과 전화는 시야 안에 배치 •입고 벗기 쉬운 단순한 디자인 옷 선택 •각막반사 없으면 인공눈물 점적, 안대 적용 •방 안의 물건 잘 정돈하고 안전한 환경 유지 |
좌측뇌손상 | •기억력 결핍되므로 날짜와 환경에 대하여 반복적으로 알려줌 •구조화된 스케줄을 짜고 가능한 한 반복적, 지속적으로 수행 •정보는 단순하고 구체적인 방법으로 제시, 지시는 간단하게 •가족사진, 익숙한 물건 가져다 줌 •실행증인 경우 단계적으로 수행기술 교육 |
4) 편측지각기능 증진 21
▶ 편측지각장애는 우측 대뇌 뇌졸중 시 흔하지만 반맹증 환자에게 나타남
▶ 자신의 신체손상을 인지하지 못하고 위치감이 결여되므로 손상 위험 높음
① 대상자가 신체 양측을 사용하도록 교육(예 건강한 쪽과 환측 모두 씻도록 격려) ② 옷 입을 때 침범된 사지부터 입도록 함 21 ③ 거동 시, 식사 시 대상자의 머리를 좌우로 돌리도록 하여 시야를 넓혀줌 ④ 실내조명을 밝혀줌 ⑤ 반맹증 대상자의 시야가 온전한 쪽으로 접근, 눈을 맞추고 물품(시계, 달력, TV)도 온전한 쪽에 배치 |
5) 의사소통 능력 증진: [실어증 환자 간호 참고]
좌측 대뇌 뇌졸중 환자에게 흔히 실어증, 구음장애 나타남
① 실어증 및 구음장애 환자에게는 반복적인 지시 필요 ② 일을 단계별로 나누어 한 가지씩 하도록 지시 ③ 의사소통 시 대상자에게 충분한 시간 제공 ④ 물건 이름 반복해서 말해주기 ⑤ Broca 영역 손상(표현실어증) 시 그림판, 서판 사용 → 환자가 원하는 행위나 물건을 손가락으로 지적하여 의사소통 |
6) 연하기능 증진 16 19 23 : [삼킴기능 간호 참고]
식사 전 사정 | •삼킴상태 사정(얼굴 비뚤어짐, 침흘림, 쇠약감, 쉰 목소리 등) •구토반사와 기침반사 사정 |
식사 시 간호 | •체위는 좌위, 머리와 목은 약간 앞으로 구부린 자세 •물과 같은 액체보다는 연식이나 반연식 제공 •구강 안쪽 깊숙이 음식을 넣어주고 마비되지 않은 쪽으로 저작하게 함 23 •편안한 식사 환경 제공 •일주일에 2회씩 체중 측정 •식전, 식후 구강 간호 시행 |
7) 배뇨와 배변 관리
▶ 의식수준 변화, 신경손상, 욕구 표현능력 상실 등으로 요실금, 변실금 발생
① 배뇨 훈련 위해 변기에 2시간마다 앉히기 ② 수분 섭취량 하루 2,000 mL 이상 유지 ③ 정기적 배변시간 정하고 평소 배변습관에 맞춰 변기 제공 ④ 고섬유식이 제공, 사과나 자두주스 제공, 변 완화제, 좌약 사용 |
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