구조적 원인

대사성 원인

•외상: 뇌타박상, 뇌진탕, 뇌내출혈,경막하출혈, 경막외출혈, 뇌부종

•혈관성질환: 경색, 뇌내출혈, 지주막하출혈

•감염: 수막염, 뇌염, 뇌농양

•신생물: 일차성 뇌종양, 전이된 종양

•대사성장애: 저혈당증, 당뇨성 케토산증, 고삼투성 비케톤성혼수, 요독증, 간성 뇌병변증, 저나트륨혈증, 점액수종

•저산소성뇌병변증: 중증 울혈성심부전증, 만성폐쇄성폐질환, 중증 빈혈, 만성고혈압

•중독증: 중금속, CO₂, 마약, barbiturate제, 알코올

•체온 변화: 저체온증, 뇌일혈

•결핍상태: Wernicke 뇌병변

•뇌전증발작

간호수행

간호진단(예)

•측위나 반복위(semi–prone position) 유지: 분비물 배출 용이 17

•흡입 예방 위해 인두의 분비물 제거

•분비물 흡인 예방 위해 침상머리 30° 정도 상승, 흡인 시 측위에서 시행, 구강 간호 시행

•필요시 인공호흡기 적용

호흡기 분비물 제거 능력의 상실과 관련된 가스교환 장애

간호수행

간호진단(예)

•정맥으로 수액공급, 코위관 또는 위관영양 시행 21

•ICP 상승하지 않도록 천천히 주입(수분량은 뇌부종 방지 위해 가능한 제한)

•연하반사 없는 경우 구강으로의 수분 투여 금지, 머리 옆으로 돌려 눕히고 자주 흡인

수분섭취 기능상실과 관련된 체액 부족

간호수행

간호진단(예)

•구강점막 건조, 염증, 가피 여부 시진

•이하선염 예방 위해 구강간호 철저히 시행, 입술에 바셀린 적용

구강호흡, 인두반사 부재, 수분 섭취 기능상실과 관련된 구강점막의 변화

간호수행

간호진단(예)

•규칙적인 체위 변경 시행, air mattress 사용, 마사지 시행

•수동관절운동 시행(바른 자세 유지 및 경축 예방)

•팔은 외전, 손가락은 가볍게 굴곡, 손바닥은 약간 회외전 유지

•발판 이용하여 족하수 예방

•고관절 지지하는 대전자 이용하여 다리 위치 바로 유지

부동, 불안정과 관련된 피부손상 위험성

간호수행

간호진단(예)

•소독된 생리식염수를 적신 솜으로 닦아주고, 매 2시간마다 인공눈물 점안

•안 주위 부종 시 냉찜질 수행

각막반사 감소 또는 소실과 관련된 각막 조직 손상 

간호수행

간호진단(예)

•체온 측정 시 구강 측정은 금지

•환자 상태에 따라 병실 온도 조정

•고체온증 야기될 수 있으며 홑이불이나 환의만 입힘

시상하부 중추장애와 관련된 고체온

간호수행

간호진단(예)

•실금, 요정체 발생 규칙적으로 사정, 요정체 시 정체도뇨관 삽입

•실금 대상자에겐 적절한 피부간호 시행

•필요시 배변 완화제, 글리세린 좌약 적용

무의식 상태와 관련된 배뇨장애와 배변장애

간호수행

간호진단(예)

•평상시와 같이 낮에 활동, 밤에 수면 취하는 양상 유지

•시간, 장소, 사람에 대해 규칙적으로 이야기해줌

•대상자의 집과 직장에서 나는 소리를 테이프에 녹음하여 들려줌

•가족은 좋아하는 책을 읽어주거나 즐겼던 TV나 라디오 프로그램 제공

•대상자의 현재 상태와 예후에 대한 부정적인 말 삼가

무의식 상태와 관련된 감각 지각 변화

간호수행

간호진단(예)

•침상난간에 패드 적용

•억제대 사용 금지(손상 유발 또는 두개내압을 상승시키므로)

외상위험성

간호수행

간호진단(예)

•가족의 불안, 부정, 분노, 후회, 비애, 조정의 단계를 이해하고 지지

•가족이 대상자의 간호에 동참하도록 지지

가족 기능 장애