[2] 신경계 사정
[2] 신경계 사정
1. 건강력 사정
•인구학적 정보(연령, 성별 등) •과거 병력(주요질환, 예방접종, 약물 복용 경험, 알레르기 등) •현재 병력(현재 증상, 알레르기, 통증 내성, 투약, 일상생활 활동 능력 등) •가족력(뇌졸중이나 심질환, 신경계 질환 여부) •사회경제적 상태, 환경 등 |
2. 신체사정
▶ 의식상태, 동공반응, 뇌신경검사, 운동기능검사, 감각기능검사, 반사검사 등 포함
1) 의식상태 사정
① 의식수준
•사람, 장소, 시간에 대한 지남력 확인, 이름 부르기, 통증 반응으로 확인
•의식 수준 정도에 따라 5단계: 명료, 기면, 혼미, 반혼수, 혼수로 구분
•중환자의 의식 평가: Glasgow coma scale(GCS) 이용
•Eelco Wijdicks 4점 의식척도: 눈뜨는 반응, 운동반응, 뇌간반사, 호흡 영역으로 구성(말을 할 수 없는 기관 내 삽관 환자 대상)
② 주의력과 집중력
•주의력: 특별한 자극, 상황에 초점을 맞출 수 있는 능력
•집중력: 주의력을 지속할 수 있는 능력
•주의력과 집중력 저하는 섬망의 초기 증상 가능
•환자에게 숫자 빼기 등으로 평가
③ 기억력: 오래된 기억, 최근 기억, 새로운 기억 등 사정
④ 언어와 모방: 단순한 그림을 따라 그리게 하기, 언어능력 사정
⑤ 인지: 지적 기능 사정, 추상적 사고 평가 등
⑥ 통증 반응: 통증 자극을 한 후 반응을 평가
(1) 의식수준의 5단계
명료: 각성(alert) | 시각, 청각, 기타 감각에 대한 자극에 충분하고 적절한 반응이 즉시 나타남 |
기면: 졸림 24 (drowsy, lethargy) | •졸음이 오는 상태로 잠에 취한 것처럼 보임 •말이나 자극에 대해 반응할 수는 있으나 자극없으면 잠자는 상태 |
혼미(stupor) | •강한 자극, 즉 큰 소리나 통증 또는 밝은 빛에 반응 •통각 자극에 대해서는 어느 정도 피하려는 듯한 의도적인 행동 보임(통증이나 강한 자극에만 반응하는 상태) |
반혼수(semicoma) 22 | 표재성 반응 이외에 자발적인 근육 움직임은 거의 없고 고통스러운 자극을 주었을 경우 어느 정도 피하려는 반응 보임 |
혼수(coma) | 모든 자극에 반응 없음. 무의식 상태 |
참고 •혼동(confusion): 지남력이 소실되고, 졸음이나 흥분상태에 있으며, 감각자극에 대하여 잘못된 판단을 하고 주의집중 기간이 단축 •섬망(delirium): 혼동과 비슷하지만 환각, 초조함, 과다행동(잠 안 자고 소리 지르는 등)이 나타남 |
(2) GCS(Glasgow coma scale) 사정 19 24
① 주로 중환자실 환자에게 적용
② 평가 기준: 최저점수(3점), 최고점수(15점) 21
15점 | 정상의식 상태 |
13~14점 | 경도(mild)상태 |
9~12점 | 중등도(moderate) 상태 |
3~8점 | 혼수 및 중증(severe) 상태 |
③ 평가도구
관찰 반응 | 점수 | 기능 |
눈 뜨는 반응 (eye opening, E) | 4 3 2 1 | 자발적으로 눈을 뜸(open eyes spontaneously) 부르면 눈을 뜸(open eyes to voice) 통증 자극에 의해 눈을 뜸(open eyes to pain) 전혀 눈을 뜨지 않음(no eye opening) |
언어 반응 (best verbal response, V) | 5 4 3 2 1 | 지남력 있음(appropriate and oriented) 혼돈된 대화(confused conversation) 부적절한 언어(inappropriate words) 이해불명의 언어(incomprehensible sounds) 전혀 없음(no sounds) |
운동반사 반응 (best motor response, M) | 6 5 4 3 2 1 | 명령에 따름(obey commands) 통증에 국소적 반응이 있음(localize to pain) 자극에 움츠림(withdraw to pain) 이상굴절반응(abnormal flexor response) 이상신전반응(abnormal extensor response) 전혀 없음(no movement) |
2) 동공반응사정
① 사정 방법
•빛에 대한 반응으로 나타나는 동공 크기의 변화는 의식 조절하는 뇌간의 기능 파악
•이전과 비교해서 동공의 크기나 빛에 대한 반응성 변화 시 응급상황으로 판단
② 정상 양상: 동공의 크기(2∼6 mm), 양쪽 동공 대칭, 원형
③ 약물 사용 시 반응
•아트로핀, 스코폴라민: 동공 확장
•마약, 축동제, 환각제: 동공 수축
④ 비정상 반응
뇌손상 징후 의심 | 약물 미사용인 경우 빛에 대해 동공 확장 또는 고정 상태 시 |
두개내압 상승 의심 | •한쪽 동공 확장 또는 고정 •빛에 대한 동공 반응 있으나 양쪽 동공 크기 다르거나 느린 수축 |
뇌교 손상 의심 | 양쪽 동공 수축 |
그림 동공 크기
3) 뇌신경의 기능과 검사 15
(1) 구분
감각신경 | 1번, 2번, 8번 |
운동신경 | 3번, 4번, 6번, 11번, 12번 |
감각 및 운동신경 | 5번, 7번, 9번, 10번 |
(2) 기능 및 검사방법
① 후신경(제1뇌신경)
기능 | 검사방법 |
후각 | 눈을 감고 한쪽 코안을 막은 후 커피나 비누 등의 냄새를 맡게 함(자극적인 향의 사용을 피함) |
② 시신경(제2뇌신경)
기능 | 검사방법 |
시각 | 시력은 시력표를 이용하여 양쪽을 교대로 검사. 시야검사는 검사자의 코에 시선을 고정시키고 검사자의 팔을 벌려 바깥쪽에서 안쪽으로 이동하여 손가락을 볼 수 있는 지점을 말하게 함 |
③ 동안신경(제3뇌신경) 15
기능 | 검사방법 |
•안구운동 •동공축소 •안검거상 | 대광반사는 어두운 방에서 손전등(penlight)을 이용하여 동공의 수축상태를 파악. 안검의 개폐를 사정 |
④ 활차신경(제4뇌신경)
기능 | 검사방법 |
안구운동 | 안구가 아래쪽과 중간쪽으로 움직이는 것을 검사 |
⑤ 삼차신경(제5뇌신경)
기능 | 검사방법 |
•얼굴감각 •구강, 혀, 치아감각 •저작기능 | 눈을 감게 하고 천이나 안전핀을 이용하여 좌우대칭적으로 감각을 사정. 각막반사는 솜으로 각막의 모서리 부분을 접촉했을 때 눈을 깜빡이면 정상 |
⑥ 외전신경(제6뇌신경)
기능 | 검사방법 |
안구측면운동 | 제3, 4뇌신경과 함께 검사자의 손을 1시 방향에서 시곗바늘 방향으로 움직여 대상자 눈의 움직임을 사정 |
⑦ 안면신경(제7뇌신경)
기능 | 검사방법 |
•얼굴 표정 •혀 전방 미각 •타액 분비 | 웃기, 이마 찡그리기, 주름 짓기, 뺨 부풀리기 등 얼굴의 운동 기능을 사정. 눈을 꼭 감게 한 후 의도적으로 안검을 열어 근력을 사정 |
⑧ 청신경(제8뇌신경)
기능 | 검사방법 |
•전정신경: 평형 •와우신경: 청각 | 청력검사를 위해 눈을 감게 한 후 시계를 대고 소리 난 쪽의 손을 들게 함 |
⑨ 설인신경(제9뇌신경)
기능 | 검사방법 |
•혀 후방감각 •인후감각 •삼킴작용 | 제7뇌신경과 함께 쓴맛, 짠맛, 신맛, 단맛을 맛보게 하여 혀의 미각을 검사. 한 가지 맛을 본 후에 입안을 반드시 헹구게 함 |
⑩ 미주신경(제10뇌신경)
기능 | 검사방법 |
•인두, 후두, 외이감각 •연하작용 •흉곽, 내장기관 활동 | •운동기능을 검사하기 위해 입을 벌리게 한 후 ‘아’ 소리를 내도록 하여 좌, 우 구개수와 구개가 똑같이 올라가는지 파악 •감각기능은 설압자로 구토반사를 자극하여 사정 •정상적으로 소리를 내고 말하면 제9, 10뇌신경은 정상 |
⑪ 부신경(제11뇌신경)
기능 | 검사방법 |
목, 어깨운동 | 대상자의 얼굴을 한쪽으로 밀면서 반대로 저항하게 하거나, 어깨를 아래로 밀면서 대상자가 어깨를 으쓱하게 하여 저항하는 힘을 사정 |
⑫ 설하신경(제12뇌신경)
기능 | 검사방법 |
혀운동 | 혀를 내밀게 하여 한쪽으로 치우치는지 사정. 대상자의 혀 한쪽에 설압자를 대고 이를 저항하여 밀어보게 함으로써 혀 운동기능을 사정 |
4) 운동기능검사
▶ 걸음걸이, 근육두께, 근긴장도, 근력 등을 평가
(1) 근육사정
① 근긴장도(muscle tone): 수동적인 움직임에 대한 근육의 저항으로서 수동적인 관절운동을 통해 모든 사지를 사정
② 근력(muscle strength)
•저항을 가하거나 가하지 않은 상태에서 관절운동을 하게 하여 각 관절과 사지의 근력 확인
•0∼5단계로 평가(0∼1단계 근력수준은 완전마비로 간주)
(2) 자세와 보행사정
자세는 정신상태, 신체상태, 의식수준에 의해 영향 받음
원인 | 증상 |
중추신경계 손상 | 피질박리 자세나 제뇌 자세 |
뇌졸중, 척수로 결손 | 비정상적인 보행, 서기, 앉기 자세 |
파킨슨질환 | 보행 시 발을 질질 끌고 가속보행, 팔을 흔들지 않음 21 |
그림 자세
(3) 소뇌기능 사정
① 조정
검사명 | 방법 |
발뒤꿈치–정강이 조정검사 (heel to shin test) | 대상자의 두 눈 감게 하고 누워서 한쪽 발의 뒤꿈치를 다른 쪽 다리의 무릎 위에 올려놓고 앞정강이 아래로 밀게 한다. |
손가락–코 조정검사 (finger to nose test) | 자신의 코끝과 검진자의 손끝을 자신의 손가락으로 번갈아 접촉한다. |
② 보행
검사명 | 방법 |
걸음걸이 | 방을 가로질러 걷게 하여 걸음걸이 균형감, 보행의 어려움 관찰 |
③ 평형
검사명 | 방법 |
Romberg 검사 | 눈을 뜬 상태에서 두 팔은 몸 양옆으로 자연스럽게 내리고 차렷 자세로 발과 무릎을 모으고 서서 흔들림 유무 확인, 그 다음은 눈을 감은 자세로 흔들림 유무 확인 → 고유수용기 문제 시 눈 감은 상태에서만 흔들림, 소뇌장애 시 둘 다 흔들림 |
5) 감각기능검사
(1) 통증, 온도 감각검사
① 통증과 온도감각은 같은 신경통로로 전달
② 한 가지가 정상이면 나머지 감각도 정상
③ 안전핀으로 간단한 통증유발검사 시행 가능
(2) 가벼운 촉각검사
면 조각으로 대상자의 피부 스쳐 가벼운 접촉 사정
(3) 판별 감각검사
대상자의 눈을 감기고, 검사자의 손가락이 닿은 부분을 말하도록 함
(4) 자극감수성 검사(위치, 진동감각검사)
① 위치감각: 눈을 감기고, 대상자의 엄지발가락을 위아래로 움직여 방향을 말하도록 함
② 진동감각: 눈을 감기고, 진동하는 음차를 팔꿈치나 손목에 접촉하여 사정
(5) 숫자 확인검사
대상자의 손바닥에 볼펜으로 숫자나 글자를 써서 확인하는 검사
(6) 실체 감각검사
두 눈을 감은 상태에서 열쇠, 동전, 펜 등을 손바닥에 놓고 말하도록 함
참고 비정상 감각해석 •중추신경계나 말초신경계의 이상을 의미 •당뇨, 영양실조, 혈관성 질환 시 말초신경계에 영향(사지 또는 한쪽 사지에 비정상 감각) •척수손상 시
|
6) 반사사정
(1) 심부건반사, 표재성반사
①심부건반사(깊은힘줄반사, 근신장반사)
•반사망치로 건을 빠르게 쳐서 근육이 수축되는지 보는 검사
•이두근, 삼두근, 상완요골근, 슬개건, 아킬레스건 반사 해당
•심부건반사의 검사 결과는 2점(++)을 정상으로 간주
② 표재성반사 17
•해머의 손잡이 끝을 이용하여 자극 주어 근육수축을 보는 검사
•각막, 구개, 복부, 거고근, 둔근, 족저반사
※ 족저반사(Babinski reflex): 발바닥을 발뒤꿈치에서 외측 옆으로 줄을 긋는 것처럼 자극
그림 심부건반사 검진
그림 반사활동의 정도
그림 Babinski반사
(2) 비정상반사
① 반사항진: 상부운동신경질환, 파상풍, 저칼슘혈증 의미
② 반사감소: 하부운동신경질환, 신경근육 접합부위 질환, 근육질환, 당뇨병, 저포타슘혈증
③ 비대칭적 반사: 질병이 진행되고 있음을 의미
3. 진단검사
1) 방사선검사
① 뇌혈관조영술
목적 | 검사방법 및 간호중재 |
•뇌혈관의 순환상태 확인 위해 시행 •협착, 종양, 동맥류, 혈전 또는 혈종 확인 | •조영제를 대퇴동맥으로 주사 후 형광투시하에서 촬영 •검사 전 조개류나 요오드 알레르기 사정(알레르기 있으면 항히스타민제, 스테로이드 투여) •검사동의서 필요 •검사 전 6∼8시간 금식, 검사 전 방광 비우기 •금속물질 제거 •검사 전후 활력징후, 신경학적 사정 비교 •검사 후 출혈 예방 위해 대퇴부위 압박, 모래주머니, 얼음주머니 적용 •수액 공급하여 조영제 배설 촉진 |
② 컴퓨터단층촬영(CT)
목적 | 검사방법 및 간호중재 |
•뇌조직과 척수의 탈출, 이동, 출혈, 부종, 압박 •종양, 농양, 색전, 골절 •퇴행성 장애 등 확인 | •정상결과: 고밀도조직(흰색), 물과 공기(검은색), 뇌조직(회색) •뇌조직 음영에 문제 발견 시 조영제 주사하여 확인 |
③ 자기공명영상(MRI)
목적 | 검사방법 및 간호중재 |
•뇌경색 초기발견, 폐쇄성 뇌혈관 병변 확인 •비정상적 퇴행성 질환, 허혈성 부위 | 금속성 물질 제거, 자기성 물질 제거 |
④ 양전자방출단층촬영(PET)
목적 | 검사방법 및 간호중재 |
•알츠하이머나 치매 확인, 뇌종양, 뇌전증병소 확인 •뇌혈류 및 산소대사 확인, 정신질환 이상 발견 | •방사성동위원소 정맥 주입하여 양전자방출 유도 후 촬영 •검사 전 6∼12시간부터 금식, 당 있는 음식 금지 |
2) 뇌파검사, 근전도검사
① 뇌파검사(EEG)
목적 | 검사방법 및 간호중재 |
•대뇌피질의 신경세포들의 전기적 활동을 그래프로 기록하는 검사 •뇌전증 부위와 경련 형태, 뇌손상, 혼수, 발작 | 이상소견 찾기 위해 과호흡, 섬광자극, 정신집중과 같은 자극 주어 뇌파의 변화 사정 |
② 근전도검사(EMG)
목적 | 검사방법 및 간호중재 |
•신경병증, 신경탈출, 근육질환의 진단에 필요 •진폭, 근섬유의 반응수 감소: 근무력증 의미 | •작은 침 전극들을 근육에 삽입하여 근육활동전위를 기록하는 검사 •파동의 형태: 근육활동 나타냄 |
3) 요추천자(lumbar puncture)
(1) 목적, 과정 및 간호
① 진단적 목적: 뇌척수액(CSF) 분석, 역동과 압력 측정, 척수관 촬영 위한 조영제 투여
② 치료적 목적: 두개내압 하강을 위한 뇌척수액 배액, 척추마취, 지주막하강의 혈액이나 농 제거
③ 검사방법: 천자 부위 피부를 국소마취하고, 무균적으로 L3∼L5 사이의 지주막 공간에 천자바늘을 삽입하는 시술
④ 검사 전
•검사 전 방법 설명 후 동의서 받음
•검사 전 방광 비우고, 필요시 배변하도록 함
•천자 시 움직이지 않도록 설명
⑤ 검사 중
•앉거나 옆으로 눕혀 등을 구부리고 가슴쪽으로 머리를 숙이고 무릎을 복부로 끌어올린 자세 취해줌
•천자 부위 피부를 무균적으로 소독, 국소마취제 주사
•지주막하 공간에 천자바늘 삽입, 뇌척수액 나오는 것 확인
•바늘에 압력계 연결하여 뇌척수압 측정(정상 180∼200 mmH2O)
•필요시 척추조영술 시행
⑥ 검사 후 22
•검사 후 1시간 동안 침대에 반듯하게 누운 자세 유지(두통 감소)
•검사 후 6∼24시간 동안 앙와위로 누워 안정
•두통 호소 사정 → 지속되면 진통제 투여
•충분한 수분 공급
•활력징후 측정, 통증, 출혈, 천자 부위의 뇌척수액 누출, 배뇨상태
•목의 강직, 요통, 요추 하부나 다리의 근육경련, 체온 상승 여부 사정
•금기증: 두개내압 상승환자(두개내 병변 의심 또는 유두부종 시) 시행 금지(사유: 뇌조직의 일부가 압력이 저하된 척수 쪽으로 이동하여 뇌탈출 가능) 20 26
그림 요추천자
(2) 요추천자 검사결과 및 소견
① 뇌척수액압(ICP)
정상수준 | 비정상 결과 |
70∼180 mmH2O (5∼15 mmHg) | 증가: 출혈, 종양, 부종 감소: 척수폐쇄, 천자부위 이상의 지주막하강 폐쇄 |
② 성상
정상수준 | 비정상 결과 |
무색투명 | 혼탁: 감염(수막염 등) |
③ 단백질
정상수준 | 비정상 결과 |
15∼45 mg/dL | 상승: 중추신경계의 혈액, 수막자극 증상, 바이러스 감염, 매독, 종양에 의한 척수 폐쇄 |
④ 당
정상수준 | 비정상 결과 |
45∼80 mg/dL | 증가: 고혈당증 감소: 뇌종양, 뇌염, 수막염, 뇌종양의 지주막하 출혈 등 |
⑤ 세포수
정상수준 | 비정상 결과 |
0∼5림프구/mm2 | 증가: 뇌염과 기타 감염 |
⑥ LDH
정상수준 | 비정상 결과 |
혈청 수준의 10% | 증가: 세균성 수막염, 중추신경계 감염성 질환 |
4. 신경계 검사방법 및 결과 판정
1) Romberg검사(평형, 조정 기능)
(1) 검사방법 및 결과
눈을 뜬 상태에서 두 팔은 몸 양옆으로 자연스럽게 내리고 차렷 자세로 발과 무릎을 모으고 서서 흔들림 유무 확인, 그 다음은 눈을 감은 자세로 흔들림 유무 확인 → 소뇌장애 시 둘 다 흔들림
(2) 진단
소뇌기능/장애 사정
2) Kernig징후
(1) 검사방법 및 결과
앙와위 상태에서 무릎 구부렸다가 펼 때 통증과 경련 발생하면 양성
(2) 진단
세균성 수막염 진단
3) Brudzinski징후
(1) 검사방법 및 결과
목을 가슴 쪽으로 굽힐 때 고관절과 무릎이 저절로 굽혀지면 양성
(2) 진단
세균성 수막염 진단
4) Tensilon검사
(1) 검사방법 및 결과
아세틸콜린 분해효소 억제제인 tensilon을 정맥주사한 후 근육허약 증상이 30초 이내에 호전되면 양성으로 판단
(2) 진단
중증 근무력증 진단
5) Lasegue검사(하지직거상검사)
(1) 검사방법 및 결과
앙와위로 누워 무릎을 편 상태에서 다리를 곧바로 올리는 검사방법 → 좌골신경이 압박되면 하지에 심한 통증과 허약감 호소 시 양성
(2) 진단
요추간판 탈출증 진단 20
6) 레르미트징후
(1) 검사방법 및 결과
머리를 앞으로 구부릴 때 감전과 같은 갑작스러운 통증이 팔, 다리로 뻗어나가는 느낌 시 양성
(2) 진단
다발성경화증, 수막염
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