[2] 갑상샘질환

1. 갑상샘질환의 치료 원칙

2. 갑상샘항진증(hyperthyroidism)

1) 원인

(1) Graves병(가장 흔한 원인) 21

① 갑상샘 자가항체에 의해 갑상샘 자극작용 발생(자가면역질환)

② 갑상샘항진증의 60∼90% 차지

(2) 중독성 다발성 갑상샘종양

① 갑상샘조직의 일부에서만 호르몬 생성 항진

② 50세 이후 다발, 남성보다 여성 4배 많음

③ 눈 돌출은 없고 결정성 촉진 특징

④ 심방세동이나 심부전 발생

(3) 이차성 갑상샘항진증

뇌하수체 전엽의 종양, 갑상샘호르몬의 투여, 요오드섭취 부족, 만성 갑상샘염, 난소갑상샘종 등으로 인해 발병

2) 위험요인 및 특징

(1) 특징

① 혈장 내에 T4나 T3 또는 이 두 가지 호르몬이 증가하는 것이 특징

② 발생빈도: 여성(4배) ＞ 남성, 20∼40대에 호발

(2) 위험요인

① 유전적 경향: 자가면역장애

② 생리적 변화(임신, 바이러스성 질환)

③ 과다한 요오드 섭취, 지나친 갑상샘호르몬 대체요법

④ amiodarone 이용한 심부전 치료

⑤ 중년 여성에게 자주 발생

3) 임상증상

(1) 피부

발한, 가늘고 부드럽고 매끈한 모발, 따뜻하고 습한 피부, 전경골 융기(피부가 오렌지껍질모양으로 변형)

(2) 호흡기계

호흡곤란, 폐활량 감소

(3) 심혈관계

심계항진, 빠른맥박, 부정맥, 흉통, 이완기 혈압의 상승, 맥압 증가

(4) 위장관계

체중 감소, 설사, 식욕 증가, 저알부민혈증, 간비대, 황달, 간기능 장애 가능

(5) 근골격계

근육 허약, 근육 소모, 깊은힘줄반사 항진

(6) 시력

흐릿한 시야, 복시, 눈의 피로, 각막 궤양이나 감염, 눈물 증가, 충혈

(7) 신경계

눈부심, 안검퇴축, 안검하수, 휜 다리, 과도한 심부건반사, 미세한 진전

(8) 심리, 정서

주의집중 감소, 안절부절못함, 불안정, 조증행동, 수면장애

(9) 대사

기초대사율 증가, 열에 대한 민감성(더위 못견딤), 미열, 피로, 발한, 체온상승

(10) 생식기계

무월경, 불규칙한 월경, 월경 감소, 성욕 감소

(11) 기타

갑상샘 비대(압박감, 연하곤란), 안구돌출, 커진 눈(놀란 모습), 허약, 비장 비대

4) 진단검사: Graves병의 진단기준 21

(1) 뚜렷한 외모변화

튀어나온 목(갑상샘종: Goiter), 튀어나온 눈, 불안한 표정

(2) 증상

불안, 안절부절못함, 체중 감소, 더위 민감, 발한, 손떨림

(3) 맥박 증가

90회/분 이상(수면 중 80회/분 이상)

(4) 갑상샘 청진

잡음 청진

(5) 임상검사

① 혈청 T3, T4 증가, free T4 증가, TSH 감소

② 혈청 콜레스테롤 감소, 혈청칼슘 증가

③ 131I (방사성요오드) 흡수 증가

(6) EKG

심방세동, P파와 T파의 변화

(7) Thyroid scan

결절 커짐

5) 치료 및 간호중재

(1) 약물요법

① 항갑상샘 약물 20

•Propylthiouracil(PTU), methimazole, carbimazole 등

•갑상샘호르몬의 합성 차단

•증상 경감에는 몇 주(2∼4주) 걸리며 비교적 많은 용량으로 시작하여 점차 감량

•정상 갑상샘 상태를 유지하는 일정한 용량 유지

•PTU의 가장 심각한 부작용: 무과립구증, 알레르기반응

•주기적 검사(간기능, 백혈구 수 등)로 발열, 피부발진, 소양증, 무과립세포증, 혈소판감소증 관찰 20, 인후통 시 즉시 의사 보고

② 교감신경차단 약물

•Propranolol, reserpine

•교감신경계 과잉활동 조절, T₄에서 T₃로 전환 억제작용

③ 요오드제제(iodine)

•Lugol’s solution(SSKI)

•갑상샘중독 위기 치료 및 갑상샘절제술 준비 위해 투여

•갑상샘호르몬 유리를 감소, 갑상샘 크기와 혈관 분포를 감소

•갑상샘수술 전 투여하여 갑상샘으로 흐르는 혈류 감소시켜 안전한 수술 도모

•우유나 과일주스와 함께 주어 맛을 좋게 함, 수분섭취 권장

•치아 착색 예방 위해 빨대 사용, 약물 갑자기 중단 금지

(2) 방사성 요오드요법(radioactive iodine, RAI)

① 치료효과: 131I으로 갑상샘 세포 파괴 → 치료 후 6∼12주 지나 효과 나타남

② 치료방법

•치료 전 항갑상샘약물(PTU) 투여 → 갑상샘기능 정상화시켜야 안전함

•치료 3∼5일 전 항갑상샘제 투여 중단, 치료 후 1주일 지나 다시 투여 시작

•131I를 경구로 투여

③ 환자교육 내용 19

•변기 사용 후 물 2∼3회 내리기(가급적 개인 화장실 사용)

•수분 섭취 증가로 배출 촉진, 타액분비 저하되므로 신 사탕 제공

•식기, 타월 분리사용, 침구류 분리세탁

•사용한 세면대 및 욕조 철저히 세척, 화장실 사용 후 손 씻기 강화

•치료 시 격리, 타인과의 신체접촉 제한

•맨손으로 장시간 조리한 음식은 타인에게 제공 금지

•치료 후 7일 동안 임신부나 아동과 접촉 제한

•치료 후 6개월간 피임

•모유수유 금지

•갑상샘호르몬 대체약물 공복에 평생 복용

•임산부는 금기(태반 통과하여 영아의 갑상샘 손상 가능)

④ 부작용

•치료 후 갑상샘저하증의 발생 빈도 높음

•방사선 갑상샘염과 귀밑샘염 발생 → 구강과 인두의 건조, 자극 유발

(3) 내과적 간호중재

① 안위 유지

•신체적·정신적 안정할 수 있는 환경 제공, 활동을 제한하여 피로 경감

•다량의 발한으로 매일 목욕, 자주 침구나 면섬유 옷 갈아입기

•실내온도 낮추기, 시원한 환경, 체온 측정, 피부 간호

② 눈의 보호(안구돌출증) 24

•머리 상승으로 안와 주위 부종 감소

•인공눈물이나 안연고 투여, 각막 건조 예방, 안대 착용

•선글라스 사용(눈부심 감소)

③ 영양공급

•고칼로리(4,000∼5,000 kcal/일), 고탄수화물, 고단백, 고비타민 식이, 지방과 미네랄 풍부한 식이 제공, 필요시 간식 제공 → 체중 유지, 에너지 보충

•과도한 섬유소와 카페인 섭취 피하기(연동운동 증가로 쉽게 자극받으므로 위장자극 예방 위함)

•영양결핍 지속 시 비타민 B 복합체 추가 제공

④ 정서적 지지: 쉽게 흥분하고 불안정, 방문객 제한, 혼동이나 불안 야기 피할 것

⑤ 수분공급: 대사율 증가, 심한 발한으로 수분상실, 4,000 mL/일 수분섭취 권장

⑥ 주요 간호진단 22

•대사항진, 불충분한 식이와 관련된 영양부족

•과도한 발한, 대사항진과 관련된 체액부족

•잦은 배변, 과도한 발한과 관련된 피부손상 위험성

•허약, 피로 등과 관련된 안위장애

•성격 변화와 관련된 사고과정장애

•체온유지능력 저하의 위험성

•수면장애, 대사율 변화와 관련된 불안

•신체구조 변화와 관련된 신체상 장애

•갑상샘 수술과 관련된 신체손상 위험성(갑상샘 발작, 저칼슘혈증, 출혈)

•정보 부족과 관련된 지식 부족

(4) 외과적 치료: 갑상샘절제술 시행

① 적응증: 항갑상샘 약물에 부작용 있는 경우, 방사성 요오드치료가 부적절한 경우, 종양이 너무 커서 주위 조직을 압박하는 경우 시행

② 수술 전 간호

•수술 전 교육: 수술 방법, 결과, 지속적 관리에 대해 설명

•갑상샘의 과잉활동 억제 위해 항갑상샘제(PTU) 투여

•Lugol 용액을 수술 7∼10일 전부터 투여하여 갑상샘의 크기와 혈관분포를 감소시켜 수술 시 출혈 방지

③ 수술 후 간호 15

※ 참고

•Chvostek징후: 귀 바로 앞부분의 안면신경 타진 시 같은 측의 안면근육이 수축하면 양성

•Trousseau징후: 팔에 혈압기 cuff 감고 압력 올린 후 1∼4분 가량 그대로 두었을 때 손이 동물의 발톱모양으로 수축, 손과 발에 경련 발생하면 양성

 

6) 갑상샘항진증의 합병증 관리

(1) 안구돌출증(눈돌출증)

① 안구 냉찜질, 소량의 이뇨제 투여, 머리 높이고 수면

② 안와주위 염증 감소 위해 스테로이드 신중히 투여

③ 폐경 후 여성에게 에스트로젠 치료

④ 심한 경우 방사선 조사, 외과적인 감압 시행

(2) 심장질환

빠른맥박 동반한 심방세동 시 propranolol 사용 가능

(3) 갑상샘 위기

① 조절되지 않는 갑상샘의 과잉활동으로 발생하는 응급상황

② 즉각적인 중재 필요

(4. 갑상샘장애의 중증 합병증 참조)

3. 갑상샘저하증(hypothyroidism) 18

1) 병태생리 및 위험요인

(1) 특성

갑상샘호르몬 부족으로 신체대사율이 저하됨으로써 조직의 느린 대사, 열 생산의 감소, 조직의 산소 소모 감소 초래

(2) 병태생리

① 갑상샘호르몬 생산 부족 → 기초대사율 저하 → 위의 무산증, 위장관 운동 저하, 느린맥박, 신경학적 기능 감소, 기초체온 저하

② 갑상샘호르몬 부족 → 지질대사에 영향 → 죽경화증, 동맥경화증, 심장동맥질환 발병 증가

③ 갑상샘호르몬 부족 → 빈혈 발생

(3) 위험요인

① 갑상샘항진증으로 인한 수술이나 방사선치료, 약물치료 등

② 자가면역질환

③ 갑상샘질환의 가족력

④ propylthiouracil, methimazole, 다량의 요오드 투여

⑤ 토양이나 식수에 요오드 부족한 환경 등

2) 분류 및 원인

(1) 일차 갑상샘저하증(갑상샘 문제인 경우)

① 발생원인

•갑상샘호르몬 분비 조직의 감소나 파괴 시(갑상샘절제술 후, 만성갑상샘염)

•호르몬 합성 장애 시 발생(요오드 섭취 장애)

•항갑상샘 치료약물 투여 시

•갑상샘종 유발식품 사용 시(양배추, 순무, 겨자, 콩, 케일 등)

② 비고: 호르몬대체요법으로 치료

(2) 이차 갑상샘저하증(뇌하수체 문제인 경우)

① 발생원인: 갑상샘자극호르몬 결핍되어 발생(뇌하수체 종양, 산후 뇌하수체 파괴)

② 비고: 원인에 따른 치료

3) 임상증상 및 진단검사 15

(1) 임상증상 17 18

① 갑상샘종: 갑상샘저하증 → 보상작용으로 갑상샘 증대 → 목 변형 → goiter

② 피부

•전신부종, 차갑고 건조, 거친 피부(땀샘과 기름샘기능 감소)

•창백, 누런 피부(빈혈과 고카로틴혈증)

•탈모, 손발톱 거칠고 잘 부서짐

•안검부종, 상처치유 지연, 푸석한 외모

•점액부종(비요흔성, 정강뼈 앞부분과 안면부에 발생)

③ 심혈관계: 고콜레스테롤증과 고지혈증 → 심장이상, 맥압의 감소, 느린맥박, 심비대, 심박출량 감소, 심실기능 저하 등

④ 근골격계 및 신경계: 근육통증, 근육의 수축과 이완 지연됨, 근육강직, 피로, 관절통, 건반사 감소, 지적능력 저하

⑤ 위장계: 식욕 감퇴, 체중 증가, 연동운동 감소, 변비, 위산결핍 등

⑥ 생식기계

•여성: 무배란, 불임, 잦은 자연유산, 월경과다

•남성: 성욕 감퇴, 발기부전, 정자 결핍증

⑦ 조혈: 빈혈(적혈구 조혈호르몬 생산 감소), 비정상적 혈액응고 

⑧ 대사: 기초대사율 감소, 열생산 감소, 저체온, 추위에 민감, 혈청콜레스테롤치 증가 17

(2) 진단검사

① 혈청 T3, T4 호르몬, 유리 T4 감소 26

② 혈청 TSH: 증가(1차 갑상샘 자체 문제 시)

③ 방사성요오드 흡수율 감소

④ 혈청 콜레스테롤 증가

4) 치료 및 간호중재

(1) 갑상샘호르몬 대체요법(약물투여) 16

① 갑상샘호르몬 투여: Synthyroid(levothyroxine sodium, T₄), Cytomel(liothyronine, T₃) 등

② 소량으로 시작하여 점차 양 늘려 유지량 지속

③ Synthyroid 투여 시 주의점

•호르몬 흡수 최대화 위해 이른 아침 공복에 복용

•비타민, 철분제, 무기질, 제산제는 4시간 간격 두고 복용

•약물 복용 후 1시간 동안 음식 섭취 제한

•부정맥, 100회 이상 빠른맥박, 흉통, 체중감소, 신경과민, 진전, 불면증 시 보고

•일생 동안 복용 시 임의로 약물 중단 또는 용량 감소 금지

(2) 식이

① 저칼로리, 고단백, 고섬유소식이, 식욕 부진 시 소량씩 자주 제공

② 전형적으로 약물작용 시작되면 식욕 증가, 활동을 증가시켜 체중 감소

(3) 변비 예방

변비와 분변 매복 예방 위해 6∼8잔의 물, 신선한 과일, 야채, 곡물섭취 격려, 변연화제

(4) 보온

① 편안하고 따뜻한 환경 제공, 오한과 추위 느끼므로 여분의 옷과 따뜻한 이불 제공

② 전기담요나 보온패드 금지(말초혈관 이완, 체온 상실, 혈관허탈 초래 및 화상 방지 위함)

(5) 피부손상 위험성

① 압박 지점(천골, 미골, 팔꿈치, 견갑골)의 발적, 조직손상 관찰

② 체위변경 철저, 압박감소 침요 사용

(6) 기타

① 저항력 감소하므로 감염 예방

② 신체상 변화에 따른 정서적 지지

(7) 주요 간호진단

① 대사저하와 관련된 피부통합성 장애

② 식욕저하와 삼킴곤란으로 인한 영양불균형

③ 대사율 저하와 관련된 안위장애 23

④ 체온유지능력 저하의 위험성

⑤ 정보 부족과 관련된 지식 부족

4. 갑상샘장애의 중증 합병증(갑상샘 위기, 점액부종혼수) 17

1) 갑상샘 위기/중독(갑상샘항진증의 합병증)

(1) 발생상황

갑상샘항진증 대상자에서 대사, 체온조절, 심혈관계부전의 보상기능이 실패했을 때 발생

(2) 초기증상

설명할 수 없는 체중감소, 따뜻하고 축축한 피부, 열과민증, 두근거림, 빠른맥, 빠른 호흡, 노력성 호흡

(3) 증상과 징후

① 빠른맥(140회 이상), 심방세동, 부정맥, 심박출량 증가, 폐수종을 동반한 심장기능상실, 고체온(40℃ 이상)

② 안절부절못함, 흥분, 복통, 구역, 구토, 혼수, 감정변화, 눈돌출증, 갑상샘종, 혼수

(4) 임상검사 수치

① TSH 감소

② 혈청 T4 증가

③ 간기능 수치 증가

④ alkaline phosphatase 상승

(5) 사정

체온, 혈당수치

(6) 치료

항갑상샘약물 투여 또는 수술

2) 점액부종혼수(갑상샘저하증의 합병증)

(1) 발생상황

외상, 감염이나 진정상태 등 갑상샘 기능이 저하될 때 발생

(2) 초기증상

체중증가, 피로, 기력저하, 느린맥, 기면, 정신적 둔함(dullness), 기억력장애, 냉과민증

(3) 증상과 징후

① 체온감소(32.8∼35℃)

② 피부냉증과 건조

③ 경련, 중증 느린맥, 건반사 감소

④ 비요흔성 부종(얼굴과 눈 주위)

⑤ 혀 비대, 의식수준의 저하

⑥ 기분장애, 신경증

(4) 임상검사 수치

① TSH 감소(뇌하수체 문제)와 TSH 증가(갑상샘 문제)

② 혈청 T4 감소

③ 저나트륨혈증, 저혈당, 고지혈증

④ 호흡산증

⑤ 심전도상 QT 간격 지연

⑥ 가슴막(흉막)강 삼출과 심낭삼출

⑦ 항갑상샘 항체

(5) 사정

활력징후, 의식상태, 임상검사

(6) 치료

갑상샘호르몬대체요법

5. 갑상샘종(goiter)

(1) 특성

갑상샘종은 갑상샘이 비대해진 것으로 갑상샘항진증과 갑상샘저하증 모두에서 발생 가능

(2) 원인 및 병태생리

① 요오드 섭취 부족, 갑상샘호르몬 섭취 억제 시 → 보상하기 위해 갑상샘 증식

② 뇌하수체에서 갑상샘호르몬 생성 자극 위해 TSH 분비 증가 → 이에 대한 반응으로 갑상샘 비대

③ 유전적 요오드 대사장애, 갑상샘종 유발 식품 및 약물 과다섭취

④ 갑상샘 비대 시 식도와 기도 압박 → 호흡곤란, 삼킴곤란 초래

(3) 임상증상

① 갑상샘이 두드러지게 비대, 촉진됨

② 삼킴곤란, 천명음, 호흡기능 상실 발생

(4) 진단검사

거주지, 갑상샘종 유발물질의 섭취, 갑상샘종의 가족력, 갑상샘질환, 스트레스 등 확인, 생검으로 악성 확인, 초음파검사 등

(5) 치료

① 1일 200∼300 mg의 요오드 섭취 권장

② 약물: Levothyroxine 투여 → 갑상샘호르몬 생산 억제, Lugol solution → 요오드 결핍 시 투여

③ 수술: 식도나 기관 압박 시 부분 갑상샘절제술 시행

6. 갑상샘 암(thyroid cancer)

(1) 원인 및 위험요인

① 갑상샘자극호르몬(TSH)이 갑상샘을 과도하게 자극하여 초래

② 위험요인: 방사선 노출, 갑상샘결절 발생, 유전적 요인, 가족력

③ 여성(2배) ＞ 남성

(2) 종류

유두성암(가장 흔하며 젊은 여성에게 흔함), 여포성암, 수질암, 퇴화성암

(3) 임상증상

① 초기: 무통성의 딱딱하고 고정된 불규칙한 결절 촉진

② 종양 진전: 목이 쉬거나 호흡곤란, 성대마비, 드물게 뼈, 폐, 림프계로 전이

(4) 진단검사

갑상샘 스캔, needle biopsy(침생검) 등

(5) 치료

① 수술(갑상샘절제)

② 수술 후: 방사선요오드치료, 갑상샘호르몬요법, 항암화학요법

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