[8] 호흡기계 간호사정

1. 현재의 건강문제

1) 호흡기계 주증상 19

(1) 호흡곤란

① 정상 호흡은 14∼20회, 들숨 : 날숨 = 1 : 2

② 기흉, 폐색전증, 만성폐쇄폐질환(COPD), 천식

③ 관련 요인: 하루 중 발생시간, 계절, 환경 자극물, 불안, 체위, 활동 등

(2) 기침

① 기간: 급성(3주 미만), 만성(3주 이상), 발작성 등

② 특성: 열, 천명음, 습성기침이나 마른기침, 개 짖는 듯한 심한 기침, 잔기침, 쉰목소리의 기침 등

③ 기관지 천식의 경우 밤에 심하고 기관지염인 경우 아침에 객담을 동반한 기침이 심함. 쉰 목소리의 기침은 후두암 초기 증상

(3) 객담

① 비감염성 염증: 무색 혹은 맑은 점액

② 세균성 감염: 다량이고 진한 누런색 또는 녹색이 화농성 객담

③ 폐렴구균성 폐렴: 녹슨 쇳빛 객담

④ 바이러스성 기관지염: 묽은 점액성 객담

⑤ 객담량의 점차적 증가: 하루 100 mL 정도 객담 생성(정상)되나 만성기관지염, 기관지확장증 의심

⑥ 폐종양: 분홍빛의 점액성 객담

⑦ 폐부종: 다량의 거품이 있는 분홍색 객담

⑧ 악취나는 객담: 혐기성 세균 감염, 기관지확장증, 폐농양

⑨ 다량의 화농성 객담: 기관지확장증

⑩ 혈액 섞이면 출혈 의미

⑪ 이른 아침 잠에서 깨어난 직후 객담 채취. 칫솔질은 하지 않고 입을 헹군 후 시행

(4) 천명음(wheezing)

① 기관지협착이나 점액 증가로 기도가 좁아져 기도 저항이 높아진 경우 나타나는 증상

② 리듬성이 높은 휘파람 소리

(5) 객혈(hemoptysis)

① 폐결핵, 기관지확장증, 기관지염, 폐렴, 폐암, 폐농양 등에서 나타남

② 출혈 발생부위 사정이 중요, 토혈과 구별 필요

(6) 흉통(chest pain)

① 과거력과 신체검진 통해 통증의 근원 규명

② 폐로 인한 흉통은 흉벽, 벽측 늑막 또는 폐실질에서 시작되고, 기침, 심호흡, 연하 시 악화

(7) 음성변화 및 연하곤란

① 인두, 성대결절 감염, 후두마비, 후두종양 시 목소리 변화 유발

② 음성 변화 기간과 말하거나 삼킬 때 통증 유무 사정

③ 삼킴곤란은 인두염, 감염성 단핵구증, 편도 주위 농양, 구강인두와 인후의 종양으로 초래

(8) 피로 및 체중 변화

① 피로: 호흡기 감염, 체내 산소와 이산화탄소 수준의 변화, 신생물 등에서 발생

② 체중 감소: 신생물, 만성폐쇄폐질환 시 발생

③ 체중 증가: 폐수종, 울혈심부전 시 수분 정체로 인해 발생

(9) 고상지두(clubbing finger)

① 만성적인 저산소증(호흡기질환, 심장질환) 시 손가락 말단의 무통성 비대

 

그림  정상 손톱과 곤봉형 손톱

2) 객혈과 토혈의 비교

(1) 객혈

① 전구증상: 인후통

② 증상유발: 기침 욕구

③ 객출물의 성질

•색깔: 밝은 붉은색

•거품: 있음

•pH: 알칼리성(pH 7.0 이상)

•내용: 백혈구, 적혈구, 혈철소(hemosiderin), 대식세포(macrophage)

④ 대변: 정상

⑤ 빈혈: 가끔

⑥ 병력: 폐질환

(2) 토혈

① 전구증상: 구역

② 증상유발: 위 불쾌감

③ 객출물의 성질

•색깔: 검붉은색

•거품: 없음

•pH: 산성(pH 7.0 이하)

•내용: 음식 찌꺼기

④ 대변: 잠혈(stool occult blood), 흑색변(melena) 

⑤ 빈혈: 일반적

⑥ 병력: 알코올중독, 소화성궤양, 간질환

2. 과거력 및 가족력

① 흡연, 음주 여부

② 알레르기, 투약

③ 직업, 사회경제적 상태

④ 거주지, 여행력

⑤ 유전질환(낭성 섬유증), 폐암, 폐기종, 천식 등의 가족력 확인

3. 신체사정

▶ 호흡기계사정 순서: 시진–촉진–타진–청진

(1) 시진

① 용종, 종양, 비갑개 비후, 이물질, 분비물 등 확인

② 전신적 외모와 흉곽의 형태

③ 호흡수와 깊이, 호흡곤란, 청색증, 고상지두 관찰

④ 저산소증의 조기 증상(과대환기, 빠른맥박, 고혈압, 안절부절못함, 두통, 경미한 혼동) 확인

(2) 촉진

① 음성 진탕음: 과도한 분비물, 종양, 폐렴 시 증가, 늑막삼출액 있으면 감소

② 염발음(마찰음, crepitus): 피하기종 시 나타남, 부위를 만지면 바삭거리는 소리 남

(3) 타진

① 공명음(resonance): 폐조직의 정상 타진음

② 과다공명음(hyperresonance): 기흉, 폐기종 의미

③ 탁음(dullness): 적은 양의 늑막삼출액, 무기폐, 혈흉

④ 편평음(flatness): 허벅지 위를 타진할 때 전달되는 소리와 유사, 공기가 폐포에 들어가지 못하거나 폐포에 액체나 삼출액이 고여 경화된 부위에서 들림

(4) 청진

① 정상 호흡음

–기관지음

–기관지 폐포음

–폐포음

② 비정상 호흡음

–나음(rales)

–수포음(rhonchi): 기도에 폐쇄성 덩어리나 분비물 있을 때 들림

–천명음(wheezing): 만성폐쇄폐질환(COPD)

–마찰음(friction rub): 폐렴, 폐암, 늑막염, 결핵

그림  폐의 전후엽(lobes)

◈ 비정상적인 호흡음 21

(1) 수포음(crackles)= 악설음 21

① 들숨: 좀 더 시끄럽게 들림

② 날숨: 좀 더 부드럽게 들림

③ 특성

•간헐적이고 리듬감이 없이 짧게 버석거리는 소리

•미세한 수포음에서는 머리카락을 손가락으로 비비는 것과 같거나 찍찍이를 잡아당기는 소리

•거친 수포음에서는 부글거리거나 가글거리는 소리

④ 관련 질환

•흉막 내 액체, 천식, 기관지염, 경화(consolidation), 폐렴, 울혈성 심부전, 폐부종, 폐섬유증

(2) 천명음(wheeze)

① 들숨: 들림

② 날숨: 들림

③ 특성: 높은 음조, 계속적이고 리듬이 있음

④ 관련 질환: 기관지 경련, 분비물, 기도염증

(3) 협착음(stridor)

① 들숨: 들림

② 날숨: 안 들림

③ 특성: 높은 음조의 울부짖는 소리

④ 관련 질환: 기도폐색

(4) 흉막마찰음(pleural friction rub)

① 들숨: 들림

② 날숨: 안 들림

③ 특성

•마찰하면서 삐걱거리는 소리

•마찰음이 들리는 부위 통증 호소

④ 관련 질환 : 흉막염증

4. 진단검사 16 19 20 22 24 25 26

1) 혈액검사

(1) 전혈검사(CBC)

(2) 동맥혈 가스분석검사(arterial blood gas analysis, ABGA)

① 검사목적

•폐의 산소와 이산화탄소 운반능력 확인

•폐의 동맥혈 산화 능력

•폐포 환기

•산염기 균형

② 검사방법

•부위: 요골동맥, 상완동맥, 대퇴동맥에서 채혈

•응고되지 않도록 헤파린을 한 번 통과시킨 주사기로 2∼3 mL 채혈

•채혈 시 동맥에 90° 각도로 천자

•채취 후 바로 코르크 마개로 막아 공기를 차단하고 혈액과 헤파린이 섞여 응고되지 않도록 주사기를 부드럽게 돌림(흔들지 않도록 주의)

•얼음 채워서 검사실로 보냄

•천자부위는 적어도 5분 이상 지혈

•요골동맥을 통해 동맥혈을 채취할 때는 먼저 알렌(Allen) 검사를 통해 손의 측부순환을 사정하여 측부순환이 적절할 때에만 요골동맥 천자가 가능함

B. 창백해진 손을 펴게 한다.

C. 요골동맥은 압박하면서 척골동맥의 압박을 푼다. 척골동맥이 정상이면 손이 붉은색으로 돌아온다. 손바닥이 계속 창백하거나 붉어지는데 5분 이상 지연되면 측부순환폐쇄를 의미한다.

D. 동맥혈 표본은 헤파린을 한 번 통과시킨 주사기와 바늘을 사용하여 요골동맥에서 채혈한다.

그림  Allen test 후 동맥혈가스분석검사방법 

③ 동맥혈가스분석검사 결과 해석 15

◈ 동맥혈가스분석 결과

그림  산화헤모글로빈 해리곡선

2) 객담검사

(1) 검사목적

흉부질환 의심환자에게 병원체나 비정상세포 확인을 위해 실시

(2) 객담 배출 수집

① 대상자가 직접 객담 배출, 기관흡인, 기관지경을 통해서 수집

② 이른 아침 잠에서 깨어난 직후 채취가 가장 적당(밤 사이 폐에 고인 객담에 병원균이 많이 농축되어 있음)

③ 칫솔질은 하지 않고 입을 헹군 후 시행

④ 심호흡한 후 깊은 기침을 하여 객담 뱉기 시도. 4 mL 가량의 객담 채취가 적당

3) 방사선검사

(1) 부비동 촬영

두부외상, 부비동염, 신생물 의심 시 촬영

(2) 흉부 X선 촬영

① 호흡기 검진을 위한 일반적인 검사

② 흉곽 내 병리적인 변화를 확인하기 위해, 치료 유형 결정 및 치료의 효과 평가를 위해 실시

③ 무기폐, 폐렴, 기흉, 분비물 과다, 종양과 혈관의 증가 확인 용이

(3) 컴퓨터 단층촬영(CT)

폐의 연조직 밀도, 종양과 병변 확인 가능. 호흡기 장애 대상자 사정 시 유용

(4) 기관지조영술(bronchography)

① 목적: 세기관지의 작은 병변을 진단, 외과적 절제부위를 확인하기 위해 시행. 기관지 확장증 진단 시 시행

② 방법: 기관지에 기관지경을 삽입하고 조영제를 넣은 다음 흉부 촬영

③ 검사간호

•검사 전 6∼8시간 금식, 체위배액으로 기관지 분비물 제거

•검사 당일 아침 구강 간호 시행, 의치 제거 및 동의서 받음

•검사 후 빠른 조영제의 제거를 위해 심호흡과 기침 권장, 체위배액 시행

•구개반사 확인: 설압자로 인두와 후두 자극하여 구역반응 확인(구개반사 돌아오면 구강 섭취 가능)

•후두경련, 기관지경련, 합병증으로 인한 호흡 변화 관찰

•인후통, 자극 완화를 위해 따뜻한 물로 가글 시행

•요오드 조영제에 대한 반응 관찰: 열감, 안면홍조, 소양증, 구역 등

•폐렴 예방: 호흡곤란, 나음, 수포음, 체온상승 및 객담 색깔 관찰

4) 폐기능검사(pulmonary function test, PFT) 20 22 25

(1) 목적

① 폐용량과 공기 흐름 측정하여 폐질환 진단, 질병의 진행 사정, 기관지 확장제의 반응 평가

② 폐쇄폐질환과 억제성폐질환 구분

③ 치료의 지속 및 중단 등에 대한 결정

④ 수술 전 폐기능검사로 폐합병증 위험 대상자 확인

⑤ 노화에 따른 폐기능의 변화: VC, TLC 등은 감소, RV, FEV 등은 증가 25

(2) 검사 간호

① 검사 방법과 절차 설명

② 검사는 식전에 시행(위장 팽만이 폐확장을 저하시킬 수 있으므로)

③ 검사 전 4∼6시간 기관지 확장제 투약 중지, 검사 전 6∼8시간 금연

④ 가볍고 느슨한 옷차림으로 앉거나 선 자세에서 검사 시행

⑤ 검사 동안 호흡을 과다하게 하므로 검사 후 호흡곤란, 기관지경련 증상 관찰

(3) 결과 20 22

대상자의 폐 크기와 호흡 능력을 나이, 성별, 인종, 신장, 체중, 흡연 상태에 따라 정상수치와 비교함

그림  폐기능검사로 측정하는 폐용적과 폐용량

5) 기관지경검사(bronchoscopy) 26

(1) 목적

① 진단 목적: 기관지 직접 시진, 기관지 생검, 출혈부위 확인

② 치료 목적: 이물질 제거와 기도 세척, 레이저치료, 전기소작, 냉동치료, 스텐트 삽입 등

(2) 금기

천식, 심부전 및 부정맥이 심한 환자

그림  기관지경검사

(3) 검사과정

검사실에서 환자를 앙와위로 눕힌 후 광학섬유 내시경을 코, 입, 기관내관 혹은 기관절개관을 통해 삽입함

(4) 검사 후 합병증

① 후두경련, 후두부종(후두천명음, 호흡곤란, 가쁜 숨의 증세 나타남)

② 기관지 천공(목이나 얼굴의 피하기종)

③ 출혈(많은 양의 객혈)

④ 객담에 약간의 피가 섞이는 것은 정상

(5) 검사 전·후 간호

① 검사 전 검사 목적 및 방법 설명

② 검사 전 6∼8시간 금식, 의치 제거, 흔들리는 치아 확인

③ 검사 전 진통제, 진정제, 항불안제 투여 가능

④ 검사 동안 코로 숨 쉴 수 있음을 설명

⑤ 검사 후 활력징후 측정, 2시간 동안 반좌위(무의식인 경우 측위), 분비물 뱉도록 격려

⑥ 검사 후 인후통 완화를 위해 따뜻한 식염수로 함수하고 목에 아이스 칼라 적용

⑦ 구개반사 돌아올 때까지 금식(흡인예방), 회복되면 부드러운 음식과 따뜻한 음료 제공 26

⑧ 수분섭취 권장

⑨ 출혈, 호흡곤란, 흉통, 기관지 경련, 불안 고조, 청색증, 천명음, 협착음 등 관찰

6) 흉막천자(thoracentesis) 19 24

(1) 목적

① 진단 목적: 늑막액 분석, 배양, 민감성 검사, 세포학적 검사

② 치료 목적: 늑막강 내 공기나 액체 배액, 늑막강 내 약물 주입

(2) 흉막천자 과정 및 전·후 간호

① 검사 전, 검사 중 간호 24

•흉강천자 전 절차 및 목적 설명 후 동의서 받음

•검사 동안 움직이지 않고, 조용히 숨 쉬며 기침하지 않도록 설명 24

•국소마취 시행 시 불편감이 있음을 설명

•검사 전 활력징후 측정

•자세: 앉은 상태에서 앞으로 테이블에 기댄 자세(늑막강 내 공기 유입 방지 자세)

•앉을 수 없는 대상자는 침상을 30∼45°로 올리고 건강한 쪽을 아래로 하여 측위

•천자 시 30분 이내 늑막액을 1,500 mL 이상 제거하지 않도록 함(혈관 내 체액 이동으로 폐수종 발생 우려 있음)

•바늘 제거 후 천자부위 무균적 폐쇄드레싱 시행 후 압박

② 검사 후 간호 19

•바늘 삽입부위를 위로 가게 하고 건강한 쪽이 아래로 가는 자세 취함(폐확장 용이)

•호흡, 활력징후, 천자부위 종창, 통증 관찰

•합병증(기흉, 피하기종, 폐조직 손상) 관찰

•액체의 양, 색깔, 냄새와 특성 기록 후 검사실로 보냄

•검사 후 폐가 재팽창하도록 심호흡 권장

 

7) 폐생검(lung biopsy)

▶ 세포학적 분석과 배양에 필요한 폐조직을 얻는 방법

① 폐쇄적 폐생검

•국소마취 후 형광 투시하에서 광섬유 기관지경 이용 또는 경피적으로 바늘로 흡입

•악성신생물, 육아종, 비악성 종양의 감별 진단

② 개방적 폐생검

•전신마취 후 개흉술하여 병변부위를 직접 보면서 조직 채취

•폐종양, 유육종증 등 폐실질조직의 변화 확인 가능

•검사 후 폐 재팽창을 위해 흉관 삽입하여 공기와 액체 제거

•생검 후 합병증: 객혈, 혈흉, 기흉, 출혈

•시술 후 간호: 객담검사(출혈 확인), 호흡장애 관찰(기흉 확인), 활력징후, 호흡음, 피부색, 체온 사정

8) 투베르쿨린 피부반응검사[만토우(Mantoux) 검사, Tuberculin skin test] 16

▶ 결핵균에 대한 노출 여부 판단 위해 시행하는 피부반응검사

(1) 검사방법

PPD(결핵균에 감염된 사람으로부터 추출한 항원 정제한 것) 5단위를 전완 내측에 피내 주사

(2) 판독

주사 후 48∼72시간 후 경결 크기 확인 → 6∼10 mm 이상 시 양성으로 판정

① 양성은 결핵균에 노출된 경험이 있을 경우에 나타날 수 있음(과거 혹은 현재의 감염을 의미함)

② 활동성 감염의 확진은 투베르쿨린 반응 양성인 자로서, 흉부 X선, 객담검사에서 판정되어야 함

(3) 금기

활동성 결핵 환자, BCG 접종 대상자

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