[1] 혈액계의 구조, 기능 및 사정
[1] 혈액계의 구조, 기능 및 사정
1. 혈액계의 구성 및 기능
1) 골수(bone marrow)
① 적혈구, 백혈구, 혈소판 등의 혈액세포를 생산하는 조혈기관
② 모든 뼈에 존재, 해면골의 내측과 장골의 중심부를 차지
③ 체중의 4∼5% 차지
그림 혈구의 형성과정
2) 혈액(blood)
혈액은 적혈구, 백혈구, 혈소판, 응고인자, 물, 이산화탄소, 전해질, 비타민, 무기질, 당, 단백질, 지방, 호르몬, 노폐물 등의 화학물질로 구성
(1) 혈액의 구성
① 혈장(55%)과 혈구(45%)로 구성
② 체중의 약 7%(4∼6 L)
혈장 | •세포외액 •성분: 90% 물, 10% 단백질, 전해질, 비타민으로 구성 •단백질: 알부민, 글로불린, 섬유소원 함유 •알부민: 혈액의 교질삼투압 증가시켜 조직 내로 혈장 누출 방지 •섬유소원: 단백분자로서 섬유소 형태로 활성화 가능 | |
혈구 | 적혈구 | 혈액에서 가장 많은 비율 차지 |
백혈구 | •과립구(호중구, 호산구, 호염구) •무과립구(림프구, 단핵구) | |
혈소판 | 골수에서 다기능줄기세포로부터 거핵구로 분화 후 성숙 | |
(2) 혈액의 일반적 기능
① 운반기능: 산소, 영양소, 가스, 노폐물, 호르몬 운반
② 면역기능: 감염과 이물질의 침입에서 신체 보호
③ 체온과 산–염기 평형 유지
④ 체내 유해독소 제거
⑤ 수분과 전해질 조절
⑥ 지혈작용
(3) 적혈구(red blood cell, erythrocyte, RBC)
혈액에서 가장 많은 비율 차지, 혈액 1 mL당 적혈구 수 약 500만 개, 혈색소(hemoglobin)의 양은 혈액 100 mL당 14 g
① 적혈구 생성
•골수에서 형성되어 망상적혈구 형태로 혈중에 방출 → 1∼2일 내에 적혈구로 전환
•적혈구 조혈인자는 주로 신장에서 생성
•골수에서 적혈구 생성을 위해서는 철분, 비타민 B12, 엽산, 구리, 비타민 B6 등 필요
그림 적혈구의 성숙
② 적혈구의 수명주기
•적혈구의 수명은 보통 120일
•오래된 적혈구는 비장과 간에서 처리
•적혈구 파괴 → 혈색소 유리→ hemo와 globin으로 분해 → 빌리루빈으로 분해→ 담즙으로 배설
③ 적혈구의 기능
•산소운반: 폐에서 조직으로 산소를 운반(적혈구에 있는 혈색소의 기능)
•산의 완충작용: 정맥혈에서 혈색소는 세포의 대사작용에 의해 생성된 수소이온과 결합하여 다량의 산을 완충
(4) 백혈구(white blood cell, leukocyte, WBC)
① 과립구(60%)와 무과립구(40%)로 분류
② 혈액 내 정상 백혈구 수: 5,000∼10,000/mm3
③ 백혈구에는 핵이 있고 크기가 크며 염색 가능함
과립구 | •세포질 내에 과립이 있는 것이 특징 •지름은 적혈구의 2∼3배, 염색 형태에 따라 호산구, 호염기구, 호중구로 분류 •성숙한 과립구의 핵은 2∼4개의 엽으로 구성, 미성숙한 과립구는 단엽의 난형핵 가짐 •건강한 사람의 순환백혈구는 일정하나 감염 시 증가 |
무과립구 | •림프구와 단핵구 해당(과립 없음), 백색이며 단엽핵을 가짐 •림프구: 백혈구의 30% 차지, 림프절, 소장과 비장, 흉선의 림프성 조직에서 생성 •단핵구 -백혈구 중 가장 큰 세포, 골수에서 생성. 백혈구의 5% 차지 -간의 쿠퍼(Kupffer)세포, 복막대식세포, 폐포의 대식세포 등으로 변화 |
④ 백혈구의 기능: 세균이나 이물질의 침입으로부터 신체 보호
호중구 | 염증 부위에 도착하여 이물질을 삼키는 식균작용 |
단핵구 | •감염반응 후기에 유입, 세균이나 세포 처리하는 식균작용 장기간 지속 •성숙 후 대식세포로 전환 |
림프구 | •1차적으로 이물질 침입 막는 물질 생성 •T–림프구 -출생 전 골수에서 흉선으로 이동하여 저장, 세포성 면역에 관여 -이물질에 부착된 후 세포독성물질 분비하여 파괴 •B–림프구: 출생 전 골수에서 나옴. 항원반응 시 항체 생산하여 체액성 면역에 관여 |
호염기구 | •히스타민, 세로토닌, 헤파린의 저장장소로 작용 •감염 시 혈류를 증진시켜 신체 방어기전을 도움 |
호산구 | 과민반응에 관여: 알레르기 반응 시 증가 |
(5) 혈소판(platelet)
① 골수에서 다능성 줄기세포로부터 거핵구로 분화 후 혈소판으로 성숙, 혈류로 배출
② 혈소판의 수명: 10일
③ 혈액 응고기전에 중요한 역할
•작은 혈관의 파열 방지(없으면 점상출혈 야기)
•혈소판 유착: 혈소판이 팽윤되어 서로 엉겨 붙는 특성
•혈소판 응집: 혈소판이 손상부위로 이동하여 누출을 막는 현상
•세로토닌 유리시켜 손상부위에 국소적으로 혈관 수축 일으킴
•혈병 형성
(6) 지혈/혈액응고단계
▶ 혈액응고기전은 혈소판의 혈병 형성에 의해 촉발되어 빠르게 진행
▶ 응고는 혈소판과 간에서 생성되는 많은 응고인자가 관여
① 1차 지혈: 혈소판 응집(platelet aggregation)
→ 혈관내피 손상 시 즉시 혈관의 수축, 혈소판 응집, 부드러운 마개 형성
② 2차 지혈: 혈소판 마개 형성 후 응고단계 활성화되면서 시작
③ 섬유소 덩어리 형성: 트롬빈이 섬유소원을 섬유소로 전환시키고 응고인자가 섬유소를 더 조밀하게 함
④ 섬유소 용해
•혈액응고기전이 몸 전체의 혈관에서 광범위하게 일어나면 사망에 이르게 되므로 혈액응고기전이 시작될 때마다 항응고기전도 같이 시작됨
•혈액응고기전과 항응고기전이 균형을 이루면 손상된 부위에서만 제한적으로 응고기전이 일어남
•섬유소 용해: 특정 효소에 의해 섬유소 덩어리가 분해되는 것
그림 섬유소 용해과정
그림 지혈 및 혈액응고과정
◈ 항응고제, 섬유소용해제, 혈소판억제제(혈액응고작용 감소 또는 응괴를 파괴시키기 위한 약제)
(1) 항응고제
① 작용: 혈액응고기전의 일부 단계를 방해하여 새로운 섬유소 덩어리 형성 억제(이미 형성된 덩어리엔 효과 없음)
② 약제: 헤파린, 비타민 K 길항제
(2) 섬유소용해제
① 작용
•형성된 섬유소 덩어리에 있는 섬유소사를 퇴화시키며, 플라즈미노겐을 플라즈민으로 전환
•플라즈민은 이미 형성된 섬유소 덩어리에 선택적으로 작용하여 파괴
② 약제: t–PA, 스트렙토키나아제(streptokinase), 유로키나아제(urokinase)
(3) 혈소판억제제
① 작용: 혈소판의 활동이나 활성화된 혈소판이 응집되는 것을 막는 작용
② 약제: 아스피린(aspirin)
3) 비장과 간
(1) 비장
① 림프계 중에서 가장 큰 기관으로 많은 혈관 분포
② 혈액의 여과기관: 이물질 포착, 세균 파괴하여 혈액 정화작용
③ 적혈구의 저장소 역할
④ 파괴된 적혈구에서 유리된 헤모글로빈을 포획하여 철분의 대사작용 도움
(2) 간
① 정상적인 조혈에 중요한 역할
② 프로트롬빈 등 응고인자 생성
③ 장에서 비타민 K 생성하는 데 결정적인 역할
④ 헤모글로빈을 빌리루빈으로 분해
⑤ 철분을 페리틴(ferritin)의 형태로 저장
⑥ 소량의 적혈구 조혈인자 생성
2. 혈액계 사정
1) 건강력
(1) 인구학적 특성
① 연령: 연령이 많아짐에 따라 골수와 면역기능 저하
② 여성호르몬: 혈구 수 희석시켜 적어지거나 골수 활동 감소
③ 취미, 직업, 거주지역: 화학물질에의 노출 여부 파악
④ 빈혈, 황달, 간기능부전, 적혈구장애, 응고장애, 악성종양 등
⑤ 약물 복용 여부
⑥ 수술력
(2) 식이력
① 식이는 혈액장애 원인 파악에 중요한 단서
② 평상시 먹는 음식 조사
(3) 일반적인 증상 사정
① 출혈
•좌상, 점상출혈, 비출혈, 잇몸출혈, 토혈, 흑색변, 월경과다, 혈뇨 등
② 통증
•겸상세포 빈혈: 심한 안구 통증, 뼈, 관절, 복부의 통증
•혈우병: 관절 통증
•백혈병, 림프종, 다발성 골수종, 겸상세포 빈혈: 뼈의 통증
•악성 혈액질환: 심한 통풍성 관절염
•비장비대, 림프종: 복통
③ 발열
•림프종, 초기 호지킨병, 백혈병에서 전형적으로 나타남
•용혈성 질환: 심한 오한
④ 피로감과 권태감
•빈혈, 백혈병 등 악성혈액질환자의 흔한 증상
⑤ 피부 변화
•창백, 홍조, 황달 등
⑥ 신경계 변화
•두통, 시력장애, 감각장애, 심부건반사, 신경계 독성반응, 현기증, 지남력 상실, 의식수준 변화 등
⑦ 심맥관계, 호흡변화
•빈혈 시 가쁜 호흡, 운동 시 호흡곤란 호소
⑧ 위장관계 변화
•빈혈 시 구강점막의 위축으로 연하곤란, 구내염, 설염
(4) 사용 약물과 화학물질, 방사선 노출 등 사정
① 복용 약물의 정상적인 혈액기능 방해 여부 확인(진정제, 수면제, 진통제, 배변완화제, 아스피린 등이 혈액기능 이상 유발 가능)
② 방사선과 화학물질에의 노출 여부 사정
③ 알코올 남용: 간 손상 가능
2) 신체사정
▶ 피부, 눈, 코, 입, 림프절, 호흡 및 맥박, 복부, 근골격계, 신경계 등
(1) 피부
구강점막, 결막, 손톱, 손바닥 주름 등 피부 전체의 색 시진
① 황달: 간질환, 담낭질환
② 모세혈관 충혈, 검붉은 피부: 원발성 다혈구증
③ 청색증: 저산소혈증
④ 혈소판 및 응고장애
구분 | 증상 | 원인 |
점상출혈 (petechiae) | •작은 모세혈관 출혈 •압력 가해도 변화 없음 | 혈관, 혈소판 비정상 |
자반(purpura) | 넓은 부위에 합쳐진 점상출혈 | 혈관, 혈소판 비정상 |
반상출혈 (ecchymosis) | •피하조직, 피부 내 출혈 •검푸른색 → 갈색 띤 녹색 → 노란색 | •정맥 문제 •응고인자 결핍 •혈관, 혈소판장애 |
모세혈관확장증 (telangiectasis) | •압력을 가하면 창백해졌다가 붉어짐 •얼굴, 입술, 점막, 손, 발 | •거미모양: 간질환, 임신 •출혈성: 혈관의 유전성 출혈장애 |
관절혈증 (hemarthrosis) | •활액낭 안 출혈 •겉으로 보이지 않고심한 관절통증 | 심한 유전성 응고장애 |
(2) 눈
① 공막 황달: 과도한 용혈로 담색소 축적
② 결막 창백: 빈혈
③ 시력 이상: 백혈구증가증, 다혈구증
④ 망막이나 공막출혈: 혈소판감소증
(3) 코, 입
① 비출혈: 혈소판 수 감소
② 혀가 매끄러운 경우: 악성 빈혈, 철결핍빈혈
③ 점막 궤양: 호중구감소증, 백혈병
④ 종창, 발적, 잇몸 출혈: 백혈병
(4) 림프절
비후되고 단단한 림프절: 호지킨병
(5) 호흡, 심맥관계
① 흉골 촉진 시 압통: 백혈병과 림프종으로 종격동에 종양 발생 시
② 빠른맥박: 빈혈
(6) 복부 및 신장요로계
① 비장 비후: 림프종, 단핵세포 증가증, 백혈병
② 간 비후: 백혈병
③ 요단백: 혈액질환 시 증가
(7) 근골격계
① 뼈 통증: 용혈성 질환, 혈액계 악성종양
② 관절 기형: 출혈성 질환
(8) 신경계
뇌종양 증상·징후: 백혈병, 림프종성세포의 침윤
3) 진단검사
(1) 전혈구 측정검사(CBC)
① 적혈구, 백혈구, 혈색소, 헤마토크리트의 수치 확인
② 약 7 mL의 정맥혈이 필요
구분 | 정상 수치 | 비고 |
적혈구 수(RBC) | •남자: 4.3∼5.7×106/mm3 •여자: 3.8∼5.1×106/mm3 | •정맥혈 1 mL 내에 순환하는 적혈구 수 측정 •빈혈, 호지킨병, 백혈병에서 감소 |
혈색소 (hemoglobin) | •남자: 13.2∼17.3 g/dL •여자: 11.7∼16 g/dL | •적혈구의 산소 운반색소 •빈혈 시 감소, 다혈구혈증, 화상 시 상승 |
헤마토크리트 (hematocrit) | •남자: 39∼50% •여자: 35∼47% | •전혈량에 대한 적혈구 비율 •빈혈에서 감소, 다혈구혈증 시 증가 |
백혈구 수 (WBC) | 5,000∼10,000/mm3 | •정맥혈 1 mL 내에 순환하는 백혈구 수 측정 •급성감염 시 증가 •감소 시 감염 위험성 증가 ※ 호중구 수가 1,000 mm3 이하인 경우, 중증 감염 위험성 높아짐 |
혈소판 | 150,000∼500,000/mm3 | •감소 시 혈액응고 지연 ※ 30,000 mm3 이하인 경우 내출혈 위험 높아짐 |
(2) 적혈구 침강속도(ESR)
① 정상 수치: 0∼20 mm/h
② 증가 시 활동성 염증질환 진행 의미(백혈병, 악성종양, 호지킨병, 심한 빈혈, 무과립세포증에서 증가)
(3) 출혈과 응고검사
검사 | 정상 수치 | 의미 |
혈소판(platelet, PLT)수 | 15만∼50만/mm3 |
|
프로트롬빈 시간 [prothrombin time(PT)] | 11∼16초 | •외적 응고기전에 소요되는 시간 측정 •응고인자의 양과 기능 확인 •와파린(warfarin)치료 감시 •비타민K결핍, DIC에 대한 선별검사 |
활성화 부분트롬보플라스틴 시간 [activated partialthromboplastin time(aPTT)] | 25∼35초 | •부분 트롬보플라스틴 활성화 시간 •헤파린요법 사정,조절 •내인성 응고기전 사정 •응고과정 이상 있으면 시간 연장 |
출혈시간 (bleeding time) | 1∼7분 | •모세혈관을 인위적으로 손상시켜 실제 출혈 일으켜 자연적으로 지혈까지의 시간 측정 •혈관,혈소판 기능평가 |
잠시 주목 | 출혈과 응고검사항목 종류와 정상 수치는 임상에서도 중요해요! |
(4) 골수천자와 생검(bone marrow aspiration & biopsy)
▶ 골수천자는 골수에서 세포나 골수액을 흡인
▶ 골수생검은 골수에서 고형조직이나 세포를 얻는 검사
① 골수천자
•검사 목적
빈혈, 급성 백혈병, 호중구감소증, 혈소판감소증, 호지킨병, 다발성 골수종 등의 진행 과정 평가 및 진단
•검사 과정
-검사 전 시술 설명 및 동의서
-필요시 진정제 투여, 처치실이나 병실에서 시행
-검사 부위: 후장골능
-체위: 복위
-5∼15분 정도 소요
-피부를 소독하고 소독포로 덮은 후 국소마취 시행(찌르거나 타는 듯한 통증 유발)
-천자바늘을 뼈 닿을 때까지 밀어 넣고 골막 관통
-환자는 절대 움직이지 않도록 지지
-골수 표본 채취 후 바늘 제거, 멸균 거즈로 즉시 압박
-표본은 슬라이드 위에 도말하여 검사실로 보냄
•검사 간호
-검사 전 과정을 설명, 정서적 지지
-국소마취 시 날카로운 통증, 바늘 삽입 시 심한 압박감 있음을 설명
-검사 후 약 15분 정도 손으로 압박 후 멸균드레싱
-약 2시간 모래주머니 대고 절대 안정
-1시간 동안 15분마다, 그 후 24시간 동안 두 시간마다 출혈, 감염증상 관찰
② 골수생검
•골수 내 질환을 진단하거나 평가하기 위해 골수조직 채취
•피부 절개하여(3∼4 mm) 큰 바늘 삽입 후 골수조각이 바늘 구멍 내에 들어오게 하여 골수 표본 채취. 표본은 방부제 용액에 담아 검사실로 보냄
•생검 후 간호
•생검 부위 청결 및 건조 유지 •출혈과 감염증상 관찰 •생검 부위 드레싱 후 모래주머니나 얼음주머니 적용(출혈예방) •48시간 동안 젖지 않도록 주의 |
(5) 혈액배양검사(blood culture) 21
정의 | 혈액배양검사는 패혈증 또는 균혈증이 의심되는 환자에 있어, 패혈증의 원인균이 무엇이고 그 원인균에 잘 듣는(감수성인) 치료제가 어떤 것인지 정확하게 진단하기 위해 시행한다. |
검사주기 | 패혈증 또는 균혈증의 원인균을 잘 검출하기 위해서는 채혈시기보다 채취한 혈액량이 더 중요하다. 성인은 최소한 2회에 걸쳐 총 30∼40 mL의 혈액을 채취하여 배양하는 것이 좋다. 하지만, 혈액량이 적은 소아에서는 체중에 따라 채혈량을 조절해야 한다. 오염균과 병원균을 감별하려면 최소한 2회 이상 시행해야 한다. |
검사방법 | 먼저 피부에 정상적으로 존재하는 세균(상재균)이나 주변 환경의 세균에 오염이 되지 않도록 피부를 소독한 후, 장갑이나 주사기 등을 이용해 무균적으로 혈액을 채취한다. 채취한 혈액검체를 세균이나 진균의 성장에 필요한 영양소가 함유된 액체 배지에 접종하여, 통상적으로 35∼37℃에서 수일간 배양하면서 미생물이 자라는지 관찰하게 된다. 혈액을 접종한 액체 배지는 산소가 있는 조건과 없는 조건으로 각각 배양하여, 산소성 세균뿐 아니라 무산소성 세균도 검출할 수 있도록 한다. |
소요시간 | 무균 술기로 채혈하되, 두 군데 이상 채혈하므로 채혈자의 숙련도에 따라 달라질 수 있다. 약 10분 내외로 소요된다. 검사결과 확인까지 걸리는 시간은 평균 3∼4일 소요된다. |
주의사항 | 혈액은 정맥 피를 채취하는 것이 원칙이며, 최소 두 군데 이상에서 채취한다. 정맥 내로 수액이나 약물이 주입되는 곳에서는 혈액을 채취하지 않는 것이 좋다. 피부 상재균의 오염을 막기 위해 적절한 피부소독제로 세게 닦거나 안에서 밖으로 동심원을 그려서 닦은 후 마를 때까지 기다린다. 소독한 부위는 맨손으로 만지지 않도록 하고, 무균 조작을 통해 채혈한다. |
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