[2] 혈관장애

그림  동맥압 결정의 주요 요소

1. 고혈압(hypertension) 14 15 17 23

▶ 수축기혈압 140 mmHg 이상, 이완기혈압 90 mmHg 이상으로 지속되는 상태

▶ 고혈압의 단계

 그림  레닌–안지오텐신–알도스테론의 혈압조절기전

(renin–angiotensin–aldosterone)의 역할

1) 병태생리

① 혈압조절기전은 심박출량이나 전신혈관저항에 영향 줌

② 혈압조절은 신경계, 심혈관계, 신장계, 내분비계가 관여

•교감신경계

교감신경계 활성화 → 심장박동수, 수축력 증가, 말초세동맥 수축, 신장에서 renin 분비 자극 → 심박출량, 전신혈관저항 증가 → 혈압 상승

•혈관내막

혈관작용 물질(이완 및 수축)과 성장물질 생산으로 혈압에 영향을 미침

•신장계

체액량 조절과 레닌–안지오텐신–알도스테론체계로 혈압에 영향을 미침

•내분비계

에피네프린, 알도스테론, 항이뇨호르몬 등이 혈압 조절에 작용

2) 원인

(1) 일차성(본태성) 고혈압

① 고혈압의 90∼95%가 원인이 알려지지 않은 본태성 고혈압

② 심박출량이 증가하거나 말초저항이 증가하여 발생

③ 조절 불가능한 요인: 가족력, 연령(남성 55세 이상, 여성 65세 이상), 인종(흑인)

④ 조절 가능한 요인: 흡연, 스트레스, 비만(BMI 30 이상), 고지혈증, 동맥경화증, 고염분식이, 알코올, 당뇨, 신체활동 부족, A형 성격 등

(2) 이차성 고혈압

① 신혈관질환

•신동맥 협착이나 폐쇄, 죽상경화성 변화로 신장혈류 감소 → 레닌–안지오텐신–알도스테론체계(renin–angiotensin–aldosterone) 체계 활성화 → 혈압 상승

② 신실질질환

•사구체신염, 신부전 시 수분과 나트륨 배설 감소 → 혈액량 증가, 자율신경장애로 레닌 계속 분비 → 혈압 상승

③ 부신피질질환

•쿠싱증후군, 원발성 알도스테론증

④ 부신수질질환

•갈색세포종은 카테콜아민 과잉 분비 → 말초혈관저항 증가 → 혈압 상승

⑤ 대동맥판협착

•대동맥이 선천적으로 좁아 상체로 가는 혈류 증가, 하지 혈류 감소

⑥ 두부손상 또는 뇌종양

•두개내압 증가로 뇌혈류 감소 → 연수의 혈관운동중추 자극 → 혈압 상승

⑦ 임신성고혈압

•혈관 경련으로 인한 고혈압 발생

⑧ 약물

•에스트로젠(estrogen), 당류피질호르몬(glucocorticoid), 교감신경자극제, 적혈구조혈호르몬 등

3) 분류

① 수축기고혈압(systolic hypertension)

•수축기혈압이 140 mmHg 이상, 이완기혈압은 90 mmHg 이하인 경우

•65세 이상의 노인에게서 흔히 나타남

•원인: 대동맥벽의 탄력성 감소, 죽상경화증

② 이완기고혈압(diastolic hypertension)

•이완기혈압 90 mmHg 이상인 경우

•원인: 동맥경화증, 혈관 폐쇄의 결과로 발생, 혈액 점성의 증가

4) 임상증상

① 대부분 무증상

② 혈압 상승 시 후두부의 두통, 어지럼, 실신, 현기증, 심계항진, 안절부절못함, 흉통, 흐릿한 시력, 허약, 비출혈 등이 나타날 수 있음

그림  고혈압이 신체에 미치는 영향과 증상

5) 진단검사

① 혈압 측정: 고혈압 진단은 다른 시점에서 2회 이상 측정한 혈압이 기준치보다 상승

② 일반적인 검사: 일반혈액검사(CBC), 소변검사, 전해질검사, 공복 시 혈당치, 혈청 콜레스테롤 수치

③ 심전도검사, 흉부 방사선검사

④ 안저검사: 고혈압으로 인한 안저의 출혈과 유두부종 여부 확인

⑤ 신기능검사: 요로조영술, 혈중 레닌 수치, 알도스테론 수치, 요중 카테콜아민 측정

⑥ 부신수질기능검사: 갈색세포종 확인

⑦ 부신피질기능검사: 알도스테론, 혈청 코르티코스테로이드(corticosteroid), 17–ketosteroid 검사(쿠싱신드롬)

⑧ 대동맥조영술: 대동맥판협착 의심 시 시행

6) 치료와 간호

(1) 비약물요법: 생활습관 교정 15 17 23

① 염분 섭취 제한, 적절한 체중 유지, 알코올 섭취 제한 및 금연

② 지방과 콜레스테롤 제한: 동물성 지방과 우유제품 제한, 식물성 기름 섭취

③ 스트레스 조절: 스트레스는 교감신경계를 자극하여 혈압 높임. 명상, 요가 등 권장

④ 운동

•규칙적인 운동 시 정서적 이완, 혈액 내 고밀도 지단백 증가 효과

•유산소운동 지속적 시행을 권장

◈ 생활양식 수정 시 혈압 감소

(2) 약물요법 14 17 23 25

① 항고혈압 약물은 환자의 연령, 동반질환, 혈압 정도, 비용 등을 고려하여 선택

② 약을 임의적으로 중단 시 반동성 고혈압 발생됨을 교육, 중단 시 의사와 상의하도록 함 23

•Thiazides(low–ceiling) 이뇨제: Chlorothiazide(Diuril), Hydrochlorothiazide(Esidrix)

•Loop(high–ceiling) 이뇨제: Furosemide, Lasix

•칼륨보존 이뇨제: Spironolactone(Aldactone), Triamterene(Dyrenium)

•칼슘통로차단제: Verapamil, Amlodipine(Norvasc), Diltiazem, Nicardipine

•Angiotensin–converting enzyme(ACE) 억제제 25: Captopril, Enalapril, Lisinopril

•Angiotensin II receptor antagonist: Candesartan(Atacand), Losartan(Cozaar), Telmisartan(Micardis)

•Aldosterone receptor antagonists: Eplerenone(Inspra)

◈ 고콜레스테롤혈증에 사용되는 약물

(1) HMG–CoA reductase inhibitors(statins)

• Atorvastatin(Lipitor)

• Lovastatin(Mevacor)

• Simvastatin(Zocor)

• Pravastatin(Pravachol)

• Fluvastatin(Lescol)

• Rosuvastatin(Crestor)

① 작용

•HMG–CoA 전환효소를 억제함으로써, 간에서의 콜레스테롤 형성을 예방

•statins는 총콜레스테롤, 저밀도지단백 콜레스테롤 및 중성지방을 감소시키는 반면, 고밀도지단백 콜레스테롤을 증가시킴

•statins는 파열되기 쉬운 죽경화성 죽종을 안전하게 결합시켜줄 뿐만 아니라 혈관운동 긴장도를 향상시키며, 염증전 단백질(proinflammatory proteins)의 수치를 감소시키고, 혈전 발생 요인을 감소시키며, 심근의 관류를 개선시킴

② 간호

•간기능검사 결과 관찰

•지방 수치(lipid panel) 관찰

•근육통이 있는지 관찰

•간은 낮보다 밤에 콜레스테롤을 더 많이 생산하기 때문에 오후에 약물을 투여

•대상자는 가스나 변비로 인해 복부 불편감을 경험할 수 있는데, 그것은 지속적인 치료와 함께 완화됨

•드물게 간 효소치가 상승하여 근육통, 통증, 허약감을 초래할 수 있는데, 이때는 약물을 변화시키거나 statins 치료를 중단

(2) fibrates

• Fenofibrate(TriCor)

① 작용

•fibrates는 triglycerides를 감소시키고, 고밀도지단백 콜레스테롤 수치를 증가시킴

② 간호

•혈청 저밀도지단백, 초저밀도지단백(very low density lipoprotein, VLDL), 총콜레스테롤 및 triglycerides 수치를 관찰

•위장장애나 출혈을 관찰

•혈변, 코출혈, 흐리거나 혈액이 섞인 소변, 잇몸출혈 및 얼룩출혈을 사정

(3) 담즙산격리제(bile acid sequestrants)

•Cholestyramine

•Colestipol

•Colesevelam

① 작용

•장에서 담즙산의 재흡수 방해, 저밀도지단백 수용체를 증가시킴

② 간호

•고 중성지방혈에는 투여 안함

•변비, 복부팽만, 가스로 인한 복부불편감이 있음

(4) 담즙산격리제(bile acid sequestrants)

•nicotinic acid

① 작용

•지방분해를 억제하고 유리지방산이 간으로 유입되는 것을 감소시킴

② 간호

•안면홍조, 구토, 설사를 관찰

•간기능검사 결과를 관찰

그림  고혈압 약물 병합요법

그림  고혈압 약물치료

7) 고혈압성 위기

▶ 단시간 내 혈압이 급격히 상승하여 주요장기에 심각한 손상, 사망까지 초래하는 위험한 상태로 즉각적으로 치료가 필요한 상태

(1) 분류

① 응급증: 혈압 180/120 mmHg 이상, 주요장기 손상 우려되는 상태

•고혈압성 뇌병변, 급성 분리성 대동맥류, 두개강 내 출혈, 급성 좌심부전, 폐수종 등

•2시간 내에 혈압 감소 필요

② 긴급증: 수일, 수주에 걸쳐 혈압이 상승한 것, 주요장기 손상 우려는 적음

•합병증 없는 가속성 고혈압(이완기혈압: 130 mmHg 이상), 관상동맥 질환 동반 고혈압, 수술 후의 고혈압

(2) 고혈압성 위기 대상자의 응급간호

① 간호사정: 심한 두통, 혈압 상승, 어지럼증, 시야 흐림, 지남력 장애

② 간호중재

•반좌위(semi–Fowler’s position)

•산소 공급

•니트로푸루시드(Nitroprusside, Nitropress), 니카르디핀(Nicardipine) IV, 그 외 처방약물 투여

•이완기혈압이 90 mmHg가 될 때까지 5∼15분마다 혈압을 측정, 그 다음부터는 이완기혈압이 75 mmHg 이하가 되지 않도록 혈압을 30분마다 측정하며 감시

•신경계, 심혈관계 합병증 관찰(경련, 무감각, 허약감, 사지 저림, 부정맥, 흉통)

8) 고혈압의 예방

▶ 1차 예방 중요(생활양식의 변화)

2. 동맥질환

1) 죽상경화증(atherosclerosis)

동맥내막에 지방, 칼슘, 혈액 성분, 탄수화물, 섬유성 조직 등이 축적되어 진행되며 전신에 발생

그림  죽상경화성 병변

(1) 병태생리

① 동맥 내 죽상경화증으로 혈관강이 좁아지고, 혈전증으로 혈관 폐쇄

→ 장기의 허혈상태 발생, 동맥류로 진행

② 좁아진 동맥 통해 혈액 공급받는 장기의 조직 섬유화

③ 주동맥에서 나누어지는 분기점의 동맥가지에서 호발

(2) 위험요인

나이, 성별, 식이, 고지혈증, 고혈압, 당뇨병, 비만, 흡연, 운동 부족, 정서적 스트레스, 호르몬, 반응성 단백질(CRP) 상승 등

(3) 임상증상

침범된 장기나 조직에 따라 나타남: 관상동맥 질환(협심증, 심근경색)

(4) 치료 및 간호

① 식이: 지방 섭취량 30% 이내로 줄이고 불포화지방 섭취 증가, 섬유질 풍부한 식품 섭취

② 약물: 혈청지질 감소약물–담즙산 추출물, 니코틴산, fibrates, statins 등

③ 금연, 규칙적인 운동, 생활습관 개선

2) 동맥류(aneurysm) 19 25

▶ 동맥벽이 부분적으로 약해져 늘어난 상태

(1) 원인

① 죽상경화증, 선천적 기형, 매독성 대동맥염, 감염, 결체조직질환

② 위험요인: 고혈압, 흡연, 유전적 소인 

③ 40∼70세 남성에게 흔히 발생

(2) 분류

① 방추형(gusiform): 가장 흔한 형태, 동맥의 한 부분이 항아리 모양으로 된 상태

② 낭상형(saccular): 동맥의 한 부분이 주머니 모양으로 튀어나온 형태

③ 박리형(dissecting): 혈관내막이 찢어져 중간층과 내층 사이로 혈액이 새어나가 형성된 상태

(3) 호발부위

① 가장 흔한 부위: 대동맥(복부대동맥: 75%, 흉부대동맥: 25% 차지)

② 말초동맥류: 대퇴동맥, 슬와동맥에서 대개 양측성으로 발생

(4) 임상증상 19

① 복부박동: 복부에서 심장 뛰는 것 같은 박동 느낌(복부 대동맥류)

② 복부덩어리 촉진

③ 통증: 심한 복부통증(복부 대동맥류)

④ 파열증상: 동맥류 파열 시 쇼크 발생–저혈압, 발한, 핍뇨, 부정맥, 의식소실 등

⑤ 압박증상: 기관지, 기관, 폐 압박하여 호흡곤란, 기침, 쉰 목소리, 협착음, 무성증, 연하곤란 등

(5) 진단검사

① 신체검진: 복부 중앙과 상부에서 박동성 덩어리 촉진, 수축기 잡음

② CT촬영, 흉부 방사선촬영, 대동맥혈관 촬영술

③ 초음파검사: 복부 대동맥류의 크기, 위치 진단

(6) 치료 및 간호

① 파열의 위험성을 줄이기 위해 혈압을 조절하는 것이 목적

② 내과적 치료: 항고혈압제(베타–blocker, 칼슘 채널 blocker 등)를 투여하여 대동맥 흐름을 감소시켜 파열 예방 25

③ 외과적 치료: 수술(복부 대동맥류 지름이 6 cm 이상이거나 점점 커지면 수술 시행)

④ 혈관 내 스텐트 이식: 대퇴동맥으로 카테터 삽입하여 동맥류 부위에 스텐트 삽입

3) 급성동맥폐색(acute arterial occlusive disease) 18 19 22 24

▶ 하지동맥의 전체 또는 부분적인 폐색으로 사지에 혈액 공급이 차단되어 심한 통증이나 괴사를 일으키는 상태

(1) 원인

① 주원인: 색전증, 혈전증, 외상

② 인공판막수술 후, 심방세동 후, 심근경색증 후, 류마티스성 심질환 후 생긴 혈전이 심장에서 떨어져 나와 상지에 발생하는 경우가 가장 흔함

③ 하지에 생기는 색전증은 대부분 표재성 대퇴동맥, 슬와동맥에서 발생

(2) 임상증상 19

6P 증상: pain(통증), paresthesia(감각이상), poikilothermia(냉감), paralysis(마비), pale(창백), pulselessness(맥박소실)

(3) 진단검사

건강사정, 도플러 초음파검사, 발목–팔 지수(ABI) 측정, MRI, 혈관촬영술

(4) 치료 및 간호 24

① 급성동맥폐색증은 조기치료가 필수

② 내과적 치료: 헤파린 정맥주입, 혈전용해제[스트렙토키나아제(streptokinase), 유로키나아제(urokinase)] 투여, 칼슘통로차단제 투여, 통증 감소를 위해 모르핀 투여

③ 외과적 치료: 수술로 색전제거술(embolectomy), 필요시 경피적 혈관성형술, 레이저혈관성형술, 죽종제거술, 스텐트 삽입술 등 시행

④ 혈관질환을 예방하기 위해 콜레스테롤 조절 식이

4) 만성동맥폐색(chronic arterial occlusive disease) 16 18 20 22 25 26

▶ 부분적 혹은 전체적으로 동맥이 폐색되는 만성적 상태

(1) 원인

① 죽상경화증이 가장 일반적인 원인

② 주로 하지에 침범, 50세 이상 남성에게 자주 발견

③ 표재성 대퇴동맥, 장골동맥, 슬와동맥 침범

(2) 임상증상: 단계적으로 증상 발생

① 무증상(초기) → 간헐 파행 → 안정 시 통증 → 괴사(발가락이나 발등)

② 만성동맥폐색질환 단계별 임상증상 16 20 22

(3) 진단검사

하지 도플러 초음파, 발목–팔지수(ABI), 국소부위 수축기혈압 측정, 운동부하검사 등

(4) 치료 25

① 약물요법: 혈관이완제, 항응고제, 항혈소판제 투여

② 수술요법: 경피적 혈관내 성형술, 레이저 이용 혈관내 성형술, 말초죽종제거술, 동맥우회술

(5) 수술 후 간호

① 활력징후, 출혈 여부, 순환상태 모니터링

② 수술 후 체위: 무릎을 약간 굽힌 자연스러운 자세(오금동맥 수축으로 혈류 감소 때문)

③ 부종 시 침대 발치 약간 상승, 탄력스타킹 착용(정맥귀환, 동맥관류 쉽게 함), 이뇨제 사용

④ 통증 확인: 수술부위 폐쇄 의미

⑤ 부종: 구획증후군(compartment syndrome)

⑥ 항응고제 투여, 혈전용해제 투여

⑦ 수술부위(서혜부) 감염 여부 관찰

⑧ 운동: 퇴원 후 계단 오르기, 산책하기와 같은 운동 권장, 다리 꼬거나 오랫동안 아래로 떨어뜨리는 것 금지, 수술 후 다리 종창은 정상임을 교육, 걸을 때만 탄력붕대 착용 교육

5) 레이노현상(Raynaud’s phenomenon or Raynaud’s disease, 레이노질환) 19 20 26

(1) 병태생리와 원인

① 우발적인 혈관경련성 질환으로 손가락과 발가락 피부의 작은 동맥 침범

② 혈관경련 결과 피하의 혈관이 수축되어 사지가 창백, 청색증 초래

③ 혈관경련은 발작 형태로 간헐적으로 발생

④ 추위, 스트레스 노출 시 악화

(2) 임상증상

① 추위 노출 정도, 정서적 흥분, 카페인 섭취, 흡연 등 원인 자극 노출 시 손가락 동맥 경련 발생, 수축되며 창백해짐

② 청색증, 괴저, 발적, 통증, 부종, 무감각, 차가움 호소

(3) 치료 및 간호 20

① 니페디핀(nifedipine, 칼슘길항제), 아드레너직(adrenergic) 수용체 차단제, 혈관확장제, 교감신경억제제 등 투여

② 카페인, 초콜릿 섭취 제한, 금연, 스트레스 관리, 보온유지 26

그림  레이노현상

그림  Buerger 질환의 손톱변화

① 작거나 중간 크기의 동맥·정맥이 어떤 원인으로 혈전을 형성하고, 비화농성인 동맥염과 정맥염을 형성하여 혈관을 폐색시킴으로써 말초순환부전을 일으키는 질환

② 동맥과 정맥 모두 침범할 수 있으나 정맥침범은 흔하지 않음

③ 상지와 하지에 모두 나타남

3. 정맥질환

1) 깊은정맥혈전증(deep vein thrombosis, DVT) 14 16 18 23 25

▶ 심부정맥에 혈전성 정맥염이 온 상태

(1) 병태생리

(2) 원인 및 위험요인(Virchow’s triad)

(3) 임상증상 14 23

① 침범된 하지에 부종, 종창, 열감, 표재성 정맥 돌출, 압통

② 호만(Homan) 징후(＋)

③ 다리 통증(혈전의 위험신호)

④ 합병증: 폐색전증

 

그림  정맥혈전증의 주요 발생부위

(4) 진단적 검사

① 도플러검사

② 호만(Homan) 검사 양성: 누워서 다리 들고 발을 배굴할 때 통증 있는 경우 18 23

③ 양쪽 다리의 크기 및 온도와 색깔 등 확인

(5) 치료와 간호 16

① 침상안정

•혈전증 생긴 후 5∼7일간 유지(혈전이 정맥벽에 달라붙는 데 소요되는 시간)

•탄력스타킹 적용, 침상 내에서 배굴운동 권장

•손상된 사지에 온습포 적용, 진통제 투여

② 항응고요법: 약물로 혈액의 응고시간을 지연시키고 수술 후 혈전 형성 예방, 혈전이 더 커지는 것을 방지하는 효과 14 25

③ 혈전용해제 사용: 급성폐색 시 스트렙토키나아제(streptokinase), 유로키나아제(urokinase), t–PA 3일 이내 투여, 헤파린요법보다 출혈 가능성 3배 높음

④ 외과적 치료: 혈전제거술(thrombectomy)

(6) 정맥혈전증 예방 간호

① 탄력스타킹 착용

•침상안정, 활동 제한 시 유용

•하루 2번씩 잠깐 벗었다가 다시 착용

② 간헐적 공기 압축기구 사용

•심부정맥혈전증(DVT) 예방을 위해 탄력스타킹과 함께 사용

•35∼45 mmHg의 압력을 부위별로 적용

③ 체위와 운동 23

•침상안정 시 환자의 발이나 하지를 심장보다 높게 위치

•능동적, 수동적 운동권장, 조기이상

•온습포 적용

•심호흡(흉부에 음압을 증가시키므로 대정맥을 비우는 데 효과적)

•꽉 끼는 밴드나 코르셋 등은 착용 금지

•오금부위 압박 방지를 위하여 무릎을 약간 굽히고 침대 발치를 올리도록 함 23

④ 항응고제 투여: 예방적으로 사용

⑤ 혈관 내부 손상 예방: 하지 정맥주사 금지

⑥ 치료

•심부정맥혈전: 혈전용해제, 혈전제거술, 정맥판막성형술

•표재성 정맥혈전: 헤파린, 항생제, 타이레놀 등 투여 가능

2) 정맥류(varicose veins) 22

▶ 정맥판막의 기능부전으로 정맥혈이 정체되어 정맥이 확장되고 비틀려 검게 돌출한 상태

(1) 병태생리

A. 판막이 열렸을 때

B. 판막이 닫혔을 때 (중력에 반대하여 혈류가 흐름)

C. 판막에 결손이나 기능부전이 있으면 혈액은 심장으로 귀환하지 못한다.

그림  정상판막(A, B)과 이상판막(C)

(2) 원인 및 위험요인 22

① 여성, 오래 서 있는 직업

② 임신, 비만, 복수, 복부 종양 등의 복부 압력 증가

③ 선천적으로 정맥벽이 약한 사람, 가족력

④ 울혈성심부전, 경변증 등 만성질환으로 인한 지속적인 정맥압 상승

(3) 임상증상

① 거미상 정맥, 야간성 경련

② 둔한 통증, 근육경련, 하지근육의 피로, 발목의 부종, 하지의 중압감

③ 심부정맥폐색으로 인한 정맥류 시 부종, 통증, 색소침착, 궤양, 정맥손상 및 감염

(4) 진단검사

초음파이중스캔, 혈량측정법, 도플러혈류검사, 트렌델렌버그(Trendelenberg)검사

(5) 치료와 간호

3) 만성정맥부전

▶ 다리의 정맥판막이 폐쇄되거나 역류하여 발생하는 질환

4. 림프부종(lymphedema) 21 23

▶ 림프액 흐름이 폐쇄되어 조직에 림프액이 비정상적으로 축적되어 생기는 림프결절의 종창

1) 병태생리 및 원인

① 판막이 점차 손상을 입고, 조직의 단백질 농도가 상승하여 림프액을 충분히 들여보내지 못해 부종 초래

② 원인: 림프계의 외상, 종양, 림프관염, 선천적 림프계 발달부전

2) 임상증상

① 서서히 발생

② 초기: 하지부종 → 하지 상승시키면 완화

③ 후기(섬유화): 하지를 올려도 부종완화 안 됨. 상피증 발생(피부 두껍고, 거칠어지며 단단해짐)

3) 치료 및 간호중재 21 23

▶ 체액 축적 조절, 피부 통합성 유지, 감염 예방하는 대증적 치료

① 부종 감소를 위해 이뇨제 투여(칼륨 손실 보충 필요), 저염식이 제공

② 림프배액: 다리 10∼20 cm 상승, 림프마사지(림프 흐르는 방향으로 가볍게)

③ 공기압박기구 적용(심부림프관 30 mmHg, 말초림프관 20 mmHg 적용)

④ 탄력스타킹 적용 21

⑤ 항생제 투여: 세균감염이 원인인 경우

⑥ 주 2회 체중 측정, 사지의 둘레 측정

⑦ 부종 부위에서 매일 맥박 측정, 피부색 변화, 온도 사정 → 이상 시 의사 보고

⑧ 체위: 부종 있는 사지는 하루 여러 번 상승, 오래 서 있는 자세 피하도록 교육 23

⑨ 규칙적 운동, 임상검사의 중요성 설명

⑩ 피부 감염 예방을 위해 연성비누 사용, 수분로션 적용

⑪ 비만(복압 증가로 림프액 순환 방해) 예방을 위해 저칼로리 섭취

⑫ 정서적 지지(신체상 손상에 대한 지지 필요)

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