[6] 판막성 심장질환(valvular heart disease)

▶ 심장판막의 정상적인 기능은 혈액이 한쪽 방향으로(심방 → 심실, 심실 → 대혈관) 흐르는 것

▶ 판막 손상 시 혈액의 흐름이 방해받게 되어 심장이 확대되고 혈액이 역류하며, 심장기능에 장애를 초래하여 심부전증 초래

▶ 발생빈도: 승모판 협착증 ＞ 승모판 폐쇄부전증 ＞ 승모판 탈출증 ＞ 대동맥판막 협착증 ＞ 대동맥판막 폐쇄부전증

▶ 삼첨판막과 폐동맥판막은 손상 발생의 빈도가 적은 편

 

그림  심장판막의 기능이상

1. 승모판막협착증(mitral valve stenosis)

① 가장 흔한 판막질환

② 대상자: 대부분 30∼40대 젊은 여성, 2/3가 여성

1) 원인

① 류마티스성 열에 의해 초래, 드물게 심방에 점액종, 칼슘 축적, 혈전 형성이 원인

② 잠행적 진행, 심방세동(atrial fibrillation) 등의 합병증에 의해 증상 발현

2) 병태생리

① 류마티스성 심내막염 시 승모판막이 섬유화되어 두꺼워지거나 석회화 → 판막구가 좁아지고 잘 움직이지 않아 혈류의 장애 초래

② 판막 좁아져 좌심실로의 혈액 유입에 지장 초래 → 좌심방 확대되어 좌심방의 압력 증가 → 이를 보상하기 위해 좌심방 벽 비대 → 폐정맥과 폐혈관 울혈 → 좌심부전 증상 발생 → 좌심실 혈류량 감소하여 심박출량 저하 → 폐동맥압 상승 → 우심부전 초래

3) 임상증상

① 운동성 호흡곤란, 피로감(폐모세혈관압 증가 시)

② 기좌호흡(orthopnea), 기침, 객혈(폐정맥 울혈 진행 시)

③ 간비대, 복부불편감, 말초부종, 청색증, 경정맥 확대(우심부전 시)

④ 혈압 저하, 맥박 약하고 불규칙(심박출량 감소로)

⑤ 실신(뇌혈류량 감소 시)

⑥ 쉰 목소리(확대된 폐동맥 → 후두신경에 압력으로 발생)

⑦ 청진 시 이완기 잡음

⑧ 심방세동(심방 확대 및 심방벽 비대 시): 승모판협착증의 50∼80%에서 나타남

⑨ 심방세동으로 혈액이 좌심방에 정체되어 혈전 생성 → 인체 주요기관에 색전 유발 가능

4) 치료 및 간호

① 염분 제한, 좌위(Fowler’s position)

② 약물: 이뇨제, 디곡신, 항응고제

③ 근본 치료는 외과적 수술, 판막구의 면적이 1.5 cm² 이하로 좁아질 때 사용

④ 석회화가 없을 경우 승모판막연합절개술(closed mitral commissurotomy) 시행

⑤ 석회화가 심할 경우 승모판막대치술 시행

2. 승모판폐쇄부전증(mitral insufficiency or mitral regurgitation, 승모판막역류증) 21 24

▶ 승모판막의 기능부전으로 승모판막이 완전히 닫히지 않아 좌심실이 수축하는 동안 좌심실에서 좌심방 쪽으로 혈액이 역류되는 현상. 승모판막협착증에 비해 발생 빈도 낮음

1) 원인

① 주요 원인: 류마티스성 심질환

② 승모판막탈출증, 선천성 심장질환, 대동맥판막질환, 감염성 심내막염, 심근경색 후 유두근 파열 등

2) 병태생리 21

① 승모판막이 심실수축기에 완전 폐쇄가 안 되어 혈액이 좌심실에서 좌심방으로 역류

② 보상기전으로 빠른맥박 발생, 혈액의 역류량이 커서 좌심방과 좌심실이 하나의 연결된 방처럼 됨

③ 심장의 비대 → 좌심부전 → 우심부전 초래 → 전신에 정맥울혈

3) 임상증상 24

① 승모판협착증과 비슷

② 피로, 운동 시 호흡곤란, 기침, 심계항진, 발작성 야간성 호흡곤란 24

③ 수축기 잡음 발생

④ 심방세동(대상자의 75%에서 발생)

⑤ 색전, 객혈

⑥ 우심부전 발생 시 간울혈, 부종, 복수, 경정맥 울혈 등의 증상 발생

4) 진단방법

형광투시 아래 좌심도관술과 혈관조영술로 진단

5) 치료 및 간호 24

① 약물: 디기탈리스(digitalis), 이뇨제, 혈관확장제, 항응고제 등 투여

② 염분 제한식이, 안정, 산소투여 24

③ 류마티스열 재발 방지, 감염성 심내막염 예방조치(항생제 처방)

④ 외과적 치료: 판륜성형술, 판막성형술, 인공판막 대치술(valvulo replacement) 시행

3. 승모판탈출증(mitral valve prolapse)

① 판막의 소엽이 커져서 수축기 동안 좌심방으로 빠져 들어가는 것

② 승모판 역류증의 흔한 원인

③ 20∼54세 여성에게 흔히 발생

1) 원인

선천적, 가족력, 마르팡증후군(유전성 상염색체 질환) 등

2) 임상증상

① 대부분 무증상

② 흉통(비전형적, 좌측에 날카로운 통증 호소)

③ 심계항진, 현기증, 실신, 부정맥, 수축기 잡음

4. 대동맥판막협착증(aortic stenosis) 19

▶ 대동맥판막 소엽이 단단해지고 유합되거나 석회화되어 대동맥판막구가 좁아진 상태로 심실수축기에 좌심실에서 대동맥으로 혈액 분출이 어려운 상태

1) 특징 및 원인

① 승모판막질환보다 발생률 낮음

② 만성판막질환 대상자의 1/4에서 발생하며 대상자의 80%가 남성

③ 협심증과 실신이 특징적인 증상으로 나타남

④ 원인: 선천성 기형, 노인에게 많은 퇴행성 병변(죽상경화증), 류마티스열의 후유증

2) 병태생리

3) 임상증상 19

① 활동 시 호흡곤란(DOE): 심박출량 감소, 폐모세혈관압의 상승으로 인해 발생

② 협심증: 관상동맥관류 저하, 심근의 산소요구량 증가로 인해 발생

③ 운동 시 실신: 운동하는 근육의 혈관이 이완되면서 고정된 심박출량에 대한 반응으로 발생

④ 후기 증상: 피로, 허약, 기좌호흡, 발작성 야간 호흡곤란, 폐부종, 간비대, 부종 등

4) 치료 19

① 안정(rest), 운동 제한, 저염식이

② 약물: 디곡신(digoxin), 심부전 증상 시 이뇨제

③ 석회화가 심하므로 인공판막대치술 시행

④ 좌심실과 대동맥 압력의 차이가 50 mmHg 이상이면 증상 없어도 수술 시행(판막대치술)

5. 대동맥판막폐쇄부전증(aortic valve insufficiency or regurgitation, 대동맥판막역류증) 15 22

▶ 대동맥판막이 선천적 또는 염증과정에 의해 변형되어 완전히 닫히지 않아 좌심실에서 대동맥으로 나간 혈액이 좌심실로 역류되는 현상

1) 원인 및 병태생리

① 원인: 감염성 심내막염, 선천성 대동맥판막기형, 고혈압, Marfan 증후군 등

② 75%가 남성에서 발생

③ 병태생리

2) 임상증상 15 22

① 초기: 심계항진, 머셋징후(Musset’s sign: 심박동과 동시에 머리가 앞뒤로 흔들리는 증상)

② 활동 시 호흡곤란(DOE), 피로

③ 기좌호흡, 야간성 발작성 호흡곤란, 흉통(좌심실부전), 폐울혈(우심실부전)

④ 두통, 현기증, 실신(뇌혈류 감소 시)

⑤ 대동맥판막 부위에서 이완기 잡음, 부종

⑥ 허탈맥(collapse pulse) 발생: 심장수축 시 맥박 급하게 상승했다가 이완기에 급하게 하강

3) 치료 및 간호

① 운동 제한, 휴식, 저염식이

② 약물: 디곡신(digoxin), 이뇨제

③ 외과적 치료: 대동맥판막 교체술

6. 심장판막질환의 외과적 치료(심장수술)

1) 판막교정술(valve repair)

(1) 판막섬유륜성형술(valve annuloplasty)

늘어난 승모판이나 삼첨판의 섬유륜 안에 고리를 넣고 소엽과 봉합하여 판막의 구경 좁히는 수술

(2) 판막성형술(valvuloplasty)

① 비후된 판막부위를 풍선을 이용하여 판막구를 넓히는 방법

② 판막 석회화와 비후가 심하지 않고 기형이 없는 경우, 임산부·노인에게 주로 시행

③ 종류: 경피적 승모판막 풍선성형술, 경피적 대동맥판막 풍선성형술

(3) 판막연합절개술(commissurotomy)

① 연합부위에 유착된 판막소엽을 절개하여 판막구를 넓히는 수술

② 폐쇄성 연합절개술은 심폐기 사용하지 않고 흉곽절개 통해 시행

   (수술시간 짧고 간단, 출혈량 적으나 색전, 좌심방 열상, 불완전한 협착 제거가 단점)

③ 개방성 연합절개술은 심폐기를 사용, 유착된 판막을 절개하거나 새 판막소엽을 부착

 

 

그림  경피적 풍선성형술

2) 판막치환술(valvular replacement) 19 21 23 24 26

▶ 병변이 있는 환자의 판막을 제거하고 다른 판막을 삽입하는 시술

(1) 판막의 유형 장단점 23

​① 인공판막, 이종판막(동물판막), 동종판막(인간판막)

② 조직판막: 혈전형성 위험이 적어 항응고제 복용할 필요 없음, 내구성이 부족함, 가임여성 및 노인에게 적합

③ 금속판막: 내구성이 있으나 혈전이 형성되어 평생 항응고제 복용, 출혈 경험자와 임신계획자는 부적합

(2) 적응증

① 증상 있는 승모판협착증, 승모판 역류

② 중증 대동맥판막협착증, 심실비대

③ 대동맥판막협착증으로 인한 반복되는 실신, 심부전증

④ 증상을 동반하는 대동맥판 역류

(3) 수술방법

개심술, 체외순환 이용

(4) 수술 후 간호 19 21 23 24 26

① 인공판막의 경우 혈전 형성 경향이 있으므로 수술 후 평생 동안 항응고제 복용 23 26

② 와파린(sodium wafarin, coumadin): 가장 흔히 사용되는 항혈전제(프로트롬빈 시간을 정상치의 1.5∼2배로 유지) 19 24

③ 출혈 경향 주의 깊게 관찰 필요

④ 감염성 심내막염 증상 관찰(발열, 심박동수 증가, 피로, 권태감, 식욕부진, 체중감소, 두통, 오한, 발한) 및 의사에게 즉각 보고

(5) 의사에게 보고할 사항

① INR이나 PT 수치가 너무 높을 때(출혈 위험)

② INR이나 PT 수치가 너무 낮을 때(혈전형성 위험)

③ 혈색소, 헤마토크리트 감소 및 혈소한 수 50,000/mm³이하(출혈 위험)

④ 발열, 심박동수 증가, 피로, 권태감, 식욕부진, 체중감소, 두통, 오한, 야간발한 등의 증상(수술 후 감염성 심내막염 증상)

 

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