[5] 부정맥(cardiac arrhythmias, dysrhythmias)

▶ 심장의 리듬이 불규칙하거나 심박동수가 비정상적인 상태를 의미(정상 동성리듬을 제외한 모든 리듬이 해당)

▶ 심근의 전기적 전도와 심근 반응 간의 장애, 비정상적 심박수나 기외수축 같은 흥분성 장애, 지연이나 차단 등의 흥분전달 장애에 의해 발생

① 자동성 장애

•심박 조절이 동방결절에서 시작되지 않고 다른 부위에서 시작한 경우

•동방결절에서 시작되었더라도 정상적인 속도로 보내지 못하는 경우

② 전도장애

동방결절에서 시작된 전기적 자극이 정상적인 전도계를 통해 전달하지 못하게 방해받는 것

▶ 가장 정확한 진단방법: 심전도 검사

1. 부정맥의 원인

① 가장 흔한 원인: 심근세포의 손상과 심근의 국소빈혈

② 저칼륨혈증, 고칼륨혈증, 저칼슘혈증 등의 약물투여, 음주, 흡연, 카페인 섭취

③ 심방이나 심실의 비대

2. 부정맥의 사정과 진단

1) 건강력 사정

심계항진, 협심증, 현기증, 호흡곤란, 사지의 부종 등의 증상 경험 확인

2) 신체검진

심부정맥의 증상 관찰

3) 심전도 검사(가장 정확한 검사) 19

① 심전도 검사 후 리듬 분석

② 정상 심전도

심장의 수축 자극: 동방결절(SA node) → 방실결절 → 히스다발 → 좌우각 → 푸르킨예 섬유로 진행 → 심방과 심실 정상적으로 수축 ⇒ P파(심방수축), QRS파(심실수축)가 정상으로 나타남

③ 리듬분석 25

그림  규칙적인 리듬의 심박동수 계산법 19 24

3. 부정맥의 분류 18 19 24 26

▶ 심부정맥은 심장의 어느 부위에서든지 유발 가능

▶ 부정맥이 시작된 심장부위에 따라 분류

(1) 동방결절(SA node)

① 동성빈맥(sinus tachycardia) 19

② 동성서맥(sinus bradycardia)

③ 동성부정맥(sinus arrhythmia)

④ 동성정지(sinus block)

(2) 심방

① 조기심방수축(premature atrial contraction, PAC)

② 발작성 심방빈맥(paroxysmal atrial tachycardia, PAT)

③ 심방조동(atrial flutter, AF)

④ 심방세동(atrial fibrillation)

(3) 방실접합부

① 방실접합부 리듬(junctional rhythms)

② 방실결절 전도장애: AV block

(4) 심실

① 조기심실수축(premature ventracular contraction) 18 24

② 심실성 빈맥(ventricular tachycardia)

③ 심실세동(ventricular fibrillation)

④ 심정지(cardiac arrest)

(5) 각블록

Bundle branch block(BBB)

1) 동방결절에서 발생하는 부정맥

(1) 동성빈맥(sinus tachycardia) 19

▶ 동방결절의 자동성이 높아져 100회/분 이상 자극을 내보내는 경우로, 신체운동 시 정상적인 생리적 반응으로 나타날 수 있음

① 심전도상 특징

•심박동수: 100∼180회/분, 규칙적 리듬

•P–R간격, QRS파: 정상범위에 있음

•전도: 정상

•P파: 정상이며 항상 QRS 앞에 옴. T파에 묻혀서 보이지 않을 수 있음

② 원인

•교감신경 자극 증가, 부교감신경 활동 감소

•카페인, 알코올, 흡연과 관련

•불안, 통증, 스트레스, 두려움, 흥분, 운동

•저산소증, 갑상샘항진증, 발열, 빈혈, 출혈, 저혈량, 염증, 심부전, 쇼크, 폐색전증

③ 증상

•증상이 없거나 심계항진 호소

•심근기능 저하 시 나타나는 빠른맥박 → 심박출량 감소 → 실신, 현기증, 혈압 하강

④ 치료

•증상 유발 시 β–교감신경차단제(propranolol), 칼슘이온차단제(verapamil) 투여 → 동방결절의 자동성 저하시켜 심박동수 감소 효과

그림  동서맥

(2) 동서맥(sinus bradycardia) 26

▶ 동방결절의 자동성이 저하되어 분당 60회 이하의 자극을 내보내는 것을 말함

① 심전도상 특징

•정상 동성리듬과 동일한 특징, 속도만 느림

•심박동수: 40∼60회/분, 규칙적 리듬

•P파: 정상, QRS파 앞에 위치, P–R간격 정상

•QRS파: 정상

•전도: 정상

② 원인

•미주신경의 활동 증가 혹은 교감신경 긴장저하로 발생

•다기탈리스(digitalis), β–blocker, 칼슘이온차단제 복용 시

•구토나 흡인, 발살바수기, 통증

•갑상샘저하증, 점액 수종

•운동선수 수면 시 정상적으로 나타남(1회 심박출량이 많기 때문에)

③ 증상

​•무증상 또는 동성서맥으로 인해 심박출량 과도한 감소로 피로, 저혈압, 실신, 협심증, 기외수축 발생

④ 치료

•증상 없으면 치료 불필요

•증상 있으면 산소공급, 부교감신경 차단제[아트로핀(atropine)], 교감신경흥분제[이소프로테레놀(isoproterenol)] 투여

•부교감신경의 자극 피함: 흡인시간 길게 하지 않아야 하고, 구개반사 자극 피함

•디기탈리스(digitalis) 등 약물이 원인인 경우 투약 중지, 의사에게 보고

(3) 동성부정맥(sinus arrhythmia)

① 동방결절에서 나오는 심장수축 자극이 불규칙한 것 의미

② 자율신경계의 영향, 호흡주기에 따라 나타날 수 있음

③ 심전도상 리듬만 약간 불규칙하며 그 외에는 정상 동성리듬과 같음

④ 젊은 성인, 노년층에 주로 나타남

•심전도상 특징

-불규칙한 리듬으로 P–P 간격이 0.16초 이상 지연

-P–P 간격: 들숨 시 간격이 짧아지면서 심박동 증가, 날숨 시 간격 길어지면서 심박동수 감소

•원인

-미주신경 활동 변화에 의한 경우가 가장 흔함

•치료

-빈번하게 나타나지 않으면 치료 불필요

(4) 동성정지(sinus block, sinus arrest)

▶ 동방결절이 일시적으로 자극을 내보내지 않아 심장수축이 완전히 한 번 건너뛰는 것

① 원인

•미주신경 자극의 증가 원인

•동방결절 부위 국소빈혈

•디기탈리스(digitalis) 독성

② 치료

•증상 없으면 치료 불필요

•빈번한 경우 원인 규명하여 교정

•미주신경 효과 억제 위해 아트로핀(atropine) 투여(투여 시 심박동, 심박출량 증가)

그림  동성부정맥

그림  동성정지

2) 심방에서 발생하는 부정맥(atrial arrhythmia)

(1) 조기심방수축(premature atrial contraction, PAC)

① 조기수축은 기외수축 또는 이소성 수축(ectopic beat)이라고도 함

② 조기심방수축이란 심방의 한 세포가 흥분하여 정상적인 심장주기보다 먼저 심장 수축

③ 자극을 내보내 심방을 수축시키는 것(심방에서 동방결절의 심박조절 기능 대신 수행)

•심전도상 특징

-심박동수: 60∼100회/분

-P파: 모양이 거꾸로 되거나 변형, P–R 간격 감소

-QRS파: 방실결절 이후의 전도는 정상이므로 QRS파는 보통 정상임

-리듬: 조기수축 때문에 불규칙

-전도: 정상

•원인

-심방근육의 자동능 강화

-스트레스, 흡연, 카페인, 저산소증, 심방비대, 감염, 염증, 심근허혈, 피로, 저칼륨혈증 등

-약물복용[카테콜아민, 교감신경자극제, 암페타민(amphetamine), 디기탈리스(digitalis) 등]

•증상

-정상적인 사람에게도 종종 발생 증상

-심계항진, 심장이 한 번씩 건너뛰는 것을 느낌

•치료

-기질적 질환 없는 경우, 대부분 치료 불필요

-빈번한 경우 정밀검사 필요

-프로프라놀롤(propranolol), 퀴니딘(quinidine), 프로카인아미드(procainamide) 등 투여

(2) 발작성 심방빈맥(paroxysmal atrial tachycardia, PAT)

▶ 갑자기 심방의 어느 한 세포가 흥분하여 150∼250회/분의 심방수축 자극을 규칙적으로 내보내는 것

① 심전도상 특징

•심박동수: 150∼250회/분, 리듬 규칙적

•P파: 모양이 변형되고 T파 속에 묻혀 안 보일 수 있음. P–R 간격 짧아짐

•QRS파: 대부분 정상

•전도: 정상

② 원인

•하나의 흥분이 심방의 통로를 따라 반복해서 순환하면서 빠른 속도로 심방조직을 재자극함으로써 발생

•유발요인: 정서적인 흥분, 술, 담배, 카페인, 피로, 교감신경흥분제 투여

③ 증상

•갑자기 생겼다가 돌연히 사라짐

•심계항진 호소, 불안 증상

•빠른 심장리듬이 심박출량 감소시켜 울혈성심부전증 초래, 관상동맥의 혈량을 줄여 협심증 유발 가능

④ 치료

•미주신경 자극: 경정맥동 마사지, 발살바수기법, 안구에 압력 → 심박동수 감소

•약물요법: 디기탈리스(digitalis)제, 퀴니딘(quinidine), 프로프라놀롤(propranolol) 투여

•심장율동전환술(cardioversion) 실시: 50∼200 J 사용하여 심장에 쇼크 → 정상 동성리듬 회복

그림  조기심방수축

그림  발작성 심방빈맥

(3) 심방조동(atrial flutter, AF)

▶ 심방의 어느 한 세포가 흥분하여 심장수축 자극을 반복적으로 빠르게 내보냄으로써 심방수축 속도가 250∼350회/분에 달하는 것

① 심전도상 특징

•심방수축수: 250∼350회/분(더 많은 P파)

•심실수축수: 60∼150회/분(심방의 자극이 방실결절에서 차단되는 정도에 따라 다름)

•P파: 규칙적이고 톱니바퀴 모양, 조동파(flutter wave, f파)라고 함

•QRS파: 파형은 정상, 규칙적 또는 불규칙적

•전도: 방실결절에서 심방자극을 차단하는 정도에 따라 2 : 1, 3 : 1, 4 : 1 전도 일어남. 방실결절 이후의 전도는 정상

•차단된 심방자극이 방실결절에서 규칙적으로 전달되면 → 리듬 정상

•방실결절의 전도가 불규칙적으로 전달되면 → 리듬 불규칙

② 원인

•심장질환에 의한 경우가 대부분(심장비대, 승모판이나 삼첨판막 협착증, 울혈성심부전증, 폐색전증, 심근경색증, 심낭염)

•갑상샘항진증, 알코올중독

③ 증상

•심실의 박동수가 빠른 심방조동 환자는 심계항진, 흉통 느낌

④ 치료

•치료의 목표: 심실박동의 조절

•산소 투여

•투약: 딜티아젬(diltiazem), 디곡신(digoxin), β–blocker → 심실박동을 저하

•심장율동전환술(cardioversion): 심방조동을 동성리듬으로 전환

(4) 심방세동(atrial fibrillation) 14 17 19 21 22 23 25 26

① 가장 흔한 부정맥으로 특히 노인에게 흔함. 가장 빠른 리듬을 보이는 심방부정맥

② 심방이 350∼600회/분 이상 수축을 일으키므로 효과적으로 심방이 수축하지 못하고 미세한 파동(f파)을 나타내는 것을 말함

•심전도상 특징 21 22 25

-심방수축수: 350∼600회/분

-심실수축수: 100∼150회/분 

-P파: P파는 보이지 않고 완만한 선 또는 미세한 f파로 나타남

-QRS파: 파형은 정상이나 매우 불규칙(진단 근거)

-전도: 너무 빠른 심방수축마다 방실결절이 모두 반응하지 못해 심방수축이 불규칙적으로 심실에 전달되어 심실은 불규칙하게 수축함

-리듬: 매우 불규칙적

•원인

-심장질환(고혈압, 울혈성심부전, 심근경색증, 승모판협착이 있는 류마티스성 심질환, 심방중격결손, 심근증), 갑상샘항진증, 폐색전증

•증상

-심박출량 저하 → 피로, 호흡곤란, 어지럼증, 경정맥 울혈, 불안, 실신, 심계항진, 흉통, 저혈압 등

-우심방에서 혈전 생성되어 우심실 거쳐 폐로 이동하여 폐색전증의 위험 있음 14

•치료 19 21 23 26

-치료의 목표: 심실박동 조절, 색전증 예방

-심장율동전환술: 가장 일반적인 치료방법

-딜티아젬(diltiazem), 디곡신(digoxin), β–blocker 투여 → 심실박동을 저하

-항응고제[헤파린(heparin), 와파린(warfarin) 등] 투여 → 심방벽의 혈전 형성 예방 26

그림  심방조동

3) 방실접합부(AV junction)에서 발생하는 부정맥

▶ 방실결절(AV)과 히스다발(His bundle)에서 발생하는 부정맥

(1) 방실접합부 리듬(junctional rhythm)

① 동방결절이 심박조절의 기능을 못하는 경우 방실결절이 그 기능을 대신 수행하는 것

② 방실결절의 생리적 심박조절수인 40∼60회/분의 심박동수 나타냄

•심전도상 특징

-심박동수: 40∼60회/분, 리듬 규칙적

-P파: 방실결절 조기수축 시의 P파와 동일한 특징

-QRS파: 방실접합부 이후의 전도는 정상이므로 QRS파는 정상

-전도: 심장수축자극이 방실접합부에서 시작하여 심방으로 역행 전도, 방실접합부 이후의 전도는 정상

•치료

-일반적으로 치료는 필요하지 않음

-심박출량 저하로 인한 증상 나타나면 아트로핀(atropine), 도파민(dopamine) 투여

-필요시 심박동기 삽입

(2) 방실결절 전도장애(atrioventricular conduction defect = 방실블록, AV block)

▶ 동방결절에서 시작한 심장수축자극이 방실결절에 도달한 후 히스다발로 전도가 지연되거나 차단되는 것

▶ 전도장애의 정도에 따라 제1도, 2도, 3도 방실블록으로 구분

① 1도 방실블록(first degree AV block)

•전도폐쇄가 아닌 전도 지연

•동방결절에서 시작된 심박조절자극이 방실결절에 정상적으로 도달하나 방실결절에서 히스다발로의 전도가 지연되는 현상

•심전도상 특징

-P–R 간격이 정상보다 지연으로 나타남

-심박동수 60∼100회

•원인

-우측 관상동맥폐색으로 인한 방실결절성 허혈, 저칼륨혈증, 고칼륨혈증, 디기탈리스(digitalis), 베타차단제, 칼슘통로차단제 복용 시

•증상

-대부분 증상 없음

•치료

-증상 없으면 치료 불필요함

-느린맥박과 동반 시 산소 투여, 방실전도 촉진을 위해 아트로핀(atropine) 투여

그림  방실접합부 이탈리듬

•동방결절에서 온 전기적 자극이 방실결절에서 심실로 전달되지 않고 때때로 차단되는 것. 맥박이 한 번씩 건너뜀을 느낌

•종류: 모비츠(Mobitz) I 형, 모비츠(Mobitz) II 형으로 구분

•모비츠(Mobitz) I형

-심전도: 심방수축(정상) ＞ 심실수축, P–R 간격 지연, P파 후 QRS파 한 번씩 누락, 리듬 불규칙

-주로 일시적이고 가역적, 일반적으로 증상 없으면 치료 필요 없음

•모비츠(Mobitz) II형 20

-심전도: 때때로 P파 다음에 QRS파 볼 수 없음

-원인: 전중격 심근경색, 류마티스성 심장질환, 전도체계의 퇴행성 질환

-증상: 느린맥박 심하면 심박출량 감소 증상 나타남

-치료: 증상 있는 경우 산소투여, 심박동기 삽입

그림  2도 방실블록, Mobitz I

 ③ 3도 방실블록(third degree AV block) 17

•완전 심장블록(complete heart block)이라고도 함

•동방결절에서 오는 모든 자극을 방실결절이 완전히 차단하여 심방과 심실이 따로 수축

•심전도상 특징 17

-심방수축수: 60∼100회/분, 심실수축수: 20∼40회/분

-P파: 정상, 규칙적으로 나타남

-QRS파: P파와 상관없이 느린 속도로 규칙적으로 나타남. 정상보다 넓어짐

•원인

-관상동맥질환, 심근경색증, 전도체계의 퇴행성 질환, 저산소증, 칼슘 침착에 의한 대동맥판막 협착, 울혈성심부전, 약물 부작용, 전해질 불균형, 심장수술 등

•증상

-심실의 자동 수축 속도가 20∼40회/분으로 심박출량 급격히 감소되어 주요 장기에 순환 감소 → 아담스–스토크스(Adams–Stokes) 증후군 발생 → 응급조치 필요

•치료

-에피네프린(epinephrine), 이소프로테레놀(isoproterenol) 투여, 영구 인공심박동기 삽입

그림  3도 방실블록

4) 심실에서 발생하는 부정맥

▶ 심실성 부정맥으로는 심실조기수축·심실빈맥·심실세동·심정지 등

▶ 직접적인 심박출 장애 발생으로 생명을 위협하므로 응급조치 필요

(1) 조기심실수축(premature ventricular contraction, PVC) 16 18 21 24

① 동방결절에서 정상수축 내보내기 전 심실 내 흥분된 세포가 심실을 직접 수축시킴으로써 발생

② 부정맥 중 가장 흔하며, 건강한 사람에게서도 볼 수 있음

•심전도상 특징 18

-심박동수: 60∼100회/분

-P파: 보이지 않음

-QRS파: 파형이 넓어지고(0.12초 이상) 변형된 모양

-리듬: 조기수축의 박동을 제외하면 규칙적

•원인

-심근경색증(가장 흔한 원인), 울혈성심부전, 만성저산소증

-디기탈리스(digitalis), 카테콜아민, 교감신경자극제 등의 약물 복용

-흡연, 음주, 카페인 등 심장 자극물질 섭취 시

-전해질 불균형, 빈혈, 감염, 외상, 수술, 심한 빠른맥박이나 느린맥박 시

•증상

-대부분 무증상

-심계항진, 흉부 불편감

-말초맥박 약해지거나 사라짐

•치료

-심질환 없이 무증상인 경우 특별한 치료 불필요

-심근경색증 있는 경우 심근 진정효과가 있는 약물인 리도카인(lidocaine) 투여, 산소 공급, 심장 모니터링

-프로카인아미드(procainamide), 퀴니딘(quinidine), 프로프라놀롤(propranolol), 마그네슘황산염(magnesium sulfate) 등 투여

-저칼륨혈증이 원인인 경우 칼륨 투여

•위험한 PVC(심실세동 예고) 14 16 21

-1분에 5회 이상의 PVC가 있는 경우

-다양한 형태로 나타나는 경우

-3개 이상 연이어 발생하는 경우

(2) 심실성 빈맥(ventricular tachycardia, VT) 21 22

① ‘V–tach’이라고도 하며 불안정한 심실 기외수축이 반복적으로 나타나는 것

② 심장의 자동성이 증가하거나 재진입(reentry) 기전에 의해 나타남

③ 심실 기외수축이 3회 또는 그 이상 나타나는 것

④ 심실세동으로 진행, 심장질환자에게는 극히 위험하므로 응급조치 필요

•심전도상 특징 21

-심박동수: 140∼250회/분, 리듬 규칙적

-P파: QRS파에 묻혀서 보이지 않음

-QRS파: 넓어짐(0.12초 이상)

-전도: 심실의 한 세포가 흥분해 빠르게 반복하여 심실이 수축

•원인

-허혈성심질환, 심근경색증, 저칼륨혈증, 심근증, 저마그네슘혈증, 판막질환, 심부전

-약물 부작용, 저혈압, 심실동맥류 등

•치료 및 간호 21 22

-지속성 심실빈맥 있으나 상태 안정된 경우: 산소 투여, 심전도 검사 시행, 아미오다론(amiodarone), 리도카인(lidocaine) 등 투여, 전기적 심장율동전환술 시행

-맥박 있는 불안정성 심실빈맥인 경우: 응급으로 심장율동전환술 시행, 산소와 항부정맥제 투여

-맥박이 없는 심실빈맥인 경우: 즉각 제세동술 실시, CPR 시행, 기도관리, 산소 공급, 에피네프린(epinephrine), 바소프레신(vasopressin), 항부정맥제[아미오다론(amiodarone)], 마그네슘황산염(magnesium sulfate) 등 투여

그림  조기심실수축 15 21 24

그림  심실성 빈맥

(3) 심실세동(ventricular fibrillation, VF) 23

① 심실이 빠르고 비효과적으로 떨리는 상태

② 심실근육세포가 빠르고 불규칙하게 흥분해 심실이 효과적으로 수축하지 못하여 심박출을 전혀 못하게 됨

•심전도상 특징 23

-파형을 구분할 수 없으며, 극도로 불규칙적이고 모호한 곡선 보임

•원인

-급성심근경색증 시 흔히 나타남

-저칼륨혈증, 저마그네슘혈증, 출혈, 항부정맥제제 사용, 심실상부 빈맥, 쇼크, 수술, 외상

•증상

-의식상실, 맥박소실 및 무호흡 상태, 혈압 측정되지 않음

-즉시 치료 안 하면 수 분 내 사망 가능

•치료 16

-우선적으로 전기충격요법 시행: 제세동(defibrillation)

-제세동 직후 리도카인(lidocaine), 에피네프린(epinephrine), 아미오다론(amiodarone), 마그네슘(magnesium sulfate), 중탄산나트륨 투여(제세동의 효과를 증가시키기 위함)

-즉각적인 제세동이 불가하다면 CPR

(4) 심정지(cardiac arrest): 심장의 박동이 멈춘 상태 17

① 심전도상 특징

일직선으로 나타남(심장의 전기적 활동 없고 심박조절세포들의 불능상태)

② 원인

심근경색증, 외상, 익사, 전기적 충격, 약물 과용, 과민반응 등이 심부정맥(심실세동 등)을 유발, 적절한 치료를 하지 않는 경우 심정지 발생

③ 증상

•의식 소실, 무호흡, 경동맥 맥박 소실, 입술과 손톱의 청색증, 혈압 측정 안 됨

•동공 산대(심정지 후 45초 지나면 산대 시작, 2분 후 고정)

④ 치료

•즉시 CPR 및 제세동 시행 17

•약물요법 시행: 에피네프린(epinephrine), 아트로핀(atropine) 등

그림  심실세동

그림  심정지

5) 각블록(bundle branch block, BBB): 심실전도장애

① 조직의 손상으로 인해 히스다발의 좌우 가지 중 어느 한 곳으로의 전도가 차단된 것

② 우측 차단: 우각블록(right bundle branch block, RBBB)

③ 좌측 차단: 좌각블록(left bundle branch block, LBBB)

④ 건강한 측 심실전도 끝낸 뒤 차단된 측 심실로 전도 진행되어 심실수축 소요시간 연장됨

•심전도상 특징

-정상 동성리듬과 같음

-QRS파가 넓어지고(0.12초 이상 지연) 독특한 모양을 보임(각 심실이 독립적으로 수축하므로)

•원인

-선천성 심장질환, 심실비대, 만성 관상동맥질환, 심근경색증, 디기탈리스(digitalis) 중독 등

•증상 및 치료

-특별한 증상은 없어 치료가 필요 없으나, 인공심박동기가 필요한 경우도 있음

그림  우각블록(RBBB)

4. 부정맥의 치료

▶ 약물요법, 미주신경자극법, 인공심박동기, 심장율동전환술, 심폐소생술, 제세동술 및 카테터 절제술 등

1) 약물요법

(1) Class I 항부정맥제

① 퀴니딘(quinidine), 프로카인아미드(procarnamide), 리도카인(lidocaine) 등

② 세포막 안정제제, 기외성 수축 기전 일으키는 부위의 자동성을 감소시킴(빠른맥박, 세동 치료)

(2) Class II 항부정맥제

① 프로프라놀롤(propranolol), 에스몰롤(esmolol), 메토프롤롤(metoprolol) 등

② 베타교감신경 자극 관련 부정맥 조절, 심박수와 전도속도 감소(빠른맥박, 조기수축 치료)

(3) Class III 항부정맥제

① 아미오다론(amiodarone), 브리틸리움(bretylium) 등

② 재분극, 허혈세포의 활동전압기간 지연(빠른맥박, 세동 치료)

(4) Class IV 항부정맥제

① 베라파밀(verapamil), 딜티아젬(diltiazem), 니페디핀(nifedipine) 등

② 탈분극 동안 세포로의 칼슘의 유입방해 자동성 감소(빠른맥박, 조동, 세동 치료)

(5) 기타 항부정맥제

① 디곡신(digoxin): 미주신경자극 → 방실결절의 전도 지연(빠른맥박, 세동 치료)

② 아트로핀(atropine): 부교감신경 및 미주신경 억제제(느린맥박 치료)

③ 아데노신(adenosine): 재진입 경로 방해 → 방실결절의 전도 지연(빠른맥박 치료)

④ 마그네슘황산염(magnesium sulfate): 심실빈맥, 심실세동 치료

(6) 응급심장 약물

① 에피네프린(epinephrine): 심장마비 시 우선 사용, 교감신경 자극으로 심장수축력 증가

② 바소프레신(vasopressin): 강력한 혈관수축작용(심실세동, 심실빈맥 시)

③ 도파민염산염(dopamine hydrochloride): 베타교감신경 효과, 심장수축력 증가

④ 도부타민염산염(dobutamine hydrochloride): 베타교감신경제제, 심장수축력 증가

⑤ 노르에피네프린(norepinephrine): 혈관 수축, 관류압 증가, 알파 교감신경효과

⑥ 중탄산염나트륨(sodium bicarbonate): 고칼륨혈증 있는 환자의 심장마비 시 사용(인슐린과 calcium chloride와 함께 투여)

⑦ 염화칼슘(calcium chloride): 저칼슘혈증이나 고칼륨혈증 시, 칼슘통로차단제의 독성 치료 시 사용

2) 미주신경자극법(vagal maneuver)

① 동방결절과 방실결절의 미주신경의 자극을 유도하여 심실상부 빈맥을 해결하는 방법

② 종류: 경동맥 마사지와 Valsalva maneuver

3) 인공심박동기(artificial pacemaker)

▶ 심박동수를 유지하기 위해 심장근육에 반복적인 전기적 자극을 제공하는 기구

(1) 적응증

약물요법에 반응하지 않으며 증상을 동반하는 만성 혹은 재발성 부정맥

(2) 기능

심장의 동방결절에 위치한 생리적인 심박조절자가 제 기능을 하지 못할 때 대신해 심장박동을 시작해 주는 기능 수행

(3) 구성

전류를 저장하고 있는 전원(pulse generator) 부분, 심장에 직접 자극을 가하는 전극도관(electrodes)으로 구성

 

그림  영구적 인공심박동기

(4) 종류

① 삽입 형태에 따른 종류: 경정맥형(심내막형), 경흉부형(심외막형), 체외인공심박동기

② 사용 기간에 따른 종류: 일시적 인공심박동기, 영구적 인공심박동기

③ 일시적 인공심박동기

•리듬이 안정될 때까지 단기간 적용 또는 영구 인공심박동기 삽입 전 적용(필요시 영구형으로 교체)

•심박동 발생기(pace generator): 외부

•전극: 우심방, 우심실

④ 영구적 인공심박동기

•2, 3도 방실블록에서 심한 느린맥박, 약물로 조절 안 되는 빈맥인 경우 적용

•심박동 발생기: 오른쪽 쇄골 밑에 터널

•전극: 우심방, 우심실

(5) 인공심박동기 삽입 전후 환자 간호 22

① 삽입 전 간호

•시술 8시간 전부터 금식

•심전도, 출혈 및 지혈검사, 흉부 X선 검사 시행

•응급상황 대비, 탈수 예방을 위해 수액 정맥 주입

•처방된 심장약물 및 진정제 투여

•전원 삽입부위의 피부 준비 시행

•불안수준 사정, 시술에 대한 설명 시행

② 삽입 후 간호 22

•전원 삽입부위의 출혈, 감염 증상 관찰

•전극도관에 의한 심근 천공으로 기흉, 혈흉, 천공, 심장압전 발생 관찰

•ECG 관찰(심박동기 기능 확인)

•전선의 위치 이탈 확인(심전도 파형 변화, 횡격막 자극에 의한 딸꾹질)

•48시간 침상안정 및 관절수동 운동 권장

•전원 삽입부위 팔 24시간 동안 움직임 제한

•첫 6시간 동안 얼음찜질하여 통증과 부종 경감

•48시간 동안 아스피린이나 헤파린 투여 금지

(6) 환자 교육 18 22 24

① 활동 허용범위: 시술 후 6주간 무거운 물건 들기, 과격한 신체활동 등 금지

② 매일 1분씩 맥박 측정(요골동맥) 24

③ 인공심박동기의 기능부전 증상을 교육하고 즉시 보고(맥박수 감소, 불규칙한 맥박, 현기증, 실신, 발적과 종창 등)

④ 투여 약물의 정보 제공

⑤ 강한 자력 있는 곳 피하도록 교육

⑥ 전원 매몰부위 충격 받지 않도록 주의

⑦ 인공심박동기 ID카드는 항상 소지하도록 교육

⑧ 정기적인 검진의 중요성 교육

⑨ 비행기 탑승 가능

⑩ 전자레인지 사용 가능

4) 심폐소생술(cardiopulmonary resuscitation, CPR) 14 26

(1) 정의

심정지나 심박동 이상 시 인공적으로 심장을 압박, 폐를 환기시킴으로써 회복 가능성을 최대화하고 뇌손상을 최소화하여 생명을 구하는 응급소생술

(2) 효과

산소 공급이 중단된 상태에서 10초가 지나면 의식상실 발생, 뇌세포의 생존시간은 4∼6분. 정확한 CPR 시 정상 뇌혈류의 20% 정도로 유지 가능하므로 심폐정지 후 즉시 CPR이 시작되면 수 시간 동안 심폐소생술이 계속 진행되어도 뇌기능 회복을 기대할 수 있음

(3) 환자 사정

심정지 후 가능한 빨리 3∼4초 이내에 대상자의 기도 및 호흡 사정

① 의식상태: 말하기, 가볍게 흔들기, 자극 주기

② 호흡: 가슴의 움직임 확인, 코로 숨 쉬는지 느끼기

③ 순환: 경동맥 촉지, 심장의 고동소리 듣기

④ 신경계: 동공 확대, 자세, 반사작용 확인

(4) 심폐소생술의 단계(2020년 지침)

① 흉부압박(circulation)

•경동맥의 맥박을 사정하고 경동맥의 맥박이 촉진되지 않을 경우 심장마사지 실시

•환자를 딱딱하고 평평한 바닥에 누임(앙와위)–환자를 침대에서 바닥으로 옮기지 않도록 권고함(2020)

•흉골의 중간하부에 두 손을 십자 모양으로 포개어 올려놓고 두 팔꿈치는 똑바로 펴서 시술자의 몸이 90° 각도로 대상자의 가슴 위에서 밑을 향하여 압박을 가함

•흉부압박은 성인의 경우 4∼5 cm의 깊이로 80∼100회/분 실시

•흉부압박 : 인공호흡 = 30 : 2

② 기도유지(airway)

•대상자의 얼굴을 위로 향하게 하고 머리는 옆으로 돌려서 구강과 기도에 있는 점액이나 이물 제거

•익수자는 폐에 흡인(aspiration)된 물을 제거시킴

•이물에 의한 기도폐쇄의 첫 치료조작으로서 등 두드리기를 한 후 기도폐쇄가 계속되면 복부 밀어내기를 권고함(2020)

•환자의 기도 유지를 위해 두부후굴 하악거상법(head tilt–chin lift maneuver) 시행

–두부후굴법(head tilt method): 머리를 뒤로 젖히는 방법

–하악거상법(chin lift method): 대상자의 턱을 들어 올리면서 이마를 눌러주면 머리가 뒤로 젖혀지면서 기도가 열림

•Neck lift method는 trauma 환자에게 경추손상을 유도할 수 있어 사용하지 않음

③ 인공호흡(breathing) : 일반적으로 구강대 구강법(mouth to mouth ventilation) 시행

구조자의 상체가 압박부위의 바로 위쪽에 위치하도록 하며, 팔꿈치를 곧게 펴고 손가락이 대상자의 흉곽에 닿지 않도록 주의한다. 

그림  흉부압박 시 구조자의 자세 

그림  심폐소생술과정

(5) CPR의 합병증

늑골골절, 흉골골절, 늑연골 분리, 간과 비장 파열, 기흉, 혈흉, 심장눌림증, 폐좌상, 지방색전 등 자발순환이 회복된 후 집중치료, 저체온요번(72시간 유지), 관상동맥질환에 대한 적극적인 중재, 혈당조절 등의 통합치료 26

※ 생존사슬(chain of survival)은 심장정지가 발생한 사람의 생명을 구하기 위해 실행되어야 하는 가장 중요한 요소의 연결고리이다. 심장정지가 발생했을 때 생존사슬의 각 요소가 효과적으로 실행되면 심장정지 환자의 생존 가능성이 커진다. 그림  병원 내 심장정지 생존사슬

5) 전문 심장응급치료(advanced cardiac life support, ACLS)

① 응급치료용품 카트 도착 후의 심정지 치료

② 심장모니터 시행

③ CPR 계속하면서 심실세동이나 심실빈맥 시 제세동 실시

④ 제세동 후 다시 CPR 실시

⑤ 인공기도관 삽관 후 ambu bag으로 분당 10∼15 L의 산소 공급(의료종사자는 심폐소생술 중 백마스크 또는 전문기도기 삽관 중 하나를 선택하도록 권고함–2020)

⑥ 정맥주사 라인 확보 후 응급약물 투여

⑦ 흡인장치 준비하여 자주 흡인을 시행하여 분비물 제거

⑧ 흉부압박은 대상자가 소생하거나 사망할 때까지 계속 실시

6) 제세동(defibrillation) 21 23

▶ 생명을 위협하는 부정맥을 제거, 심장흥분의 재진입 회로를 차단하며 동성리듬을 되찾기 위해 심장에 전류를 전달하는 응급시술

▶ 심장마비 후 제세동기 시행까지의 시간 경과가 환자의 생존을 결정하는 중요한 요소로, 심실세동이 6분 내 제거되면 생존 가능성 3배 증가

(1) 적응증

심실세동, 심실빈맥으로 인해 맥박이 없고 무의식일 때 시행 21 23

(2) 심실세동 과정 및 간호

① 제세동 전 간호

•심전도상에서 심실세동 확인

•맥박과 환자 반응 사정

•CPR 방송: 응급상황 알림

•환자 머리 수평으로 낮추고 앙와위 자세, 등 아래 딱딱한 판 넣음

•정맥주사 라인 확보(응급약물 투여 위함)

•환자 몸에 니트로글리세린 패치(nitroglycerin patch) 있으면 제거

② 제세동 시행 과정

•제세동기의 스위치 켜고 200 J에 맞춤

•유도전극판에 유도연고 바름(전도 증가 및 피부 화상 방지 목적)

•유도전극판 하나는 흉골 오른쪽 2번째 늑간, 다른 하나는 왼쪽 전방액와선 5번째 늑간에 놓음

•시술자 포함하여 모든 사람이 침대에 몸이 닿지 않게 떨어져야 함 23

•제세동 시행

그림  제세동기

③ 제세동 후 간호

•모니터와 맥박 확인

•심실세동 계속되면 300∼360 J로 다시 쇼크 가함

•제세동 성공 확인(심실세동 중지되고 동성리듬 회복)

•심장모니터링 지속

•산증 예방을 위해 중탄산나트륨(NaHCO3) 투여, 재발 방지 위해 리도카인(lidocaine) 주입

7) 심장율동전환술(cardioversion) 23 26

▶ 전기충격을 이용해 약물에 반응하지 않는, 잠재적 위험성이 있는 부정맥을 정상 동성리듬으로 전환하는 방법

▶ 제세동에 비해 소량의 전류를 심장으로 전달

▶ 전기적 충격은 환자의 QRS파와 동시에 주어지도록 동시 작동스위치를 설정(전기적 충격이 심실의 불응기간인 심실수축 직후에 주어지면 심실세포를 흥분시켜 심실세동 유발할 수 있으므로)

(1) 적응증

심방세동, 방실결절, 심실 등의 빠른맥박 시(발작성심방빈맥, 심방조동, 심실성빈맥 등) 23

(2) 심장율동전환술 과정 23 26

① 심장율동전환술 전

•심전도: 부정맥 형태 진단

•승낙서 받고 시술에 대해 설명

•침상 옆이나 심장검사실에서 실시

•부정맥 발생 대비 응급물품 준비

•디기탈리스(digitalis) 복용 시 48시간 전 투약 중지(시술 중 심실부정맥 유발 방지 위함)

•칼륨 대치요법 수행(저칼륨혈증으로 인한 부정맥 초래 방지)

•시술 전 항부정맥제제(퀴니딘, quinidine) 투여

•시술 전후 산소 공급

•6시간 전 금식, 정맥 주입

•디아제팜(diazepam) 정맥주사(불안 감소 위함)

② 심장율동전환술 중 26

•환자 상태에 따라 50∼200 J의 전류 세팅

•스위치를 켠 후 SYNC 버튼을 누르고 전극유도판에 윤활제 바르고 환자에게 부착

•침대에서 모든 의료인 물러난 후 전기충격 전달

③ 심장율동전환술 후

•즉시 심전도와 맥박 사정

•시술 후 2∼3시간 동안 심전도, 심박출량, 활력징후 관찰, 합병증 사정

•합병증 없고 정상 동성리듬 회복 시 다음날 퇴원 가능

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