[4] 허혈성심장질환(관상동맥질환, coronary artery disease)

1. 정의

① 심근에 산소와 영양분을 공급하는 관상동맥의 혈류장애로 나타나는 관상동맥질환

② 한국에서 사망률이 꾸준히 증가하는 추세(서유럽, 북미에서는 성인사망률 1위)

③ 식생활과 생활환경 변화에 따라 관상동맥의 죽상경화 때문에 발생

④ 종류: 협심증(관상동맥의 부분적, 일시적인 차단)과 심근경색(관상동맥의 완전한 차단)

2. 원인 및 위험요인 15 17 21 24

① 관상동맥 내에 죽상경화성 병변이 진행되어 혈관이 좁아지거나 폐쇄되어 발생

② 허혈성심장질환을 초래하는 위험요인은 크게 조절 가능한 요인과 불가능한 요인으로 분류

3. 병태생리

1) 허혈성심장질환의 주요 원인: 죽상경화증

① 죽상경화증: 동맥벽에 콜레스테롤·지방이 축적되어 대동맥, 뇌동맥, 관상동맥에 흔히 나타나는 폐쇄성 동맥질환

② 죽상경화증 유발요인: 혈관 내피세포의 손상, 동맥내벽에 지질과 콜레스테롤 침착

2) 측부순환(collateral circulation)

① 막힌 혈관 주위로 혈관을 만들어 새로운 혈액통로가 형성되는 것

② 관상동맥에 동맥경화성 플라크가 생겨 장기간에 걸쳐 서서히 폐색되면 막힌 혈관 주위로 새로운 혈액통로 생성(측부순환) → 심근에 적절한 혈액과 산소 공급 가능

③ 갑자기 관상동맥이 막힌 경우 측부순환 생성될 시간이 부족하여 동맥혈류 감소, 허혈이나 경색 유발(예 관상동맥 경련)

 

그림  관상동맥의 죽종 진행과정

4. 종류

1) 협심증(angina pectoris) 15 16 18 20 22 23 24 25

▶ 심근의 산소요구량과 관상동맥의 산소공급량 사이의 일시적 불균형으로 초래

▶ 허혈은 단기간, 심근조직에 영구적인 손상은 없음

(1) 종류

① 안정형 협심증 25

•특성

-힘든 일을 오래 계속했을 때 흉부 불편감 느낌

-흉통 15분 이내

-약간의 활동 제한 특성

-휴식이나 니트로글리세린에 의해 완화

•병인

-심근허혈

-죽상경화증

•심전도(EKG) 15 16 18 20

-정상

-흉통 당시 ST분절 하강 가능성 있음

•심장효소

-정상

•유발인자

-식사 후, 추운 날씨 노출, 운동(운동 전 NTG 복용) 등 25

② 불안정형 협심증 18

•특성

-휴식 시나 작업 시 흉통

-활동 제한

-최대 15분 이상 지속

-휴식이나 NTG에 의해 완화되지 않음

-빈도, 강도 점차 증가

-20∼30% 정도가 1년 이내 심근경색으로 진행

•병인

-관상동맥의 죽상경화성 플라크 파열

•심전도(EKG) 15 16 18 20

-정상 혹은 ST분절 하강

-T파 역전

•심장효소

-정상

•유발인자

-운동, 안정 시

③ 이형성 협심증

•특성

-비특이성 협심증

-통증시간 길고, 신체활동과 무관

-특정 시간대에 발병

-흡연이 가장 큰 원인

-5∼10분 이내 호전

•병인

-관상동맥의 경련

•심전도(EKG) 15 16 18 20

-흉통 당시 ST분절 상승 22

•심장효소

-대개 정상

-드물게 상승

•유발인자

-음주, 과호흡

(2) 원인 17

① 심근의 산소공급 저하

•혈관요인: 죽상경화증, 정서적 긴장, 흡연, 추위, 관상동맥염, 감염 17

•순환요인: 척추마취, 항고혈압제 사용, 혈액손실, 대동맥 판막협착증, 대동맥 폐쇄부전증

•혈액요인: 빈혈(anemia), 저산소혈증, 다혈구혈증(polycythemia)

② 심박출량의 증가로 인한 심장부담 증가

•운동, 정서, 과음, 과식, 갑상샘항진증(hyperthyroidism)

③ 심근의 산소요구량 증가

•심근비대, 대동맥 판막폐쇄부전증, 대동맥 판막협착증, 격한 운동

(3) 증상

그림  협심통의 위치

(4) 치료

① 약물요법 18 20 22 23

② 경피적 관상동맥성형술(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA) 14 22 23

•약물에 반응하지 않는 관상동맥질환에 적용하는 비수술적 방법

•주로 협심증으로 인한 흉통의 강도와 빈도 감소시키기 위해 실시

③ 관상동맥우회술(coronary artery bypass graft, CABG)

협착된 관상동맥 원위부에 요골동맥, 복재정맥, 내유선동맥이나 합성재료를 이식하여 심근에 혈액 공급해주는 수술

(5) 간호중재

① 심근허혈과 관련된 통증 조절

•통증사정(통증의 특성, 강도, 위치, 지속시간 등)

•활력징후 측정

•통증완화 약물: 니트로글리세린, 아스피린 등

•발작 시작되면 흉통 사라질 때까지 휴식

•필요시 심전도 검사 시행

•처방된 산소요법 시행

② 니트로글리세린(NTG) 자가투여법 교육 24

•운동 전, 식사 전, 정서적 스트레스 받는 상황, 성행위 전에 설하 투여

•니트로글리세린(NTG)은 축적 작용이 없으므로 필요시 복용

•니트로글리세린(NTG)은 항상 휴대, 햇빛이 없고 건조한 곳에 보관, 갈색 병에 담을 것

•복용 시 작열감 감소한 경우 또는 매 3∼5개월마다 약 교체(유효기간)

•약이 녹을 때까지 타액 삼키지 않도록 교육

•복용 후 3∼4분 지나도 효과가 없거나 3회 투여한 후에도 통증이 지속되면 의사에게 알릴 것

•부작용: 두통, 저혈압, 현기증, 실신, 구역, 구토, 피부 발적 등 설명 → 두통 시 아세트아미노펜(acetaminophen) 투여

③ 협심증 악화 및 위험요인의 조절 교육 17

•과식, 과음, 흡연, 찬 기후, 운동, 긴장, 피로 등의 유발인자 노출 피하도록 교육

•비만의 조절, 변비 예방을 위한 고섬유식 권장, 저지방 저염 식이

•규칙적 운동(관상 순환 증진) 및 금연에 대한 교육

2) 심근경색(myocardiac infarction, MI)

▶ 관상동맥 폐색으로 심근 혈류가 갑자기 차단되어 심근에 괴사를 일으키는 질환

▶ 죽상경화증의 가장 심각한 합병증

▶ 종종 심장발작(heart attack) 야기 → 허혈성심질환의 마지막 단계

(1) 원인

① 관상동맥의 죽상경화, 플라크의 파열, 혈전, 혈류 폐색

② 관상동맥경련, 혈소판 응집, 동맥내벽의 색전 등

③ 심장으로 가는 산소의 80∼90%가 갑자기 심하게 감소할 때 발생

④ 허혈 발생 시 일정 시간 내 혈류 회복되지 못하면 심근조직의 손상과 괴사, 경색 초래

(2) 경색 과정 및 생리적 반응

경색은 즉각적으로 일어나지 않고 수 시간에 걸쳐 진행

(3) 위치에 따른 심근경색의 분류

① 좌측전하동맥(LAD) 폐색

•전벽 또는 중격 심근경색 발생

•전벽 심근경색 시 사망률 25%, 좌심실부전과 심실부정맥 초래

② 회선동맥(circumflex coronary artery) 폐색

후벽, 측벽 심근경색, 동성부정맥 발생

③ 우측관상동맥(RCA) 폐색

하벽의 심근경색 발생

(4) 임상증상 14

① 흉통

•기전: 혈전성 폐색 → 심근의 완전한 혈액공급의 차단 → 심근의 국소빈혈 부위에 산화되지 않은 대사산물 축적 → 신경의 말단부 자극 → 통증 발생

•통증 지속시간: 30분 이상

•휴식이나 니트로글리세린(nitroglycerin)으로 완화되지 않음

•양쪽 가슴 쥐어짜는 듯한 분쇄성 통증(crushing pain)

•가슴, 상복부, 턱, 등, 팔 등으로 방사

② 동반 증상

•구역, 공포, 불안, 부정맥, 피로, 상복부 불편감, 가쁜 숨

•다한증: 미주신경 반사에 의해 발생

•호흡곤란: 심근경색으로 좌심실부전 초래되고 폐울혈 생겨 발생

•심장효소 상승

◈ 협심증과 심근경색증의 통증 비교 24

① 협심증

•흉골하부의 가슴 통증

•왼팔 쪽으로 방사통

•운동이나 스트레스 상황에서 나타남

•니트로글리세린 복용 또는 휴식으로 완화

•통증 지속시간: 15분 이내

•동반되는 다른 증상이 없음

② 심근경색증

•흉골하부의 압박감

–왼팔과 등, 턱으로 방사

–원인 없이 보통 아침에 나타남

–마약성 진통제에 의해서만 완화

–통증 지속시간: 30분 이상

•동반되는 증상: 구역, 다한증, 호흡곤란, 공포, 불안, 부정맥, 피로, 상복부 불편감, 숨가쁨

•심장성 쇼크 발생 가능성

(5) 진단검사 16 21 22

① 혈액검사

② 심전도(ECG) 17 18 20 21 23

심전도상의 특징적인 변화(ST분절 상승, T파 역전, 비정상적인 Q파) 20 23

 

그림  심근경색과 심전도 변화

그림  T파와 Q파의 변화

③ 기타 검사

•심근관류 영상(myocardial perfusion image, MPI)

-Thallium 스캔은 동위원소의 영상을 통해 협심증, 심근경색과 관련한 허혈이나 괴사조직 확인하는 검사

-Thallium이 흡수되지 않은 영역을 cold spot이라고 하며, 허혈이나 경색 의미

•관상동맥촬영술(coronary angiography, CAG)

-심장에 카테터를 삽입하고 조영제를 주입하여 관상동맥 촬영, 정확한 손상부위나 범위를 확인하는 검사

-경피적 관상동맥성형술(PTCA)이나 관상동맥우회술(CABG) 시행을 결정하기 전에 실시

•심초음파

-심근벽 운동의 이상 유무 및 경색의 크기 확인

-경색이 오지 않은 심근의 수축력 관찰하여 심근의 구혈률을 구할 수 있음

(6) 치료 18 20 21 22 23 24 25

① 통증 조절: 통증을 완화하면 심근의 산소공급이 증가되고 산소요구도가 감소

② 조직관류 증진: 혈전용해요법 14 15 22 

•완전 심근괴사되기 전 관상동맥(coronary artery)에 형성된 혈전을 용해, 심근의 재관류 시도

•사용 약물: 스트렙토키나아제(streptokinase, SK), 유로키나아제(urokinase, UK), 조직플라즈민활성제(tissue plasminogen activator, t–PA) 14 15 22

•정맥 내 주입 또는 심장도관술 동안 관상동맥 내로 주입

•발병 후 6시간 내 투여해야 효과적

•효과: 혈전이 용해되어 관상동맥이 열리면 흉통이 소실, ST분절이 하강됨

•혈전용해제 투여 시 출혈 가능성이 있으므로 출혈성 경향이 있는 환자는 치료 대상에서 제외

•아스피린: 폐색부위의 혈소판 응집 예방(평생 투여)

③ 경피적 관상동맥성형술(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA) & 스텐트 삽입술(PCI): 혈전용해와 함께 시행

•적응증

– 1~2개 이하 관상동맥이 좁아진 경우, 죽종 형성부위가 작고 칼슘이 침착되지 않은 경우 효과적

•시술방법

– 대퇴동맥, 요골동맥 통해 관상동맥 내로 풍선달린 카테터 삽입 → 풍선을 협착된 부위에 위치한 후 혈관 촬영하여 협착 정도 확인 → 풍선을 부풀려 협착된 관상동맥을 확장시킴

•시술간호 14 22 23 26

– 혈전 예방 위해 헤파린 투여, 관상동맥 경련 예방 위해 나이트로글리세린(nitroglycerin) 투여

– 시술 후 심장모니터링 통해 합병증 관찰

– 시술 후 6시간 동안 안정, 삽입부위 사지 굴곡시키지 않도록 주의, 양쪽 발등동맥 맥박 확인 26

– 출혈 예방 위해 카테터 삽입부위 모래주머니 압박

– 조영제 배설 위해 수분섭취 권장

•합병증

– 혈관분리, 혈관폐쇄, 관상동맥 경련, 관상동맥 재협착 등

④ 관상동맥우회술(coronary artery bypass graft, CABG): 경피적 관상동맥성형술(PTCA)이 부적합한 관상동맥인 경우 시행

•적응증

– 약물요법으로 치료되지 않는 협심증, 불안정형 협심증, 급성 심근경색증, 판막질환, 심인성 쇼크, 피부경유관상동맥성형술(PTCA) 실패 또는 부적합한 환자 등

•수술 전 간호

– 수술 전 디기탈리스(digitalis), 이뇨제, 아스피린(aspirin), 항응고제 투여 중지

– KCl 투여

– 처방약물(베타차단제, 칼슘통로차단제, 항부정맥제, 항고혈압제) 투여

– 수술 전 예방적 항생제 투여

•수술방법

– 전신마취 후 체외순환을 사용하는 심장수술

– 관상동맥에 요골동맥, 복재정맥, 내유선동맥 중 선택하여 이식

•합병증

– 심부정맥, 수분전해질 불균형, 저체온증, 고혈압, 저혈압, 출혈, 심장눌림증 등

⑤ 활동지속성 증진

◈ 관상동맥질환 재활단계

① 1단계: 병원

•병원 입원기 동안 수행한다.

•협심증이나 심근경색증의 중증도에 따라 활동수준을 계획한다.

•처음에는 침대나 의자에 앉고, 관절운동을 수행하며, 자가간호(면도나 세수 등)를 하고, 점차적으로 복도를 걷거나 허용된 범위에서 계단을 오르도록 한다.

•흉통, 불안, 부정맥과 합병증 관리에 초점을 두고 집중한다.

② 2단계: 초기재활

•퇴원 후에 시작한다.

•일반적으로 2~12주 정도 수행하며 외래에서 관리한다.

•활동수준은 심장재활팀의 감독 아래 심전도 모니터링을 통해 점차적으로 증가시킨다.

•심장재활팀은 가정에서 수행할 신체적 활동(걷기 등)을 제시한다.

•위험요인을 감소시키는 정보를 제공한다.

③ 3단계: 후기재활

•장기간 유지하는 프로그램으로 계획한다.

•신체활동프로그램은 집, 운동장 혹은 재활센터에서 하도록 설계한다.

•여생 동안 치료적 생활양식의 변화를 실천하도록 습관을 형성한다.

•신체상태를 지속적으로 모니터링한다.

(7) 간호중재 20

① 활력징후 측정: 특히 혈압 체크

② I/O 점검: 핍뇨 관찰

③ 폐색전 예방운동: 팔다리 운동

④ 침상 변기 사용, 대변완화제 투여

⑤ 심전도 관찰: 조기심실수축 여부 관찰

⑥ 반좌위

⑦ 일반적 활동 수준 20

(8) 심근경색증의 합병증 및 간호 16 19 20

① 부정맥 16

•심근경색 환자의 가장 흔한 사망 원인: 심실성 빈맥, 심실세동 등 심실성 부정맥. 급성 심근경색증 환자의 40∼50%는 초기 부정맥으로 사망

② 심인성 쇼크(cardiogenic shock) 19 20

•심장의 심한 펌프기능 장애로 심근의 수축력과 심박출량의 감소로 쇼크 발생

•수축기 혈압이 80 mmHg 이하로의 저하, 발한, 빠른맥박, 매우 불안정하고 차고 축축하며 회색빛의 피부색

•도파민(dopamine), 도부타민(dobutamine), 혈관확장제 사용, 풍선펌프(IABP)를 설치하여 순환 증진

③ 심부전과 폐수종

•심근허혈로 인해 심장수축력 감소하여 발생

•수분을 제한하고 저염식이를 제공하여 울혈성심부전 예방

④ 폐색전증

•장기적인 부동으로 인해 정맥의 혈전이 이동하여 폐동맥 막음

•주증상: 빠른호흡, 호흡곤란, 흉통, 수포음, 기침, 청색증, 불안, 발한, 기절

•팔, 다리 운동으로 예방

(9) 심근경색증 환자의 퇴원교육 15 22 24

① 금연, 보완요법, 혈압관리, 혈당관리, 체중관리, 스트레스 관리 등

② 활동범위: NTG 항상 소지, 운동 전·중·후 맥박 측정, 맥박이 분당 20회 이상 증가하거나 호흡곤란, 흉통, 현기증이 있으면 운동을 중지, 매주 세 번 걷기, 지나친 긴장 초래하는 활동 피하기(들어올리기, 팔굽혀펴기, 위로 들어올리기, 무리한 배변 시도 등)

③ 식이: 콜레스테롤 조절, 저염식이, 칼륨과 마그네슘 섭취

④ 약물: NTG 항상 소지, 3~5개월마다 교체, 빛 차단 용기에 보관 등

⑤ 성생활: 휴식을 잘 취한 아침시간, 운동이나 식사 후 1시간 30분 정도 경과 후에 계획

⑥ 흉부 불편감 관리: NTG 사용(5분 후 완화되지 않으면 5분 간격으로 총 3번 반복 → 완화되지 않으면 병원 방문), 흉통이 있으면 활동을 멈추고 앉거나 눕기, 병력을 나타낸 팔찌나 목걸이 착용

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