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[1] 조현병 스펙트럼장애 및 기타 정신병적 장애(schizophrenia spectrum and other psychotic disorder)
1. 조현병 스펙트럼장애 및 기타 정신병적 장애의 종류(DSM-5-TR)
1) 조현병(schizophrenia)
① 망상, 환각, 혼란된 언어, 심하게 혼란된 또는 긴장증적 행동, 음성증상(감정표현 감소나 무의지증) 중 2개 이상이 1개월 중 상당 기간 지속되며 6개월 이상일 때
② 직업, 대인관계, 개인위생 등의 기능수준이 병전에 비해 현저하게 감소한 경우(아동기나 청소년기: 대인관계, 학업, 활동 기능에서 기대 수준에 도달하지 못함)
2) 단기 정신병적 장애(brief psychotic disorder)
망상, 환각, 와해된 언어 및 행동, 긴장행동 중 최소 1개가 나타나며, 1개월 이내 모든 증상이 없어지고 정상적으로 기능하는 경우
3) 조현양상장애(schizophreniform disorder)
조현병과 유사한 증상을 보이며, 증상이 지속된 기간이 1개월 이상 6개월 이내인 경우
4) 조현형(성격)장애(Schizotypal (Personality) Disorder)
① 조현병의 병전 성격
② 인지, 지각의 왜곡 및 기이한 행동
5) 망상장애(delusional disorder) 16 25
① 1가지 이상의 망상이 1개월 이상 지속될 때
② 사회적 · 직업적 기능은 유지
③ 심각한 지각장애 증상은 없음
④ 유형: 과대형(grandiose type), 피해형(persecutory type), 신체형(somatic type), 색정형(erotic type), 질투형(jealous type) 등
6) 조현정동장애(schizoaffective disorder)
조현병의 증상이 지속되는 기간에 기분장애(조증, 우울) 증상이 혼재하는 경우
7) 긴장증(catatonia)
① 다양한 정신장애의 경과 중 긴장증 증상이 있을 때
② 신경병리적 상태에 의한 긴장증 증상이 있을 때
③ 명시되지 않은 긴장증 증상이 있을 때
긴장증의 진단기준: 다음 중 3가지 이상 •혼미(정신운동성 활동 부재) •매너리즘 •강경증(중력에 반하는 자세를 수동적으로) •상동증 •납굴증(검사자에 의해 취해진 자세 유지) •초조 •함구증 •얼굴 찡그림 •거부증 •반향언어 •자세(중력에 반하는 자세를 자발적, 적극적으로) •반향행동 |
2. 조현병의 원인
1) 생물학적 요인
(1) 유전적 요인
[가족력에 따른 질병 발생률(일반인구 발생률 1%)]
•한쪽 부모가 조현병일 경우 자녀 발생률 15%
•양쪽 부모가 조현병일 경우 자녀 발생률 35%
•형제 · 자매가 조현병일 경우 다른 형제 발생률 10%(이란성 쌍생아 9∼15%, 일란성 쌍생아 40∼50%)
(2) 신경화학적 요인
신경전달물질(도파민, 세로토닌) 관련설
(3) 신경발달적 요인
•출생 전 산모의 영양불균형, 흡연, 음주 등
•출생 과정에서의 외상
2) 심리학적 요인
(1) 초기발달장애
Freud, Erikson, Sullivan 등의 발달이론에서 주장하는 발달과정 상의 문제
(2) 가족이론
Lidz의 결혼분파 또는 결혼왜곡, Bateson의 이중구속
3) 사회문화적 요인
낮은 사회 · 경제적 지위, 소수민족, 사회적 고립, 가족해체, 복잡한 생활환경 등
4) 스트레스 요인
개인이 지각한 신체적, 심리적, 사회적 스트레스 등
잠시 주목 | 투사(projection) → 조현병의 주요 방어기전 |
3. 조현병의 행동특성(증상)
1) 양성증상(positive symptom) 23
누가 봐도 이상한 생각, 말, 행동, 감정 등
(1) 망상
망상(delusion): 피해망상, 관계망상, 과대망상
(2) 환각
환각(hallucination): 환청과 환시가 대표적
(3) 와해된 언어(사고)
연상이 이완되고 사고가 빗나가거나 단절
→ 말비빔, 보속증, 음송증, 신어조작증, 반향언어 등으로 나타남
(4) 와해된 행동
① 정신운동성 흥분 또는 지연
② 기이한 자세, 긴장성 혼미, 납굴증, 반복적 상동행동, 기행증 등
2) 음성증상(negative symptom)
① 정상적인 정신기능의 결핍
② 억제된 감정표현(감정의 둔화, 무감동 14, 무쾌감), 무의욕, 주의력결핍, 한정된 사고 및 언어, 자발성 결여, 집중불능, 사회성 결여 등
3) 인지증상
정보를 이해하고 처리할 능력에 장애가 생기며, 주의집중과 기억력에 문제 있음
4) 기분증상
무감동(apathy), 양가감정(ambibalence), 부적절한 정서(inappropriate affect), 우울, 불안, 불쾌감, 자살, 사기저하 등
잠시 주목 | 무감동(apathy), 양가감정(ambibalence), 부적절한 정서(inappropriate affect) → 조현병의 주요 정서장애 증상 |
4. 조현병의 약물치료
1) 항정신 약물(Antipsychotic drugs)
구분 | 화학명(상품명) | 특징 및 부작용 |
전형 (dopamine receptor antagonist) | chlorpromazine(Thorazine) | •과도한 진정 •기립성 저혈압 17 •광선과민증 15 •EPS 부작용 15 20 이 심함 •항콜린성 부작용: 시력장애, 구강건조, 심계항진, 변비, 요정체, 초조, 불안 등 •경련발작 •독성 색소성 망막변증 |
haloperidol(Haldol) | ||
비전형 (dopamine–serotonin antagonist) | clozapine(Clozaril) 14 19 22 23 | •EPS 부작용 거의 없음 •무과립혈증(치명적) •최종선택약물 |
olanzapine(Zyprexa) 17 | Weight gain, 대사 장애 | |
risperidone(Rispedal) | •음성증상 및 정동장애 증상 조절 •성기능장애, weight gain | |
ziprasidone(Zeldox) | •QTC prolong – 임상적 문제 •성기능장애, weight gain •대사장애 부작용 없음 | |
quetiapine(Seroquel) | •간기능 장애 또는 심장질환자는 유의 •weight gain | |
aripiprazole(Abilify) | Dopamine partial agonist (적은 곳은 많게, 많은 곳은 적게) | |
amisulpride(Solian) | mesolimbic system의 Dopamine(D2) receptor에 작용 | |
sulpiride(Gommatil) | ||
decanoate: long–acting | haloperidol(Haldol) (1회/4주) | •EPS 부작용이 흔함. 급성 근긴장이상의 증상이 생기기 쉬움 • Sedation(+1), EPS(+3) |
risperidone(Consta) (1회/2주) | Sedation(+1), EPS(+1) | |
솜사탕 형태 | risperidone(Quicklet) | 약을 거부하는 환자에게 효과 있음 |
olanzapine(Zydic) |
|
잠시 주목 | 추체외로 부작용(extrapyramidal syndrome) 25 •도파민의 활성 감소로 나타나는 부작용 •급성근긴장이상, 정좌불능증, 파킨슨증상, 지연성운동이상증(tardive dyskinesia) ⇒ AIMS(abnormal involuntary movement scale)로 지연성 운동이상증의 부작용 확인 |
잠시 주목 | 무과립혈증 •clozapine 복용 시 18주 이내에 나타날 수 있는 치명적인 부작용 •발열, 인후통, 백혈구 감소증(leucopenia) → 혈액 검사상 WBC 감소 |
잠시 주목 | 신경이완제 악성증후군(neuroleptic malignant syndrome, NMS) • 신경이완제 약물치료 시작 후 2주 이내 또는 약의 용량을 증가시킬 때 흔히 나타남 • 고열(hyperthermia): 40℃ 이상 • 근육강직(muscle rigidity) • 다음 증상 중 5개 증상이 동시에 나타날 때 NMS라고 볼 수 있음 정신상태의 변화, 빠른맥박, 고혈압 또는 저혈압, 진전, 빠른호흡(tachypnea) 혹은 저산소증(hypoxia), 실금(incontinence), 발한(diaphoresis) 혹은 침과다증(sialorrhea), 백혈구증가증(leukocytosis), creatinine phosphokinase 상승, myoglobin 뇨증, 대사성 산증 * 배제 기준: 다른 약물로 유도된 질환이나 전신질환 혹은 정신질환은 제외 |
2) 항파킨슨 약물(antiparkinson drugs)
항정신약물의 추체외로 부작용 치료제
계열 | 화학명(상품명) | 특징 및 부작용 |
Anticholinergics | benztropine(Cogentin) 18 | 입 마름, 변비, 시야 흐림, 요 정체 |
trihexyphenidyl HCI(Artane) | ||
Antihistamines | diphenhydramine(Benadryl) | 입 마름, 변비, 시야 흐림, 요 정체 |
Dopaminergics | amantadine(Symmetrel) | 현기증, 불면, 과민성, 혼돈, 환각 |
Non–selective β–adrenergic blocking agent | propranol HCl(Pranol) | 설사, 구역, 구토, 변비, 식욕감퇴, 발기부전, 현기증, 불면, 피로감, 현기증, 단백뇨, 혈뇨 |
5. 조현병의 간호중재
1) NANDA-I(2024~2026, 13th), 정신간호진단(Psychiatric Nursing Diagnosis, PND)
유형 | 관련 질환 | 간호진단 |
조현병 스팩트럼 및 기타정신장애 | •망상장애 •단기 정신병적 장애 •조현양상장애 •조현형(성격)장애 •조현병 •조현정동장애 •긴장증 | •타인에 대한 폭력의 위험(Risk for other–directed violence) 22 •자살 가능성이 있는 자해의 위험(Risk for suicidal self–injurious behavior) •사고과정장애(Disturbed thought processes) * 감각지각장애: 청각/시각(Disturbed sensory perception: Auditory/Visual) * 사회적 고립(Social isolation) 23 •사회적 상호작용장애(Impaired social interaction) 20 •부적응적 대처(Maladaptive coping) •언어적 의사소통장애(Impaired verbal communication) 24 •자기돌봄 능력 감소(Decreased self–care ability syndrome) •비효과적 수면 양상(Ineffective sleep pattern) |
* NANDA–I(2024~2026, 13th)에는 해당 진단 없음
2) 간호목표
① 급성기 간호목표: 자신이나 타인을 해치지 않고 현실감이 생길 것이다.
② 유지기 간호목표: 치료지시의 자발적 수행으로 사회적응능력이 향상될 것이다. 16
3) 간호중재
(1) 타인에 대한 폭력의 위험/자살 가능성이 있는 자해의 위험(10%가 자살시도) 20
① 안전하고 보호적이며 조용한 환경조성
② 폭력 행동을 유도하는 망상 또는 환각의 내용을 확인
③ 행동계약 설정을 통해 자신 또는 타인의 생명에 위협적인 행동 예방 23
④ 자극에 민감하므로 지나친 자극 및 스트레스 금지
⑤ 불안과 분노감정의 처리를 돕는 프로그램(이완기법 또는 활동요법)을 계획
(2) 감각지각장애: 청각(환청), 시각(환시)
① 신뢰관계 형성
② 환각증상 사정: 혼잣말, 환각의 내용 및 위험정도 등 확인 21
③ 치료적 환경 유지: 환각으로 인한 자해 · 타해로부터 보호 15
④ 환각에 대한 심리적 중재: 환각으로 인한 불안한 감정은 수용 22
⑤ 환각대처기술: 전환전략(중지기법, 음악 듣기, 프로그램 참여 등)을 격려 18 25
⑥ 명확하며 구체적인 의사소통과 현실(환각은 현실이 아님)에 근거한 대화 19 20 26
⑦ 환각을 유발하는 선행요인과 환각을 통해 충족되는 욕구를 파악하여 원인적 접근
(3) 사고과정장애: 망상
① 신뢰관계 형성 22
② 망상증상 사정: 망상의 강도, 빈도, 기간 및 내용 등 사정
③ 망상에 대한 심리적 중재: 망상으로 인한 감정은 수용하고 망상의 내용과 관련된 정서적 욕구를 확인하고 이해 14 20
④ 망상이 있는 대상자와 의사소통: 망상의 내용보다 망상으로 인한 감정에 초점을 맞춤
⑤ 망상을 증가시키는 지나친 친절이나 신체 접촉 삼가 17 26
⑥ 다른 사람과 작은 목소리로 속삭이거나 귓속말 금지
⑦ 망상에 대한 초기 대처: 논리적 설명으로 논쟁하지 말고 24 25 전환기법(현실에 초점을 둘 수 있는 활동)
⑧ 통찰력이 생길 때 망상과 현실감을 구별하도록 격려
잠시 주목 | 관계망상, 의심이 많은 환자 간호 지나친 스킨십과 작은 소리로 소곤거리는 것은 망상을 더 유발시킬 수 있으므로 주의해야 합니다. |
(4) 사회적 상호작용장애: 사회적 상호작용의 위축
① 1 : 1 상호작용 계획 15
② 수면, 영양, 개인위생 등에서 정상적인 일상 격려
③ 상호작용에 필요한 의사소통, 대인관계 및 사회기술 교육
④ 혼자 있는 시간을 줄이기 위해 현실에 초점을 둔 활동요법에 참여하도록 격려
⑤ 적응적 행동은 긍정적 보상(칭찬)을 통해 자존감 증진 및 상호작용 강화
(5) 부적응적 대처: 부적절한 정동, 와해된 행동
① 환각, 망상을 나타내는 환자에게 병원은 안전함을 확신시킴
② 망상, 환각으로 인한 감정을 말로 표현하도록 격려 16 21
③ 자신 또는 타인의 생명에 위협적인 행동을 할 때, 행동계약 설정(강박과 격리)
④ 부적절한 행위에 대해 비판단적으로 있는 그대로의 사실만 말하기
(6) 언어적 의사소통장애: 지리멸렬, 연상의 해이, 함구증, 신어조작증 등
① 충분한 시간을 갖고 적극적으로 경청
② 재진술, 명료화와 같은 의사소통기술을 이용하여 의사전달
③ 적절한 의사소통기술 교육
(7) 자기돌봄 능력 감소: 영양결핍, 불면, 부적절한 개인위생관리
→ 피해망상으로 인해 식사거부 시 포장된 음식 제공 18 26
→ 다른 환자에 대한 불신으로 인해 수면 문제가 있을 때는 혼자 있는 방 제공
→ 위생관리 문제는 자발적 수행 격려 15. 필요하다면 간호사가 도움
(8) 비효과적 수면 양상
① 망상, 환각으로 인한 수면문제 확인
→ 수면 문제는 망상과 환각의 증상을 증가시킬 수 있으므로 안전한 환경 조성
→ 필요한 경우 혼자 있을 수 있는 독방을 제공
② 수면 위생법을 통한 수면 관리
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