[2] 간호기록과 보고

1. 간호기록의 개념

1) 간호기록의 정의

환자의 입원 시 사정에서부터 퇴원 시의 평가에 이르기까지 계속되는 간호 과정의 타당성 및 그 결과를 입증할 수 있는 정확하고 완전한 내용을 조직적이고 체계적으로 기록한 문서

2) 간호기록의 중요성 14

① 의사소통: 의료인 간의 환자 정보를 정확하게 교환하는 수단

② 간호계획: 간호계획 시 대상자의 기록으로부터 필요한 자료 수집

③ 법적 증거: 정확한 기록은 실수로 인한 소송을 예방하고, 소송에 적절한 방어책

④ 교육: 기록을 통한 정보는 환자, 질병, 치료에 대한 임상교육자료로 활용

⑤ 질 향상: 기록 검토를 통해 환자에게 제공된 서비스의 질 평가

⑥ 통계 및 연구: 통계학적 자료를 기록에서 수집하여 정책에 반영 또는 연구에 활용

⑦ 감사: 질적인 의료서비스를 감사하기 위해 환자의 결과에 초점을 맞추면서 중요성 부각

2. 간호기록의 원칙

1) 정확성

올바르고 정확한 표기

2) 적합성

환자의 건강문제와 간호에 관계되는 정보만 기록

3) 완전성

환자와 관련된 모든 내용이 포함되어 있어야 함

4) 간결성

완전하면서도 간결해야 함

5) 적시성

기록은 간호 행위가 일어난 직후에 해야 하며, 사전에 기록하지 않음

3. 간호기록의 형식

① 출처 중심 기록(source oriented record): 환자 정보를 시간순으로 서술하는 방법

② 문제 중심 기록(problem-oriented record): 환자의 문제에 초점을 두고 기초자료, 문제목록, 계획 및 경과를 기록

③ 핵심 기록(focus charting): 환자에게 일어난 사실에 대한 중요 내용만 기록

④ 전자 간호기록 (Electric Nursing Record): 정보화시대에 각 보건의료기관에서 언제 어디서나 손쉽게 환자의 정보를 검색하고, 확인, 저장, 보관하기 위해 도입된 기록시스템

4. 간호기록 작성 지침 22

① 간호를 수행한 직후에 기록

② 기록하는 것을 잊을 수 있으므로 메모를 하여 기억에 의존하지 않음

③ 기록은 보건의료기관의 기록 양식과 절차에 따라 작성

④ 기록은 간결하게 설명적으로 하고, 변화된 중요한 사건과 문제를 초점으로 함

⑤ 기록을 마칠 때 직위와 함께 서명

⑥ 수기인 경우 기록 시 빈칸을 남기지 않으며, 빈 공간은 선을 긋는다.

⑦ 기록하는 것을 잊은 경우에는 추가 기록으로 표시하고 가능한 빨리 기록

⑧ 수기인 경우, 잘못된 기록은 붉은 선으로 두 줄 긋고, 오류(error)라고 적고, 수정한 사람의 이름을 기록한 후 그 옆에 다시 기록

⑨ 공인되지 않은 약어나 존칭은 사용하지 않음

⑩ 사실이나 관찰을 근거로 정확히 기록하며 의견, 관찰 내용을 해석해서 기록하지 않음

5. 간호기록과 관련된 일반적 과오

① 관찰 내용이나 수행한 간호 활동의 누락

② 간호사가 개인의 주관적인 견해를 기록

③ 자세하지 않은 일반적인 기록 예 잘 지냄

④ 즉시 기록하지 않음

⑤ 부적당한 약어 사용

⑥ 알아볼 수 없는 글씨

⑦ 틀린 철자

⑧ 잘못 기록한 내용의 부적절한 수정

⑨ 부적절한 서명 등

6. 간호보고관리

1) 간호단위보고

(1) 일일 업무보고(24시간 보고서)

① 각 근무교대 시간 30분 전 기록하여 보고

② 환자의 일일 상태, 입·퇴원환자, 전과, 중환자, 수술 및 특수 검사환자, 근무 시간에 입원하고 있는 중환자 수, 간호진단계획 등 기록

③ 간호단위의 사항을 한눈에 알 수 있는 장점

(2) 사건 보고서

① 환자의 치료 과정 중 발생하는 비정상적이거나 예기치 않았던 사건 보고

② 약물 오남용, 부작용, 의료사고 등 환자와 직접 관계되는 것. 도난, 기구나 물품 파손 등에 관한 사건 보고

2) 업무인수인계

(1) SBAR(situation, background, assessment, recommendation) 21

① 환자안전을 증진시키기 위한 의료진 간 표준의사소통 지침으로 인수인계 방법으로 많이 사용

② 각 단계에 제시되어야 할 항목: S(상황), B(배경), A(사정), R(권고)의 4가지 순서이며, 이후 Follow–up하는 단계로 구조화됨

(2) 인수인계 시 주의점 23

•주어진 시간에 효과적으로 중요한 정보를 빠짐없이 주고받는다.

•핵심을 벗어난 산만한 인수인계를 경계한다.

•인계자는 인계 전에 주요 업무를 처리하여 인수인계가 방해받지 않도록 한다.

•인계자는 인계 전에 환자를 라운딩하여 다음 정보를 완전히 파악한다.

–근무조 시간에 수행되었거나 변화된 환자상태

–주요 검사결과, 검사 시행여부, 예약된 검사

–오더 내용 변경이나 수행 혹은 미수행된 오더

–환자의 전반적인 상태

•간호과정에 의한 주요 간호내용을 인계한다.

•인수자는 인계자의 말을 경청하며, 확인해야 할 사항을 메모하고 질문한다.

•인수인계가 끝나면 같이 해당 환자를 라운딩하면서 확인하는 것이 좋다.

•간호계획이 수립되지 않았거나 미비한 점은 의견교환을 한다.

7. 사건 보고 및 기록

1) 사건 보고 시 유의사항

① 육하원칙에 따라 무엇을 누구에게 보고할 것인지 확실히 정함

② 보고의 줄거리와 요점을 정함

③ 구두보고나 서면보고 중 효과적인 방법 선택

④ 필요에 따라 실물, 도표, 인쇄물 준비

⑤ 보고 장소 선정

⑥ 서면보고는 법적 증거 자료로 활용될 수 있음을 인식

⑦ 보고서는 객관적으로 정확히 작성

⑧ 간호사는 아무리 작은 사고라도 모두 보고해야 할 책임이 있음을 인식

2) 환자안전사고 보고 및 기록 15 24

① 응급상황인 경우 우선적으로 응급처치를 한다.

② 구두보고 후 서면보고를 한다.

③ 모든 사건은 객관적으로 기술한다.

④ 사건보고서에 해당 사건의 발생 이후에 행해진 치료에 대해서도 기록한다.

⑤ 완성된 사건보고서에 덧붙여 기록하지 않도록 한다.

⑥ 개인적인 보관을 위해 복사해서는 안 된다.

⑦ 사건보고서는 환자의 의무기록에 첨부하지 않고 따로 보관한다.

3) 환자안전사고 보고 절차

(1) 담당 간호사

① 대상자의 상태를 확인하고 단위 간호관리자에게 구두보고(휴일이나 비정규 근무시간인 경우는 초밤번 또는 당직 간호관리자에게 보고)

② 환자안전사고의 내용과 발생 경위를 서면이나 안전관리 프로그램을 통해 24시간 이내 보고

(2) 단위 간호관리자

① 해당 차상위자에게 보고, 차상위자는 부서장, 부서 환자안전 담당자에게 보고

② 필요시 병원 환자안전 담당자에게 추가보고 할 수 있음(휴일이나 비정규 근무시간인 경우는 초밤번 또는 당직 간호관리자가 해당 차상위자의 역할 대행)

(3) 적신호 사건인 경우

① 48시간 이내 병원 환자안전 담당자에게 환자안전보고서 제출

② 적신호사건 이외에는 7일 이내 부서 환자안전보고서 검토 완료

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